医院培训课件：《肺血栓栓塞症的诊断与处理》

肺血栓栓塞症的诊断与处理肺血栓栓塞症的防治要从源头抓起静脉血栓栓塞症=肺栓塞+深静脉血栓形成急性肺血栓栓塞的危险分层（ESC2014）性Authors/TaskForceMembersetal.EurHeartJ2014;eurheartj.ehu283©TheEuropeanSocietyofCardiology2014.Allrightsreserved.Forpermissionspleaseemail:journals.permissions@高危肺血栓栓塞症的诊断策略（ESC2014）©TheEuropeanSocietyofCardiology2014.Allrightsreserved.Forpermissionspleaseemail:journals.permissions@非高危肺栓塞的诊断策略（ESC2014）基于危险分层的肺血栓栓塞症处理策略（ESC2014）Authors/TaskForceMembersetal.EurHeartJ2014;eurheartj.ehu283©TheEuropeanSocietyofCardiology2014.Allrightsreserved.Forpermissionspleaseemail:journals.permissions@男性，63岁，突发晕厥，久坐打麻将神志淡漠，RR32次/分，HR：124次/分BP80/40mmHg，spO284%。D-二聚体1500ug/LPCO232mmHg，PO294mmHg（面罩吸氧危重患者——诊断线索与治疗选择晕厥、低血压、休克——处理策略溶栓后心电图溶栓后CTPA治疗中的一些特殊情况——重症肺栓塞低血压、休克、低氧血症（2015-5-21）讲者提供临床资料脑出血（2015-4-27）肺栓塞临床实践诊断问题：早期甄别、影像学检查的规范性和可及性治疗方案：抗凝药物、新型抗凝药物、治疗个体化问题特殊人群：近期脑卒中、围手术期、妊娠期、恶性肿瘤肺栓塞临床实践中的诊断问题临床早期甄别问题：重视基本的检测手段确诊影像学检查：关注规范性和可及性问题临床可能性评估：如何推广应用肺栓塞严重程度界定急、慢性肺栓塞的鉴别诊断临床甄别问题：重视基础的检查手段临床甄别问题：CTPA具有确诊价值临床甄别问题：重视DVT的探寻男，22岁，以“肾病综合征”入院右侧胸痛，并发热,抗感染治疗无效心脏超声提示：肺动脉压力增高（43mmHg）肺栓塞的临床甄别问题肺血栓栓塞症临床表现缺乏特异性胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”并不常见重视常规的初筛检查手段、重视危险因素的探寻全面评估D-二聚体的临床价值敏感性高，特异性差、ELISA方法较为可靠注意影像学确诊手段的规范性和可及性问题不同检查手段的互补性问题肺栓塞临床实践中的治疗问题急性肺血栓栓塞症治疗的方案与剂量选择？中危的概念界定、治疗选择与低剂量溶栓方案心脏骤停患者溶栓药物的剂量选择、溶栓失败后的处理新型口服抗凝药物的应用与评价等。抗凝药物选择与治疗的个体化问题中高危肺栓塞VTE复发风险显著增加AcceptedbyInternationalJournalofCardiology2015肺血栓栓塞症的传统抗凝治疗策略美国胸科医生学院（ACCP）三阶段治疗策略：初期、长期和延长治疗初期（0–7天）长期

（7天–3个月）延长

（3个月–不定）

VKA‘桥接’

第1天LMWH*s.c.≥3个月*或者UFH或磺达肝癸钠2种抗凝药阿哌沙班10mgbid×1周,随后5mgbid达比加群150mgbid经典VTE治疗RE-COVER:达比加群＋LMWH预治疗EINSTEINDVT/PE:

利伐沙班利伐沙班15mgbid×3周,随后20mgod

华法林(VKA)AMPLIFY:

阿哌沙班转换单药方案桥接第1天第1天第1天

第6–11天LMWH*或普通肝素或磺达肝素*s.c.≥3月≥3月≥3月LMWH*s.c.桥接转换单药新型抗凝药物带来的变化与挑战

抗凝药物选择时需要关注的问题传统抗凝药物与剂量选择的个体化问题注意把握抗凝与出血的平衡问题药物吸收与代谢、相互作用患者的顺应性和耐受性新型抗凝药物的应用问题方便、口服、安全、有效抗凝活性的监测及剂量把握问题特殊人群尚缺乏循证医学证据男性，15岁，家族性肺栓塞肺栓塞的临床问题

特殊人群合并肺栓塞的处理策略围手术期近期脑卒中妊娠期恶性肿瘤肺动脉CTA31围手术期

围手术期发生肺栓塞术后1周内，高危PE，推荐应用机械方法处理术后1-2周内，溶栓的风险：取决于手术性质肺栓塞治疗过程中需要手术低分子肝素的桥接治疗方案近期脑卒中合并肺栓塞

应评估患者的风险获益比脑梗塞和PE患者可以进行抗凝治疗伴有原发性出血性卒中或近期显著出血可考虑下腔静脉（IVC）滤器植入和推迟抗凝。妊娠期合并肺栓塞

诊断首选D-二聚体、超声、核素治疗首选低分子肝素高危PE可考虑全身性溶栓出血风险较高：推荐手术或介入疗法偶然发现的无症状肺栓塞偶然发现的无症状DVT恶性肿瘤合并肺栓塞

临床表现不典型，“偶然”发现CTPA、肺通气/灌注扫描确诊积极溶栓和/或抗凝治疗可降低死亡率3-6个月的初始低分子肝素抗凝策略LMWH显著延长肿瘤合并VTE患者的生存期Figure3.Survivalcurvesofpatientswithmalignancyandwithoutmalignancy.Figure4.SurvivalcurvesofLMWHgroupandVKAgroupinpatientswithmalignancy.P=0.309P<0.001恶性肿瘤合并肺栓塞临床实践中的挑战初始治疗后的长期治疗血小板减少化疗、放疗、手术问题肾功能不全深静脉置管相关的血栓问题偶然发现的无症状肺栓塞猝死患者的处理问题筛选检查——UCG复苏后检查——ECG复苏后复查CTscan和Echo低氧血症、主干血栓（2015-5-27）讲者提供临床资料出血吸收（2015-5-21）高龄吸烟肥胖VTE病史或家族史近期手术、创伤ICU危重患者急性心肌梗死心肺功能衰竭缺血性脑卒中严重肺部疾病恶性肿瘤口服避孕药妊娠及产后6周肿瘤化疗炎症性肠病肾病综合征激素替代治疗急性感染性疾病长途旅行安装永久性起搏器心内除颤导线长期中心静脉置管……困惑来源：血栓与出血平衡急性高危（大面积）当机立断、准备溶栓、权衡风险急性中危（次大面积）抗凝在先、动态观察、密切监测急性低危（非大面积）规