康复医学科各项医疗质量管理制度

康复医学科医疗质量与安全管理制度、方案及管理流程医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平、不断发展。一．科室医疗质量管理控制。（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。（2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。2、环节质量实时检查控制管理办法。环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下；（一）控制方式1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。（二）检查手段1．病历检查:每月组织住院医师、质控医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质控办。2．逻辑功能检查：通过逻辑功能检查评价病案质量等。如康复病人治疗前应有康复评定等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。二、实施全程医疗质量管理与持续改进1、严格执行各项技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量，切实加强医疗技术规范管理。（1）完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我科应用。（2）严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。（3）新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。总之，医疗质量与安全管理是科室管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到科室的生存与发展。为使科室质量与安全管理到位，并不断持续改进，依据国家有关卫生法规及四川省卫生厅有关规定，制定本科室制度。一、管理制度第一条实行科主任负责制，在院长领导下，由科护士长配合，负责病房、门诊及床旁治疗区的全面工作，完成就诊病人的诊疗、科研、教学任务。第二条实行三级医师负责制，科主任、主任医师每周查房一到二次。住院医师每日查房二次，主治医师每日查房一次。值班医师实行24小时负责制。第三条及时关注国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务。第四条坚持病历书写规范、危重病人及死亡病案的讨论制度、会诊制度等，提高医疗质量。第五条护士长负责病房的管理，达到整洁、卫生规范化，为病人创造一个舒适安静的治疗环境。第六条严格执行消毒、隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染病人，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。第七条严格遵守纪律，相互理解，加强团结，遵守医德规范和医院各项规章制度。二、工作制度第一条建立健全各项规章制度，严格遵守卫生部《综合医院康复医学科建设与管理指南》与《综合医院康复医学科基本标准（试行）》等。第二条定期对科室人员进行专业知识的培训。第三条对科室工作人员定期考核，考核合格方可上岗。第四条坚持交接班制度、周会制度，贯彻医院工作方针。科室工作，每月有总结、有计划。加强精神文明建设。加强科室各室间的协作。第五条认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。第六条严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》执行。医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。第七条严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。第八条认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，指定专人负责传染病报告工作。第九条医院要为工作人员提供必要的工作条件，配合必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。三、核心制度一、首诊负责制第一条病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写各类医疗文书。第二条提高急诊分诊质量，要做到迅速、果断、正确，有利于争取抢救时机。有紧急手术抢救指征的病人，应立即直送手术室。对诊断一时不明的重危患者，应先收急诊观察室进行必要的检查和初步抢救，不得因等待某种检查而停留诊断室内，以至延误抢救时机。第三条凡需入院的病人，按主要疾病以第一诊断为准收入院，如因门诊诊断不清而延误收他科者，该科应先作必要的处理，作好记录，并请有关科室会诊，应邀科室接到会诊通知后，应立即前往协助诊疗。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。第四条被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。第五条首诊医师为住院医师的，请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。第六条两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科协调解决，医务科根据病情确定收治科室，当事科室不得推诿。第七条复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。第八条首诊医师对需要紧急抢救的病员，须先抢救，杜绝院间、科室间和医生之间相互推诿病人。开辟急救病人绿色通道，各科室先抢救后补办手续。药房、放射科、检验科、收费处、人院处等相关科室不得因强调挂号、收费等手续借故推诿拖延。第九条首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医务科和院总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。第十条首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。第十一条对行政时间下班前半小时就诊的病员开出的各种检查，不能返回时，应根据病情开一些必要的药物，并解释清楚改时再诊，如病情较重时，应向急诊医生交班。第十二条凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和相关科室的责任。二、三级医师查房制度第一条科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周一至二次，主治医师查房每天一次，查房一般在上午进行，住院医师查房每天至少两次（特殊情况除外），值班医师接班后必须巡视病房，夜间应进行夜查房。第二条对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师（副主任医师）检查病员。第三条查房前医护人员应做好准备工作，如病历、X光片等各项有关检查报告及需要的检查器材等。查房时要自上而下严格要求，认真负责。经治医师要报告简要病历、当前病情及需要解决的问题，主治或主任医师（副主任医师）可根据病情做必要的检查和病情分析，并作出肯定性指示。第四条查房的内容：（一）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（二）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（三）住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。第五条

三级医师查房必须做好记录，每份病历均应有住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师）三级查房的内容。查房记录应有需补充的病史、体征、诊断与鉴别诊断、诊疗意见等，有具体的处理措施。经管医师不得编造上级医师查房记录。查房记录应由查房者审签。

医师交接班制度第一条康复科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。第二条值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，危重病员必须做好床旁交接。第三条各科室医师在下班前应将新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交班工作。值班医师对上述病员进行重点观察，做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班本。第四条值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理及相应记录；对急诊入院病员及时检查、书写病历，给予必要的医疗处置。严禁不查看病人就开医嘱或只看病人不进行相应的体格检查等做法。第五条值班医师必须坚持早、中、晚三次查房，遇有疑难问题时，应及时请示上级医师，必要时与经治医师沟通或请经治医师到场共同处理。值班医师每晚9：30以前（特殊情况除外），应与值班护士共同完成病房巡视。第六条值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若有医疗事务需暂时离开，必须向值班护士说明去向。护理人员邀请时应立即前往视诊。第七条值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。第八条每日晨，值班医师将病员情况重点向全科交班，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。二线医师值班制度第一条二线值班医师应由科主任或具有高年资主治医师及其以上专业技术职务任职资格职称的医师担任。第二条二线值班医师必须带头执行并检查科内各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故的发生。第三条必须执行上下午及晚间三查房和巡视工作，掌握病员的病情变化。参加和指导疑难危重病例的会诊、抢救处理和特殊治疗操作。对重大问题应及时报告科主任。第四条值班期间随叫随到，并在一线医师因医疗事务造成空岗时及时填补到位。疑难、危重病例讨论制度第一条凡遇危重病人、超过一周未确诊或疗效不佳的患者，需在一周内组织科内讨论。入院诊断为“××病待查”但大于两周仍未确诊、诊断明确但疗效不佳或涉及多科疾病的疑难危重病人，需及时上报医务科组织院内或院外会诊讨论。对情况危急的患者应及时组织科内讨论或全院会诊。第二条科内讨论由经治医生上报科主任，科主任安排进行。院级讨论由科主任上报医务科，医务科组织进行。讨论前，各级各位医师应作好充分准备。第三条讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论，尽早明确诊断，提出合理的检查、治疗方案。第四条讨论意见，按照医院《病案管理制度》要求书写在病历上，记录内容包括参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、讨论的综合性一致性意见，记录者的签名等；疑难、危重病例讨论记录本上逐一记录各位医师的意见和议决的综合意见。死亡病例讨论制度第一条凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。第二条死亡病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，由全科医护人员参加，必要时请医疗职能部门和有关专家参加。术后24时死亡病例必须请麻醉科参加。第三条讨论内容：患者诊治经过、抢救措施、死因分析、经验教训。第四条讨论意见，按照医院《病案管理制度》要求书写在病历上，记录内容包括参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、讨论的综合性一致性意见，记录者的签名等；死亡病例讨论记录本上逐一记录各位医师的意见和议决的综合意见，死亡讨论记录原则上在病人死亡一周内完成。会诊制度第一条凡遇疑难病例，应及时申请会诊。第二条科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，会诊医师应具备主治医师职称(急诊除外)。应邀医师一般应在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。第三条急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。第四条科内会诊：由经治医师向主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。第五条院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间和参加人员。一般由申请科室科主任主持,医务科派人参加。特殊情况应向分管院长汇报。第六条邀请院外会诊：（一）本院一时不能诊治的疑难病例或者患者要求等原因需要邀请上级医院会诊的，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者或代理人同意后，由科主任提出，经医务科同意，与有关单位联系确定会诊时间并发出书面会诊邀请函。内容：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医务科章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。（二）有下列情形之一的，不得提出会诊邀请：1、会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；2、本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；3、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。第七条科内、院内及邀请院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中会诊医师要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。第八条会诊意见科室经治医生要结合病人情况采纳，不能采纳的要说明理由。第九条会诊时，经治医师必须陪同会诊医师查看病人并简要介绍诊疗情况。（二）病历管理制度1、成立一级质控小组，由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查。2、配合二、三、四级质控部门对病历的审查评价工作。3、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号)及四川省省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。（1）病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。（2）平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（3）新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。（4）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。（5）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。5、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。6、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。7、依据《河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。（三）医嘱执行制度及流程1、医嘱执行制度：（1）医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。（2）执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。（3）医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。（4）病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。（5）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。（6）一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。（7）凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。（8）病人转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。（10）护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。（11）无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。（12）根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。附：医嘱种类长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。1、医嘱执行流程：（1）医师下达医嘱（2）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。（3）查对医嘱无质疑后确认医嘱。（4）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。（5）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。（6）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。（四）查对制度1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。6、康复治疗室（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。急危重病人抢救及报告制度第一条凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，科主任根据情况及时报告医务科或分管院领导。第二条上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。第三条对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科，医务科为协调抢救事宜第一责任人，相关科室无条件服从调配，特殊情况医务科上报相关分管院领导，协调抢救事宜，第四条当事科室应指派专人按医务科确定的时间、内容要求向医务科提供抢救情况汇报，并书写抢救记录以备检查。凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。第五条抢救程序：（一）人员安排：1、科室要建立完整的组织分工和制度，制定相应的预案并不定期组织演练。2、一般抢救由主治医师及以上职称人员负责组织抢救。重大抢救工作应由科主任、护士长组织和指挥。抢救时建立4～5人的抢救小组，各司其职，分别负责抢救实施、内外协调、医患沟通、文书记录等工作。3、对重大抢救须根据病情订出抢救方案，并立即报告医务科和分管院领导。凡涉及法律纠纷，要同时报告沟通办和分管领导。（二）保证抢救药品及器材装备的供应1、科室备齐各种常用抢救器材和药品。抢救器材及药品要定人保管，定位放置，定量贮存，用后及时补充。2、各级医务人员必须熟练掌握各种器材、仪器性能及使用方法。（三）严格执行规章制度、诊疗规范，抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。第六条上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。第七条如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。（十一）新技术准入制度1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。2、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政(务)科。3、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。5、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务)科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。医嘱制度第一条下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。第二条医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。第三条医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。第四条护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。第五条手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。第六条凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。第七条无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。病历书写制度第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章

门(急)诊病历书写内容及要求第十一条

门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条

门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章

住院病历书写内容及要求第十六条

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数

、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条

麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条

输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条

病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条

体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章

打印病历内容及要求第三十一条

打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条

医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章

其他第三十四条

住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。第三十五条

特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。病案管理制度第一条严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医药卫生档案管理暂行办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》等法律法规、部门规章，依法管理病案。第二条成立医院病案管理委员会，由分管副院长担任主任委员，医务科、质控办及各有关临床、医技科、护理部、门诊部、病案室等相关人员组成。病案管理委员会下设办公室在医务科，由医务科负责人负责日常工作。第三条病案管理实行在医院病案管理委员会领导下的院、科、个人三级负责制。第四条各级医务人员依法书写病历资料。病案质量的日常监督、修改和管理由科主任全面负责；病案管理环节中的每一位工作人员均为病案管理的责任人。第五条医院病案管理委员会每月评价15%的出院病历，随机评价在科病历，并当月反馈、整改，每年进行问题病历评讲2次，并评比优秀病历1次，持续改进病历质量的监控、评价、反馈、整改制度。第六条病案室负责病案的归档、借阅、复印和保管等全部病案资料的统一管理，并在病案管理委员会的领导下，负责病案挡案管理规章制度的落实和持续改进，为医、教、研提供相关服务。病历检查制度第一条各级医生为病历书写的责任人，每份病历交病案室前应由上级医师根据《四川省住院病历评分标准》进行评分。病历的日常监督、修改管理由科主任全面负责，病案管理委员会、医务科定期和不定期进行抽查。第二条病历检查按照《四川省住院病历质量评分标准》评价，总分在90分以上为甲级病历，75-90分为乙级病历，75分以下为丙级病历。违反该评分标准中单项否决丙级病历条款的，视为丙级病历，违反该评分标准中单项否决乙级病历条款的，视为乙级病历。第三条在科病历按《四川省住院病历质量评分标准》检查累计有3项扣分或未按规定时限完成各种记录或符合单项否决条款之一者，为不合格病历。第四条医院病案管理委员会每月评价15%的出院病历，随机评价在科病历，并当月反馈、整改，每年进行问题病历评讲2次，并评比优秀病历1次，持续改进病历质量的监控、评价、反馈、整改制度。入院、出院、转科工作制度第一条入院制度（一）科室有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。（二）医师在实践中依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。（三）急、重、危病人优先收治，无床时应加床收治，不得拒收或推诿。重危病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并立即通知医师及护士长；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。（四）病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，详细介绍住院规则和病区环境，并于15min内通告医师进行检诊处理。第二条出院制度（一）患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并交待注意事项。（二）出院医嘱下达后，提前一天通知住院处办理出院手续，并于出院前一天填写出院证和出院通知单，病人于次日到医院结算处结帐。并将结帐单据交办公护士，值班护士清点床单位的物品后，方可出院。（三）出院前，办公护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真检查收费项目，避免漏收或多收，并将病历送病案室保管。（四）医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。（五）每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。（六）病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，要耐心做工作，必要时通知所在单位或有关部门接回或送回。（七）病人用过的物品要及时换洗消毒。（八）逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。第三条转科制度（一）病人转科须转入科会诊同意。转出科医师下达转科医嘱，办公护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。（二）转出科室派人陪护病人到转入科室，向值班人员交清病历等资料并交待病情。转院制度第一条转院条件及报批程序医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或其分管院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后可转院。第二条医院之间转院（一）把握转院时机病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险期过后，再行转院。病情较重的病人转院时应派医护人员护送。（二）加强医患沟通各科室要加强医患沟通工作，病人转院应征得本人或其监护人同意，将转院的必要性、可能发生的风险、转往医院的名称、地址、联系方式等如实告知患者或其监护人，并提供病情摘要。以上医患沟通情况要如实记入病历。（三）密切联系协作各级各类医疗机构要密切协作。转院前医院要提前与转入医院联系，并积极协助转入医院做好诊疗等相关工作入医。严禁以转院名义推诿、遗弃病人。（四）做好交接工作医务人员要做好转院病人交接工作。医院医务人员应主动向接诊医务人员介绍病人基本情况、转出医院名称、本人姓名及联系方式等情况，提交病情摘要；接诊医务人员要及时接诊、处置病人。接诊医院的接诊医务人员未签署接收转院病人意见前，转出医院护送病人的转诊医务人员不得视为转院病人已移送接诊医院。病人交接情况应如实记入各自病历。第三条病人自动转院病人自动转院的，医院应提供病情摘要，并如实记入病历。（十五）特殊情况下医务人员之间的有效沟通

在紧急抢救患者的情况下，由于时间紧迫，很多操作不能按常规进行，“三查七对”也很难做到，医务人员之间不能有效沟通，因此容易造成医疗事故和诊疗差错，给患者安全带来隐患，所以必须建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通。

1、主要措施（1）紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。（2）对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。2、关键流程（1）特殊情况下，医务人员之间的有效沟通非常重要，尤其是在紧急抢救危急重症患者的情况下，医生在下达口头医嘱时可能因为紧张等原因出现口误，执行医嘱的医护人员也可能因为某些原因而听错或记错医生下达的医嘱。措施要求对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，一方面可以让医生鉴别护士接受的信息是否正确，有无混淆，另一方面可使医生对下达的医嘱再次进行确认，避免医疗差错。（2）对于“危急值”或其他重要的检验结果的记录要求，是为了确保“危急值”报告的准确性，避免口头报告所产生的误差。在临床中，“危急值”的数值不仅直接指导着临床用药，而且关系到患者的生命安危。如患者血钾浓度过低或过高时都必须及时抢救，否则将发生猝死，类似检验结果的记录必须准确、可靠。临床上，往往由于某些原因，检验结果不能及时被记录，医生多采取事后“补记”的方式，但由于记录不及时，容易发生遗漏。因此，按照措施之相关规定正确记录重要检验结果，对于保障患者安全尤为重要。（十六）危急值报告制度1、“危急值”报告程序（1）医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。（2）临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。（3）主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。（4）主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。2、“危急值”报告制度的落实情况，将纳入医院绩效考核。医技科室如未按要求向临床科室报告危急值结果，则XXXX；临床科室未及时处理一次则XXX，病历无记录一次则XXXX；《危急值报告登记本》登记不及时、漏登或缺项过多，则XXX。3、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务处联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。4、要求（1）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。（2）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容。医务科及相关职能科室对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。医疗安全管理制度第一条 加强《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的学习，依法行医，杜绝违法违规行为，提高医疗安全意识。第二条 加强对员工的法律、法规培训，全员培训每年不少于1次，对临床医生的培训不少于2次，并作为新进人员岗前教育的重要内容进行考核，考核合格后方可上岗。第三条接诊任何患者均必须完善各种手续，严禁任何人以任何理由私自收治任何病人，严禁私自请会诊或外出会诊，严禁私购药品和器材给病人使用，严禁当着病人或病人家属的面对外院的诊疗经过进行不负责任的评价。第四条切实改善服务态度，充分体现对患者的人文关怀。要强化对医护人员的“四心”（细心、爱心、耐心、责任心）教育，做好面对患者的“四个一”（个眼神，一个表情、一个笑容、一句问候），做到“两多”（多听病人说几句，多对病人说几句）。第五条充分尊重患者的知情权、选择权和同意权，自觉履行医护人员的告知义务。告知形式一律为书面告知，由患者或其授权委托人签字。告知内容必须科学、严密，所有的书面告知须收入病历，归档备查。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，按《病历书写基本规范》第10条的规定处理。第六条强化证据意识，做好病历资料的保存工作。医护人员书写的门诊、急诊、住院病历以及各种检查报告单（包括胶片、图片、病理片）等重要原始资料应由医院或科室保存，如需交给病人，应在病历中记录并让患者签字或者让患者留下收据收入病历。第七条制定切实可行的医疗纠纷（事故）防范措施和处理预案。将防范措施的落实情况作为医院及各科室医护质量控制的重要内容进行定期检查，充分做到防患于未然。第八条实行重大医疗事件报告制度，及时报告医疗安全状况。第九条法定节假日前启动《节假日期间医疗安全工作预案》，各科室、部门必须按预案提前作好工作安排，对药品储备、人员排班、上级医师查房等方面逐一严格自查，对有潜在医疗纠纷的病人和家属提前作好沟通、解释工作，并及时上报沟通办。医务科、质控办、护理部等职能部门应常规检查全院临床、医技科室，对存在的问题及时提出整改意见，督促改进并作好记录。各科室重要仪器、设备一旦出现故障、应上报医院并立即联系设备科及时维修。尊重患者服务规范第一条以病人为中心，全力提高医疗服务质量，全心全意为患者服务。第二条自觉遵守医疗法律、法规，并尊重患者的各种合法权益，热情接待、关爱患者。第三条规范服务流程，服务中应态度和蔼，语言亲切，文明用语，主动关心和体贴患者。第四条执业过程中，主动与病人和家属联系沟通，有问必答。第五条保护患者的隐私权，规范提供私密性诊疗服务。第六条坚持依法行医，廉洁行医，不以医谋私，不收受、索取病人钱物，不接受吃请或馈赠，拒收红包。第七条努力营造构建和谐的医患关系。维护病人诊疗服务知情权、选择权、隐私权管理制度第一条医务人员应当自觉尊重患者对病情、诊断、治疗的知情权、选择权和隐私权。第二条如实告知：疾病的诊断、性质程度，治疗风险和可能发生的并发症，治疗效果、治疗方法和药物使用易出现的副作用。第三条如实告知病情可能对患者有不利影响，将不利影响告知患者家属或其委托人。第四条在实施手术、特殊检查、特殊治疗、输血、实验性临床医疗以及病情变化时，应向患者或其授权委托人告知并履行知情同意签字确认。第五条紧急情况下的诊疗，如患者与委托人意见不一致的，应以患者意见为准。第六条无法获取患者意见又无家属或委托人或关系人在场，对患者需采取紧急处置时，应由经治医生提出医疗处理方案，由科主任同意后报医务科备案，医务科请示分管院长批准后实施。第七条尊重患者诊疗服务选择权，对患者诊断和治疗采用非必须使用或价格较高的药物或设备（器材），患者医疗保险不能报销或需提高患者自付比例的，应当告知患者并取得患者同意并签字。第八条患者在医院门诊或住院诊疗出院后医务人员必须告知相关注意事项。可能导致患者不利后果的疾病发展和与康复有较大影响的相关事项，应在病历上记录，必要时要求病人或者家属或委托人、关系人签字。第九条在院方提供详尽的介绍后，患者要做出治疗选择。第十条在不干扰医院医疗秩序和正常临床工作的情况下，病人及其家属有权利按规定程序，了解病情。第十一条病人出院时有权复印和复制客观病历，查询了解医疗费用账单，并有权要求院方逐项作出具体解释。第十二条严格执行卫生部制定的《医务人员医德规范及实施办法》中的规定，为患者保密不泄露患者隐私与秘密。第十三条医务人员在执业过程中，应注意提供私密性服务。医疗信息工作制度第一条医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。第二条门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。第三条各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。第四条医技科(室)应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。第五条医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，经院长审核签发，按时上报。第六条各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。第七条各种报表报出的时间：（一）日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)。（二）月报：于下月5日前报出。（三）季报：于下季度第一个月10日前报出。（四）年报：于下年度1月20日前报出。（五）半年报：于7月15日前（六）全年统计汇总于下年度第一季度内报出。（七）住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。医疗服务信息发布制度第一条医疗服务信息来源于各种职能科室、相互信息交流和每月汇总资料统计。由信息科提供临床相关指标完成情况，财务科提供门诊病员平均诊疗费用和药品费用，出院者平均费用和药品费用，各临床科室疾病前五位单病种住院费用，按市物价局核定的相关医疗服务项目额定价目，病人满意调查情况等。第二条由医务科将信息汇总后，主管院领导审核向卫生局书面汇报，向全市公示。院内公布收费价目。（一）向社会发布内容包括：1、门诊病员人平均诊疗费用，含药品费用。2、剖宫产人平均住院费用。3、出院者平均住院费、含药品费用4、单纯性阑尾切除术人平均住院费用。5、正常生产人平均住院费用。6、出院者平均住院日。7、治愈好转率。8、入院诊断与出院诊断符合率。9、危重病人抢救成功率。10、病人满意率。（二）医院公示内容包括：门诊触摸屏查询；张榜公布。1、宜宾市物价局核准的各类疾病诊治收费价目2、各种医疗辅助检查收费价目第三条院内发布医疗信息，一般依据宜宾市物价局审定标准实行之日起发布，零星的补充标准，批准之日起补充发布。第四条社会发布医疗信息，一般为每季度公布一次。医院依法维护病人权利的制度第一条病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治（一）享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；（二）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；（三）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；（四）有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。（五）有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。（六）有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。第二条病人有拒绝治疗的权利（一）病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。（二）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。第三条病人有要求保密的权利（一）病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；（二）病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；第四条在进行涉及床边会诊、讨论时，病人有权利要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。第五条病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。第六条病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。第七条各科室要根据专业特点确定高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。科室要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。第八条医院和科室为维护与尊重病人权益，要制定出服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。患者知情同意告知制度第一条患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处