科室医院感染管理小组(外科)

科室医院感染管理小组手册〔第二版〕科室：年度：科室医院感染管理小组手册填写说明科室感染管理年度方案：每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。环境卫生学监测结果汇总分析：每月一次，将每月监测结果进行登记，并对超标原因进行分析；监测结果汇总分析可作为小组会议的内容进行讨论。医院感染信息汇总表：每月一次，对本科室医院感染率、医院感染病例细菌送检率、Ⅰ类切口手术感染细菌送检率、Ⅰ类切口手术感染率等工程进行统计汇总。职业暴露登记：对本科室发生职业暴露的人员相关情况进行登记，并催促其到感染管理科进行下一步处理。感染管理培训：每季度至少开展1次，要求科室全员参加，有相应的讲义、人员签到、试卷、培训小结。感染管理小组会议：每月至少一次，对本月医院感染的问题进行探讨，提出解决方法；也可进行科室全员知识培训等。〔如所给页码不够，请续写在反面〕手卫生自查记录：每月至少一次，根据手卫生标准进行科室自查；每月选取不少于5名医务人员，对其手卫生知识、依从性、洗手正确率进行监测；手卫生知识可参照附件二内容进行提问。科室自查反应：每月一次，根据附件一《医院感染管理质量考核自查标准》进行科室自评，将出现的问题及整改措施进行记录；检查反应情况可作为小组会议的内容进行讨论。科室感染管理年度工作总结：每年年底，对本年度的医院感染工作进行总结，查找缺乏及问题，提出下年改良措施。

医院感染管理小组成员组长：科主任副组长：科护士长监控医师：监控护士：医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、催促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、积极参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例，要及时催促主管医生填报《医院感染报告卡》，在24小时内上报医院感染管理科，同时催促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责催促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、催促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物平安管理等各项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反应。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、参加预防控制医院感染知识培训。五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。传染病的管理要求一、全体人员知晓传染病防治的法律、法规、规章、处置等知识。二、发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告感染管理科。法定传染病报告率100%。三、在医院感染知识培训中，参加传染病相关知识的学习。科室感染管理年度工作方案消毒灭菌效果及环境卫生学监测工程、频率、正常值表1消毒灭菌效果监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准压力蒸汽灭菌化学监测生物监测B-D试验每包每周每天

不得检出任何微生物

使用中紫外线灯管辐射强度生物监测半年必要时>70μw/cm2

〔新灯管≥90μw/cm2〕消毒后内窥镜生物监测每季度细菌数≤20cfu/件不得检出致病微生物灭菌后内窥镜生物监测每月不得检出任何微生物透析液生物监测细菌每月内毒素每季度细菌数≤200cfu/ml内毒素﹤2EU/ml反渗水生物监测细菌每月内毒素每季度细菌数≤200cfu/ml内毒素﹤1EU/ml呼吸机管路生物监测每季度细菌数≤20cfu/100cm2表2消毒灭菌剂监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准使用中消毒剂其它消毒剂生物监测化学监测每季度每日细菌含量≤100cfu/ml〔含氯制剂〕皮肤黏膜消毒剂生物监测每季度细菌含量≤10cfu/ml使用中灭菌剂生物监测化学监测每月每周每日不得检出任何微生物〔戊二醛〕〔过氧乙酸〕表3医护人员手卫生监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准医务人员手生物监测每季度外科手细菌数≤5cfu/cm2卫生手细菌数≤10cfu/cm2表4输血科冰箱监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准冰箱空气生物监测每月细菌数＜8cfu/10min或＜200cfu/m3无霉菌生长表5医院重点科室环境监测标准监测科室监测方法监测时间卫生学标准空气物表非洁净手术部〔室〕、产房、新生儿室、重症监护病房生物监测每月细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿)细菌菌落数≤5cfu/cm2儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、供给室、血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病门诊生物监测每季度细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)细菌菌落数≤10cfu/cm2科耐药菌监测登记〔全年〕〔第一页〕日期患者姓名住院号床号多重耐药菌株标本实施隔离情况备注经治医生签字检验单是否提示是否下达医嘱是否执行医嘱环境卫生学监测结果汇总分析月份空气物表手使用中的消毒液超标原因分析医院感染信息汇总表月份科室总感染例数a科室出院病人总数b医院感染率〔%〕c医院感染病例送细菌培养总例数d医院感染病例细菌送检率〔%〕eⅠ类切口手术感染例数fⅠ类切口手术总例数gⅠ类切口手术感染率〔%〕hⅠ类切口手术感染患者送细菌培养总例数iⅠ类切口手术感染细菌送检率〔%〕j123季度456季度半年789季度101112季度全年c=a/be=d/ah=f/gj=i/f职业暴露登记表日期姓名部位是否报告患者血清学检查情况锐器刺伤处理是否1月份手卫生自查记录表合计①②③④ababababababababab洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=①/(①+②)手卫生知识知晓率=④/③手卫生依从性=a／(a+b)1月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签名配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√〞1月感染环节质量自查记录时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查存在问题〔包括现场查看、查资料、提问、操作等〕无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。2：局部医务人员执行不标准。3.测血糖用后的血片与采血针混装，使用后的留置针〔带血〕裸置于治疗车下层。4.锐器盒存放锐器超过锐器盒的四分之三。5.无菌物品小包装用后未注明开包日期，纱布放置过多〔不超过三分之二〕改良措施：1.医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。3.手卫生：各科催促医务人员要严格执行标准，相关内容记录在院感记录本上。4科室的清洁、消毒与隔离：催促医务人员标准执行制度，记录完整。跟踪检查记录：措施到位，改良明显，但记录不尽完善备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空气物体外表医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合计评价分析：质控员签名：1月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：止血带未做到一人一带，清洁不到位，发黑发污。.配完药的注射器，空药瓶不及时处理，在治疗台上裸放，处理针头方法不正确，用手去拔，很容易发生职业暴露。利器盒使用不标准：装的太满、盖子松动、甚至有的个别科室连封装盖子都不见了还在使用。疑为重复使用。处置间医疗废物储存柜〔周围及底下〕成了卫生死角。推拉门的缝隙里全是医疗废物。医疗废物有放现象。湿化瓶不能做到一用一消毒，湿化水使用不当：有的加自来水，有的加凉白开。含氯消毒液的配制使用欠标准，浓度过高或过低，消毒物品的浸泡时间往往过长，致使止血带等腐蚀。开启的消毒液无菌水无菌敷料等不能及时注明启用时间，保存不当。工作人员操作前后未消毒手或洗手，洗手液、手消液等未按要求使用。手卫生执行差。治疗室处置室环境卫生差凌乱。科室交来的院感病例报告卡、质量改良反应表等无科主任的签名。报告卡也未在院感工作手册上登记。抗生素使用送检率低，Ⅰ类切口手术术前使用时间欠标准。12感工作手册为按时填写原因分析：改良措施：质控小组加强监管，有效落实消毒隔离措施。指导护士正确标准配制使用各种消毒液、手消液、洗手液；监督指导正确使用无菌水及各种无菌物品。及时做好环境卫生的清洁：清洁的环境更平安。及时去除各区卫生死角。标准医疗废物的分类与存储，加强对病人的宣教，杜绝乱扔乱放废物。正确使用湿化用水：一律使用灭菌水。不得用凉白开自来水等代替。按照GB27950-2011《手消毒剂卫生要求》，易挥发的醇类产品开瓶后的使用期限不超过30天〔如酒精、安尔碘〕，不易挥发的产品开瓶后的使用期限不超过60天〔如碘伏、双氧水〕。充分发挥科室院感小组的作用。加强科室医护人员的学习培训。尽量逐步标准合理使用抗菌药物，提高送检率。跟踪检查记录：检查人：时间：一季度院感质控会议记录时间：2018-1-28地点：外科参加人员：主持人：内容：上月问题反应：本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：控制院内感染是保证医护人员和患者平安的一项重要工作，医护人员的每一项操作应严格遵守操作标准，稍有疏忽将酿成不可挽回的损失，因此提示医护人员注意以下几点：一、院内感染、消毒隔离1、严格执行卫生部下发《医院感染管理方法》、《消毒技术标准》、《医院感染诊断标准》。2、遵照执行医院的各项规章制度及操作常规。3、发现院内感染病例按要求报告及处理。4、特殊感染病人详细询问病史，对污染严重、外伤时间长的外地转入病人呢，根据病情需要手术病人到感染手术间手术。5、严格执行洗手制度，接触病人前后、处置前后洗手。6、保证使用中长效消毒剂浓度，无过期物品。二、医疗废物管理遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度，做好分类、登记、遇突发事件执行医疗废物应急预案。本月科室进行了自检，检查的工程有：1、紫外线灯的使用情况。2、科室工作人员手卫生情况。3、科室无菌物品消毒情况。4、科室消毒液的配制使用情况。5、无菌技术操作标准的执行情况。6、一次性材料的使用情况。下面由质控员汇报下发现的问题1、科室的紫外线灯管没有坚持每周擦拭。2、科室工作人员卫生手洗手方法均为熟练掌握。3、对氧气湿化瓶、止血带、压舌板没有按规定要求进行消毒。4、科室工作人员对消毒液的配制方法没有熟练掌握。四：原因分析：五：整改措施：院感小组加强质控，定期督导，不定期考核。发现经常性的错误，提出整改措施不改的与经济挂钩，直至达标为止。2月份手卫生自查记录表合计①②③④ababababababababab洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=①/(①+②)手卫生知识知晓率=④/③手卫生依从性=a／(a+b)2月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签名配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√〞2月感染环节质量自查记录时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查存在问题〔包括现场查看、查资料、提问、操作等〕护士不知消毒隔离制度，和实际不相结合。2.棉签、碘伏没有记录开包日期。3.治疗室的治疗台有污渍。4.医疗垃圾有混放现象。5.科室院感管理控制小组活动记录不健全6.病房环境整洁度有待提高7.医务人员掌握院感知识需进一步加强8.拖布无分开使用的标记等。改良措施：1.组织学习消毒隔离制度，熟记制度、和实际相结合。2.每班的护士要互相监督，及时发现、及时整改。3.告知操作前后科室要保持一个良好的环境。操作完后及时清扫，保持清洁。4.每个护士要熟悉和知道垃圾的分类，进行相关内容的培训。跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。2月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空气物体外表医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合计评价分析：质控员签名：2月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1、碘伏开启后未标开启时间或使用后未及时进行密封。2、换药缸未24小时更换，生理盐水开启后已过期未及时丢弃。3、处置间或治疗室台面未及时清理。4、洗手池区域卫生差或物品摆放混乱。5、戊二醛浸泡的镊子筒和针头缸信息标明不齐全。6、贮槽无开启时间，贮槽下面透气孔未关闭。7、医疗废物存在混放现象，废弃针头处理不符合要求，存在职业暴露危险。原因分析：改良措施：1落实好消毒隔离制度、手卫生标准、医疗废物管理等，按医院感染管理标准及要求执行相关操作及治疗。2、标准无菌物品的使用和管理，杜绝过期药品和物品；碘伏、酒精等开瓶应标明开启时间，污染或过期不能再使用。3、对处置室、治疗室、换药室、治疗车等应按要求进行平面消毒，常规采用浓度500mg/L含氯消毒液。4、雾化、吸氧设施、止血带能按要求消毒及保存。5、加强医疗废物管理，《按照医疗废物管理条例》执行，并做好医务人员职业暴露的防护，发现职业暴露及时进行处理并上报。6、按照手卫生标准要求，备用好各种手卫生设施及用品，提高医务人员手卫生依从性。跟踪检查记录：检查人：时间：2月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28地点：外科参加人员：主持人：内容：一.上月问题反应：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1、棉枝未写开始时间。 2、棉枝、无菌物品、治疗巾、纱块混放。 3、安尔碘盖盖不严。 4、污染的血糖针头未按规定弃掉。四：原因分析：医护人员消毒隔离观念不强，没有对病人的生命放在第一的观念，护士长在科室中没有严格要求医护人员，导致工作松散，管理科管理力度不强奖惩未进行认真兑现。五：整改措施：1.增强对医务人员无菌观念和消毒知识的再培训、提高消毒意识。2.加强科内监督检查力度、奖惩兑现。3.加强医护人员考核力度与奖金绩效挂钩。3月份手卫生自查记录表合计①②③④ababababababababab洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=①/(①+②)手卫生知识知晓率=④/③手卫生依从性=a／(a+b)3月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签名配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√〞3月感染环节质量自查记录时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查存在问题〔包括现场查看、查资料、提问、操作等〕1、护理站小抽屉物品较乱，文件夹放置较乱。2、医疗垃圾中发现有果皮存放，而且没有医疗垃圾袋进行外包装。3、体温计消毒液更换不及时。4.心电监护仪使用后消毒处理不完善；5.含氯消毒液配制浓度不正确；6.治疗室、换药室台面有灰尘；7.锐器盒未及时封闭、日期模糊，大于四分之三未封存改良措施：1、护理站小抽屉内存放护士常用各类物品，种类多，使用者拿取后未放回至原位。2、每日有上午班护士更换体温计消毒液，收回的体温计要及时消毒，防止交叉感染。跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。3月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空气物体外表医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合计评价分析：质控员签名：3月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：医护人员手卫生依从性逐步提高，但未到达95%，洗手正确率逐步提高，但未到达100%，洗手指征知晓率未到达100%。院感病例存在漏报现象，局部医护人员对院感诊断标准掌握欠佳。病人的标本采集、保存时间不标准，阳性率低。多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。导管相关性感染未做到监测。原因分析：重视程度不够，检查力度小。局部医护人员对相关规定不熟悉。未落实奖惩措施。改良措施：提高认识，加大检查力度。认真学习院感相关管理制度。检查中出现的问题，要问责并进行处分。进行导管相关感染监测跟踪检查记录：检查人：时间：3月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28地点：重症医学科参加人员：主持人：内容：上月问题反应：本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：科室在消毒隔离方面有了明显的进步，表达在医疗垃圾和生活垃圾分类明确，消毒液使用等方面，但还存在着诸多缺乏：1、手卫生不到位，无菌操作前后不洗手，合格率低。2、紫外线灯每周一次擦拭不到位。3、消毒液能到达消毒作用，但浓度太高对工作人员伤害很大。4、一次性物品存在过期现象。5、处置室的医疗垃圾生活垃圾分类不清。四：原因分析：1.消毒液配制方法未掌握2.院感控制责任心不强五：整改措施：1、严格按照手卫生标准执行，人人七步洗手法过关，院感小组不定期的督导。2、紫外线灯75%酒精擦拭坚持每周一次，院感小组每月一次监测。3、消毒液标准配制浓度合格，院感小组成员每天监测。4、定期查看一次性物品有无过期，如有发现及时更换。5要求医生换完药后一定要把垃圾分类放置。4月份手卫生自查记录表合计①②③④ababababababababab洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=①/(①+②)手卫生知识知晓率=④/③手卫生依从性=a／(a+b)4月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签名配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√〞4月感染环节质量自查记录时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查存在问题〔包括现场查看、查资料、提问、操作等〕床单元杂乱。抽查坐便器用后未消毒。抽查治疗室地面不整洁，有杂物。治疗室柜子杂乱。皮肤消毒液过期。治疗盘欠清洁。压脉带浸泡桶浓度＜500mg/L。病区走廊手消液配备不全。抽问医护人员医院感染爆发定义、上报流程及处置预案不知晓。抽查医疗废物转运桶未每天消毒。改良措施：科室质控小组将院感考核标准传达每位医务人员及保洁员，使人人知晓。做好环境卫生学监测及紫外线监测，落实物表消毒隔离制度。发挥科室消毒隔离员的作用，调动其积极性。督查清洁工转运垃圾时不要着地，应放置于转运车内。跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。4月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空气物体外表医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合计评价分析：质控员签名：4月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：抽查手卫生医生步骤有误病人出院、转科或死亡后，未及时进行终末消毒并登记床单有污渍处置室有垃圾未及时清理浸泡压脉带过滤箱发霉医疗废物处置室垃圾混装，脏乱，未及时清理清洁工转运前垃圾散落地上原因分析：病房通风效果差，病人较多。质控小组，对手卫生分析缺乏，护士手卫生正确率大于医生改良措施：1.强化护理人员消毒隔离意识2.强化护理人员院感观念3.护士长常态化督查跟踪检查记录：检查人：时间：4月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28地点：外科参加人员：主持人：内容：一.上月问题反应：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：医疗垃圾突击检查，显示医疗垃圾分类尚清楚，未见一次性输液垃圾管理漏洞，但当班护士马妹丹未能对垃圾及时清理，违反不超过四分之三的规定。现场查看治疗室，洗手设施完整清洁，但执行手卫生管理制度有瑕疵，护士××未能严格执行。3.感控相关知识考核，5人参加，4人合格，合格率为80%。护士××不合格。四：原因分析：医疗垃圾处理的规定未能得到严格执行，局部医护人员的重视程度不够。治疗室的管理只注重硬件设施的维护与管理，对规章制度的执行与检查等相关方面有所无视。3.感控相关知识的学习应常抓不懈，防止出现应付式的学习现象。五：整改措施：利用业务学习时间重新学习医疗垃圾处理规定，强调纪律与处分。对未执行规定的护士马妹丹给予扣除绩效分2分的处分。2.加强治疗室手卫生管理制度、无菌物品管理制度、消毒隔离制度等相关规章的学习，提高检查与催促的频率，对违规行为加大处分力度。对本次检查中护士××给予扣除绩效分3分的处分。3.加强业务学习，开展感控知识的系统性学习，定期进行感控知识的考核，通过考核促进学习。对本次考核不合格的护士××扣除当月津贴10元。效果跟踪评价跟踪检查医疗垃圾的处置情况，未发现违反管理制度的现象。治疗室的管理情况得到进一步改善，医护人员熟悉治疗室相关规章制度，能在做好治疗室设施设备维护的同时，严格按相关规定开展工作。3.通过感控知识的业务学习，提高了全体医护人员的防控意识，自觉主动学习有关知识。5月份手卫生自查记录表合计①②③④ababababababababab洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=①/(①+②)手卫生知识知晓率=④/③手卫生依从性=a／(a+b)5月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签名配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√〞5月感染环节质量自查记录时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查存在问题〔包括现场查看、查资料、提问、操作等〕小瓶碘伏未注明开启时间                     2.锐器盒放置时间过长3.运送垃圾时没穿工作服4.手卫生依从性不强改良措施：1、严格按医疗废物管理条例包装医疗垃圾即时封口2.小瓶碘伏和棉签要及时注明开启时间3.保洁人员工作时必须着装整齐，运送垃圾戴帽子口罩4.统一规定垃圾运送车消毒时间5.不管是后勤或临床人员，要继续提高手卫生依从性。跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。5月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空气物体外表医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合计评价分析：质控员签名：5月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：消毒的物品一周二次的记录的时间不符换药室、配药室的治疗台有污渍。3.护士不知消毒隔离制度，和实际不相结合。4.棉签、碘伏没有记录开包日期。5.治疗车摆放混乱，卫生不清洁。6.每周的物品消毒没有照常进行原因分析：科室护士长及组长质控也不到位。2科室护士对相关知识欠缺乏。改良措施：组织学习消毒隔离制度，熟记制度、和实际相结合。每班的护士要互相监督，及时发现、及时整改。告知操作前后科室要保持一个良好的环境。护士长每周的二次检查要严格进行下去、养成良好的习惯。每个护士要熟悉和知道垃圾的分类，进行相关内容的培训。告知护士操作完后及时清扫，保持清洁。7.每周带着质控员进行自检、查找原因、进行整改。跟踪检查记录：经过整改，不定期巡查，未出现上述不良问题，上述问题得到改良，整改效果满意。检查人：时间：5月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28地点：重症医学科参加人员：主持人：内容：一.上月问题反应：二.本月科室院感监测情况：二季度环境卫生学检测结果合格。三：本月存在问题：1、清洁工抹布未分区使用2、治疗室的医疗垃圾处理不及时3、个别工作人员进入治疗室未戴口罩4、心电监护仪用完后未消毒擦拭5、治疗车内，4包已开封的大棉签未写开封时间多重耐药菌管理：4-6月我科有2例多重耐药菌，为：大肠埃希菌，2例患者在检验报告出具之前出院，未引起院感流行爆发，存在的问题同上一季度，整改措施：6月23号全科护士学习多重耐药菌感染预防与控制，要求医务人员手卫生标准，做好标准预防，环境的清洁消毒，病房的终末消毒处理及抗菌药物的管理。职业暴露管理：二季度职业暴露一人，存在的问题：操作技术不熟练，经验缺乏、注意力不集中致针刺伤。整改措施：提高操作技能和熟练程度，处理针头时要精力集中，增强自我防护意识。手卫生管理：要求护理人员手卫生依从率≥95%，我科二季度手卫生依从率为：79.17%，91.67%，83.33%，手消剂消耗量达标，存在的问题：未养成良好的手卫生习惯，工作忙未及时洗手，缺乏手卫生的相关制度与标准，缺乏手卫生的风险意识，监管、指导力度不够。整改措施：拟定于7月再次进行手卫生知识的培训，努力提高医务人员对手卫生重要的认识，用知识改变观念，用观念改变行为，加强手卫生的监管、指导力度。五：整改措施：1、加强清洁工的管理。2、要求做完治疗后，及时处理医疗垃圾，保持治疗室整洁。3、对该护士提出批评，讲解进治疗室戴口罩的重要性。4、用完心电监护后及时酒精擦拭消毒，按规定放置备用。5、增加检查的催促力度，要求每天先用已开封并在有效期内的大棉签，在护理完后，当天开封未用完的棉签放于检查室，防止过期。6月份手卫生自查记录表合计①②③④ababababababababab洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=①/(①+②)手卫生知识知晓率=④/③手卫生依从性=a／(a+b)6月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签名配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√〞6月感染环节质量自查记录时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查存在问题〔包括现场查看、查资料、提问、操作等〕1.院感质控工作手册及培训：医院感染管理工作手册完成情况良好。2.医院感染病例报告管理：漏报医院感染病例1例。3.消毒液、消毒隔离及病区环境卫生管理：大多数科室执行良好，少局部科室存在消毒登记不标准、不完整现象。在病房走廊上存放使用过的被服未及时清理；病区走廊上饮水机、病人使用的输液架欠清洁〔有灰尘、污渍、污垢〕。工作台面欠整洁，治疗室存在放置医疗垃圾桶未及时清理；消毒记录本为按时登记。使用中的碘伏消毒液、手消毒剂已过期；消毒液：碘伏开启后未标明开启时间。存在压脉带未完全做到一人一根一用一消毒情况。4.重点环节高危因素感控措施执行：未血导管感染及留置导尿管医院感染病例；5.职业暴露防护：职业暴露处置流程提问护士答复正确。6.医疗废物处置管理：医疗废物丢弃桶外，医疗废物桶未加盖，医疗垃圾桶满载未做到满2/3时就包装去除。有用黄色医疗垃圾桶套黑色袋子收集生活垃圾，使用利器盒不知道使用时间〔不超过48小时〕。改良措施：针对检查过程中存在的问题，科内要加强医院感染知识培训，增强医院感染工作意识，对医院感染病例漏报，科主任要加强医院感染诊断标准的培训，加强医院感染病例诊断、报告的管理。科室发生院感病例按照医院感染报告制度在24小时内上报。认真落实医院消毒隔离制度，加强病原学检查结果追踪评价，及时发现问题.3.护士长需加强医院感染管理工作，认真执行各项医院感染管理制度，加强手卫生及医疗废物管理。跟踪检查记录：检查过程中存在的问题已向在场人员当面进行反应并要求进行书面整改，并要求各医疗小组及时落实整改措施。备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。6月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空气物体外表医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合计评价分析：质控员签名：6月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：病原学送检率较低。联合用药时间较长。 更换抗菌药时无做药敏试验，病历无分析。4.患者出院、转院、转床及死亡后没有及时清洁床单位，终末消毒没有记录或记录不标准；原因分析：1、对病原学检查重视不够。 2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。改良措施：提高病原学检查对指导临床用药的认识，做到有样必采。 2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查及药物敏感试验。3.更换药物时及时做好病历分析，并记录。4.临床科室护士按照标准对患者床单员进行日常清洁消毒和死亡终末消毒及记录，并做好科内的清洁人员和护工人员的质控督导工作；跟踪检查记录：经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的认识逐步提高，通过2个月的观察，临床标本送检逐步增多。措施落实有效。更换药物时有分析，有记录。检查人：时间：6月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28地点：外科参加人员：主持人：内容：一.上月问题反应：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.34床多耐病人隔离措施不到位，工人及科内护士不清楚科内的多耐病人及消毒落实，治疗盘不清洁，垃圾桶较多无相应垃圾袋外套。2.病房内仪器设备外表有较多尘3.洗手时机答复不全4.无含氯消毒液溶度监测试纸及配置的消毒液使用前没有进行溶度监测或溶度不达标；四：原因分析：1.清洁员人员工作责任心欠缺，清洁人员培训不到位；2.科室护士检查质控不到位，对消毒液使用前溶度监测流于形式。五：整改措施：1.护士长做好和科主任的沟通工作，一定要按照消毒技术标准进行操作。2.强化对科内的清洁人员和护工人员的质控督导工作；7月份手卫生自查记录表合计①②③④ababababababababab洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=①/(①+②)手卫生知识知晓率=④/③手卫生依从性=a／(a+b)7月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签名配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√〞7月感染环节质量自查记录时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查存在问题〔包括现场查看、查资料、提问、操作等〕1.医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子2.医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。3.消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。4.利器盒及一巾一带使用不标准，护士操作时未戴口罩。改良措施：1.医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。2.医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。3.消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。4.利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。跟踪检查记录：大局部人员符合院感要求，根本掌握院感、标准预防的概念及流程，持续改良有成效。备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。7月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空气物体外表医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合计评价分析：质控员签名：7月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：免洗手消毒液开启日期不标准；洗手池过于脏乱〔护理间〕；院感手册未及时完成一床一刷一套一抹布执行不到位原因分析：医护人员医院感染管理意识不强，知识缺乏。改良措施：严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。加强消毒液管理，做好消毒液监测。3.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。跟踪检查记录：检查人：时间：7月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28地点：重症医学科参加人员：主持人：内容：一.上月问题反应：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.分类收集医疗废物符合率低2.治疗车、二级护士站医疗废物超过容器的3/43.局部多耐病人医疗垃圾未使用双层黄色垃圾袋4.织物桶未加盖、外溢，感染织物未扔在专用桶5.局部垃圾桶未套上垃圾袋使用6.医废间未随手关闭四：原因分析：五：整改措施：培训医护人员“医疗废物管理操作流程〞。培训医护人员如何进行医疗废物管理的宣教。向患者和照护者宣教医疗废物管理的目的、方法及考前须知等知识。多耐病人医疗垃圾处理时是否使用双层黄色垃圾袋；织物桶有无加盖、不外溢，感染织物扔专用桶内；垃圾桶是否套上垃圾袋使用；医废间有无随手关闭。8月份手卫生自查记录表合计①②③④ababababababababab洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=①/(①+②)手卫生知识知晓率=④/③手卫生依从性=a／(a+b)8月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签名配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√〞8月感染环节质量自查记录时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查存在问题〔包括现场查看、查资料、提问、操作等〕科室感染质控小组履行职责不到位，院感管理资料不健全。医院感染管理记录本登记欠完整。洗手不标准抽查5人，1人不合格口腔护理个别人员不使用治疗车，存在用物欠标准现象。保洁员消毒隔离措施欠到位，缓冲间环境欠整洁，存在戴手套连续工作习惯，手卫生知识和技能需要加大培训。改良措施：积极开展院感知识培训，加强对院感工作的日常监督。具体问题当场进行反应，强化检查力度。3、定期学习院感知识，熟知标准预防知识。4、定期考核对手卫生的知晓率、熟知手卫生概念、掌握正确洗手方法。5、宣传无菌操作的重要意义、催促每个医务人员认真执行无菌操作。跟踪检查记录：继续将院感知识、无菌操作落实到位、落实到每一位医务人员，持续改良有成效备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。8月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空气物体外表医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合计评价分析：质控员签名：8月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.病房地上有丢弃棉签。2.损伤性废物与感染性废物未别离。3.酒精瓶上未注明开瓶日期。原因分析：科内院感培训落实不到位。护士长日常监督力度缺乏改良措施：严格执行医院规章制度加强医护人员职业防护。3.强化健康教育，告知患者不得随意丢弃棉签，遵守医院感染管理相关制度。跟踪检查记录：检查人：时间：8月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28地点：重症医学科参加人员：主持人：内容：上月问题反应二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：二、三病房存在一次性物品过期情况。医务人员手卫生依从性低。卫生用品缺。3.病区院感质控检查不及时，资料没整理打印。四：原因分析：1.病区药品管理质控人员对病区药品、一次性物品检查不仔细，护士长缺乏监管。2.医务人员手卫生低原因是：本院工作特点是病区住院的都是同一病种，查房治疗护理工作都是同一进行。五：整改措施：1.认真落实医院感染管理方法，方案第四季度进行科内院感培训。2.按年方案对病区护士、手卫生、洗手指证考核，完成对护工手卫生、医疗废物、消毒液配置培训。病区护士长及院感质控护士加强手卫生标准管理，及时领用手卫生用品。3.加强对治疗室消毒管理，治疗室紫外线消毒后关闭门窗，减少走动。4.因现阶段病区易呼吸道及肠道疾病，病区要做好病房空气及餐具、消毒隔离工作，防病区爆发流行。如有爆发要及时报告，病区医生要合理使用抗生素，病区质控护士统计上报不要漏报。对确诊院感有困难的病人上报讨论。5.医疗废物收集要及时、登记台账要相符。9月份手卫生自查记录表合计①②③④ababababababababab洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=①/(①+②)手卫生知识知晓率=④/③手卫生依从性=a／(a+b)9月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签名配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√〞9月感染环节质量自查记录时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查存在问题〔包括现场查看、查资料、提问、操作等〕1.手术部位感染〔切口感染〕监测：0类手术165例，无切口感染。I类切口手术445例，感染1人；感染率0.2%；2.医院感染病例标本送检率低；3.手术科室抗菌药物应用不标准；4.医院感染病例上报不及时，有漏报现象。改良措施：1.要求科内加强医院感染病例送检，提高感染病例送检率，指导科室用药，到达标准治疗。2.严格按照抗菌药物使用标准执行围手术期用药；加强《抗菌药物临床应用指导原则》的学习。3、严格监督检查医院感染病例上报情况，发现病例上报不及时、瞒报、漏报现象加大考核力度，防止漏报。跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。9月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空气物体外表医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合计评价分析：质控员签名：9月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，存在垃圾混放现象；医务人员洗手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；3.少数人员对院感知识掌握不到位，提问答复不出、不熟练。原因分析：规章制度执行不到位，没有按制度要求执行。工作责任心不强，平安和感控意识不强。理论知识掌握不牢固。4.督查不到位。改良措施：将存在问题以口头及书面形式反应到相关个人并进行追踪复查加强培训指导，要求临床医务人员掌握无菌操作原则及消毒隔离制度并严格执行，认真学习医疗废物管理制度并严格执行,加强工作责任心教育，强化平安意识，要求医务人员操作时按标准洗手戴口罩帽子,并做好个人防护，操作完毕及时做好终末处置。3.协助总务科催促医疗废物专职收集人员每天及时收集医疗垃圾，按标准佩戴齐全个人防护用品。跟踪检查记录：对存在的问题都进行复查,根本上都能及时改正。口腔科使用一次性椅罩铺垫，医生操作时仪表符合要求，注意无菌操作，操作完后能及时终末处理，病区医护人员操作时也能认真的戴口罩帽子等,及时进行终末处理，也能认真做好手卫生；医疗垃圾分类标识正常使用，做到医疗垃圾分类处理，专职人员每天佩戴好防护用品并及时收集。检查人：时间：9月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28地点：外科参加人员：主持人：内容：一.上月问题反应：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：使用后的器械没有初步处理，外表还有较多血迹；2、科室有开启使用的“医用润宝〞未写开启日期。3.治疗车外表较多污迹、锈迹，柜内物品杂乱；4.各类检查登记本，如：“空气消毒登记本、医疗用品消毒登记本、医疗废物交接登记本〞等存在漏登记或登记漏项等不良现象；5、更换的污病号服没有标准放置处理。6、科室监护室仪器物表上较多尘，清洁卫生做得不到位四：原因分析：五：整改措施：10月份手卫生自查记录表合计①②③④ababababababababab洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=①/(①+②)手卫生知识知晓率=④/③手卫生依从性=a／(a+b)10月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签名配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√〞10月感染环节质量自查记录时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查存在问题〔包括现场查看、查资料、提问、操作等〕1.棉签开封后未标注开启日期、酒精、碘伏、生理盐水未标注开启日期，过期未作更换2.保洁人员抹布与拖把混用。3.医疗废物暂存间较脏，不标准，医疗废物交接记录提前签名。改良措施：1.院感小组会议强调各科消毒隔离制度的监督、落实。2.强化保洁人员院感知识培训。跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。10月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空气物体外表医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合计评价分析：质控员签名：10月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.无干手设施，水龙头是手触式。2.医疗垃圾和生活垃圾混装，分类不标准。3.个别医务人员防护不到位，戴口罩、帽子不标准。4.无菌物品开启后无开启时间标识。消毒液启用后没有开启时间标识，戊二醛、84等消毒液无浓度监测登记。5.个别床单元不整洁。6.采购科索证件不全，未送院感科审核。原因分析：局部人员工作责任心不强，消毒隔离意识较差。改良措施：1.配置合理洗手设施。2.做好医疗垃圾的分类收集。暂存点有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食〞的警示标识。医疗废物有交接记录。医疗废物运出后，能及时对暂存间进行清洁和消毒处理。3.加强消毒隔离知识培训和医疗废物管理培训。跟踪检查记录：经屡次指导均按要求，无菌物品有开启时间标识，使用中含氯消毒剂每天进行浓度监测并有记录，使用中戊二醛灭菌剂每周进行浓度监测并有记录。检查人：时间：10月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28地点：重症医学科参加人员：主持人：内容：一.上月问题反应：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：锐器盒开启超过24小时仍在使用治疗盘内有开启后未及时丢弃的棉签和胶布治疗盘中有未处理的止血带治疗室未关门个别护士在治疗室未戴口罩治疗室内有未毁型的注射器四：原因分析：1.医护人员感控意识不强2.个别护士工作不认真五：整改措施：对工作中不符合无菌操作原则的相关人员当场批评，要求立即改正2.科室护士长、科主任加强相关管理规定及制度的执行与落实11月份手卫生自查记录表合计①②③④ababababababababab洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=①/(①+②)手卫生知识知晓率=④/③手卫生依从性=a／(a+b)11月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签名配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√〞11月感染环节质量自查记录时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查存在问题〔包括现场查看、查资料、提问、操作等〕1.我科手卫生依从性合格率76%，医务人员手卫生意识不强。2.消毒液浓度不达标3.个别医务人员医疗废物分类处理意识不强，存在医疗垃圾混装在生活垃圾内。4.个别护士职业防护意识淡薄改良措施：1.加强科室手卫生标准培训力度，强化医务人员手卫生意识，每位医务人员必须掌握洗手指征。2.加大手卫生监督力度，发现未按手卫生标准操作医务人员，给予一定的处分。3.定期监测消毒液浓度；4.科室要加强医疗废物的管理，进行医疗废物分类培训，医疗废物分类应清楚，处置标准，包装袋应黄黑清楚，存放、登记、签字要标准。5.加强培训职业暴露和职业防护的知识跟踪检查记录：通过培训及加大监督力度，不断强化医务人员手卫生标准意识，强化无菌操作意识，提高医务人员手卫生依从性。备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。11月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格空气物体外表医务人员手使用中消毒剂使用中灭菌剂合计评价分析：质控员签名：11月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.1类切口术前大于2小时用药2.术后持续使用抗菌药物大于48小时所选品种不符合规定4.抗菌药物预防性使用率过高，且大多患者术前、术后均无发热、白细胞升高等感染迹象，术后也未出现切口感染。原因分析：预防用药相关知识缺乏认识存在误区改良措施：1.预防用药最正确时间是术前0.5-2小时或在麻醉诱导开始前静脉给药，假设手术时间长〔大于3小时〕或者手术时间超过该药的2半衰期及术中失血过多〔大于1500ml〕时可在术中追加1剂抗菌药物。2.在选用抗菌药物时应选择针对葡萄球菌且在骨关节中浓度高的药物，如头孢唑林钠或头孢拉定等第一代头孢菌素，或头孢呋辛钠等第二代头孢菌素，或林可霉素类。但是实际上多数使用的是三代头孢菌素与β内酰胺酶抑制剂的复方制剂和氟喹诺酮类，属于用药不合理。乳腺和甲状腺手术中可能感染的病原菌主要是革兰氏阳性菌，也应首选第一或第二代头孢菌素或青霉素类较为合理，但是大多数选用的是头孢噻肟钠、头孢他啶和头孢哌酮钠等三代头孢菌素。其实，三代和四代的头孢菌素对格兰阳性球菌比一代、二代和青霉素类并不具优势，作为无感染指征的围手术期用药时不合理的。3.针对1类切口手术预防使用抗菌药物中存在的问题，采取综合治理措施，健全抗菌药物分级管理规定制度，加强抗菌药物临床应用管理，严格落实医院的各项规章制度，保证医疗质量和用药平安。跟踪检查记录：检查人：时间：11月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28地点：外科参加人员：主持人：内容：一.上月问题反应：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1、消毒隔离：操作者未戴口罩。2、无菌物品的保管：无菌物品未按顺序排放。3、手卫生：擦手纸用完未及时添加。4、消毒隔离：安尔碘未注明开瓶时间。5、污物处理：感染性废物放置过满；拖把标示掉落未及时粘贴，抽血时未做到一人一巾。四：原因分析：五：整改措施：1.加强消毒隔离知识培训，让大家掌握相关知识。2.加强消毒隔离质量监控12月份手卫生自查记录表合计①②③④ababababababababab洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=①/(①+②)手卫生知识知晓率=④/③手卫生依从性=a／(a+b)12月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精无菌物品更换设备仪器保洁签名配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L湿化瓶各种管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√〞12月感染环节质量自查记录时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查存在问题〔包括现场查看、查资料、提问、操作等〕治疗室无菌柜、治疗台面、医疗垃圾桶不清洁，有积灰；换药室内敷料过期，生理盐水无开瓶时间，垃圾桶不清洁，换药车上医疗废物未及时清理，一次性注射器用后未毁形；首次处理浸泡桶