护理文书书写规范

护理文书书写规范汇报人：2023-11-26目录contents护理文书概述体温单的书写护理记录的书写医嘱单的书写护理文书的管理护理文书概述01护理文书是指护士在临床工作中，根据患者病情和护理措施所形成的文字记录和文件资料，包括护理记录、交接班报告、医嘱单、护理计划等。护理文书是记录患者病情变化、实施护理措施和效果评价的重要依据，也是医疗纠纷处理中的重要证据材料。定义与作用作用定义包括入院护理记录、日常护理记录、手术护理记录、出院护理记录等，记录患者病情变化、护理措施及效果评价等信息。护理记录包括整体交接班报告和床旁交接班报告，主要内容为患者病情、护理措施及效果评价、需要关注的问题等。交接班报告包括长期医嘱单和临时医嘱单，记录医生开具的医嘱及执行情况。医嘱单根据患者病情和护理需要所制定的护理计划，包括护理目标、措施、时间等。护理计划护理文书的种类必须真实客观地记录患者的病情变化、护理措施和效果评价，不能主观臆断或隐瞒不报。真实客观必须及时准确地记录患者的病情变化和护理措施，以便为患者提供及时有效的护理。及时准确必须简明扼要地记录患者的病情变化和护理措施，避免使用模糊不清的词语和冗长的句子。简明扼要必须按照规范标准书写护理文书，确保文书的格式、内容、用词等符合医疗和护理专业标准。规范标准护理文书书写的基本原则体温单的书写02生命体征记录体温、脉搏、呼吸、血压等。护理措施记录包括执行医嘱、给药情况、进行各种治疗和护理的记录。其他记录包括入院宣教、心理护理、出院指导等记录。患者基本信息姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期等。饮食记录每日摄入的食物种类和量，以及是否有特殊饮食要求。病情观察及记录对患者的病情变化、观察及处理措施的记录。010203040506体温单的内容使用蓝黑或黑色笔填写，字迹清晰、工整，易于辨认。按照规定的格式和内容绘制体温单，不得随意增减项目和内容。绘制体温单的注意事项按照时间顺序逐项填写，不得涂改。如需修改，应用单横线划掉原来的记录，再在相邻的空白处书写新的内容。注意体温单上的数据准确性和可靠性，如有异常情况应及时核实和处理。记录及时、准确、完整，字迹清晰可辨认。各项目填写完整，无遗漏。数据可靠，无虚假记录。有异常情况及时记录和处理，并跟踪观察。01020304体温单书写的质量标准护理记录的书写03病情记录详细记录患者的病情变化，如体温、呼吸、心率等。患者基本信息包括床号、姓名、性别、年龄、诊断等。护理措施记录实施的护理操作，如生命体征监测、给药、输液等。饮食记录记录患者的饮食情况，包括进食量、饮食习惯等。睡眠记录记录患者的睡眠情况，包括入睡时间、睡眠持续时间等。护理记录的内容文字清晰、简明扼要，记录应客观、真实、准确。使用医学术语，避免使用不恰当的词汇或语言。及时记录，尤其对危重患者的抢救经过及各种用药要详细记录。按照规定格式书写，包括日期、时间、签名等。护理记录的书写要求记录完整记录准确记录及时格式规范护理记录书写的质量标准01020304应包含所有需要记录的内容，无遗漏或重复。记录应客观、真实、准确，与实际操作相符。应在每次护理操作后及时记录，避免遗漏或延误。应按照规定格式书写，易于阅读和理解。医嘱单的书写04姓名、性别、年龄、床号、住院号等基本信息。患者信息医嘱内容医嘱类别包括诊断、医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。如长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱等。030201医嘱单的内容01文字清晰、简明扼要，不得涂改。02长期医嘱应列明开始时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。03临时医嘱应列明医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。04备用医嘱应列明开始时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。医嘱单的书写要求201401030204医嘱单书写的质量标准书写规范，无错别字、语法错误。临时医嘱单书写规范，包括医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。长期医嘱单书写规范，包括开始时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。备用医嘱单书写规范，包括开始时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。护理文书的管理05保存纸质护理文书，需注意防火、防盗、防潮、防鼠等，确保文书安全。纸质护理文书对于电子护理文书，应定期备份，防止数据丢失。同时，需设置密码或权限，确保文书的保密性。电子护理文书护理文书的保存在查阅护理文书时，需遵守医院的规定，不得随意修改、删除或泄露文书中内容。同时，应做好查阅记录和签字确认。查阅如需复制护理文书，需经过主管部门的批准，并确保复制的文书内容与原件一致。复制后，应加盖印章并登记存档。复制护理文书的查阅与复制法律责任护理文书作为医疗记录的重要组成部分，如出现错误、丢失或泄露等情况，可能引发法律责任。因此，医护人员应