MSCT对肺栓塞的诊断价值课件

MSCT对肺栓塞的诊断价值此ppt下载后可自行编辑肺栓塞的定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称常见的栓子为血栓，其次如脓毒性、肿瘤、羊水、脂肪、空气等所致的栓塞1欧洲心脏病学会PE工作组分类大块肺栓塞（massivePE）：

栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴休克和/或血压下降者（收缩压小于90mmHg或血压下降大于等于40mmHg，持续15min以上）非大块肺栓塞（non-massivePE）：

次大块肺栓塞，右室运动机能减退2流行病学西方国家：美国新发病例70万/年，20%-30%死亡发病率仅次于缺血性心脏病和高血压死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死法国：发病率同心肌梗死

70%以上严重肺栓塞被漏诊未治疗死亡率30%，经治疗可降至2%-8%我国：尸检率3%30%

死亡，且33%在起病后1h内死亡国家“九五”攻关项目3流行病学多中心研究表明：90%由深静脉血栓（deepvenousthrombosis,DVT）引起PE发生率随生活习惯、饮食结构改变逐年提高4病因原发：遗传、抗凝血酶缺乏继发：手术、创伤、肥胖、妊娠、长期卧床、恶性肿瘤、充血性心功能不全、肾病综合征、脑卒中、经常口服避孕药者、真性红细胞增多症5静脉血栓形成的危险因素静脉血液瘀滞血液高凝状态静脉系统内皮损伤（较为多见）

6%找不到易患因素6病理生理学改变血流动力学改变肺血管阻力增加、肺动脉高压、右心功不全气体交换障碍通气改变、通气/血流比例失调、肺泡表面活性物质减少、出血性肺不张、低氧血症、低碳酸血症肺梗死仅占PE的10%-15%，多发生于原有心、肺疾病，支气管循环障碍或肺静脉高压者慢性血栓栓塞性肺动脉高压肺血栓栓塞后血栓未溶解或肺血栓栓塞反复发作、血栓机化、肺血管管腔狭窄7临床表现（四个症候群）肺栓塞与梗塞症候群肺动脉高压及心功能不全症候群低心排血量症候群DVT症候群8临床体征低热、紫绀、呼吸次数增加窦性心动过速、P2亢进、胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三尖瓣返流性杂音胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水提示肺梗死肺野听诊出现血管杂音肺实变/肺不张9辅助检查—疑诊血液分析：动脉血气分析:70%有低氧血症；80%肺泡与动脉血氧分压差增高；90%以上呼吸性碱中毒血浆D-二聚体（D-Dimer）：灵敏度92%-100%；特异度45%心肌肌钙蛋白T（CTnT）：检测极小量心肌细胞损伤心电图：呈非特异性异常超声心动图检查：动态测定，无创，简便易行胸部X线检查10辅助检查-确诊肺通气及灌注（V/Q）显像多层螺旋CT（MSCT）和电子束CT检查肺动脉造影磁共振成像检查11

临床怀疑肺栓塞（症状、体征）心电图异常血气异常

鉴别诊断考虑肺栓塞

＜500ug/L除外D-dimer

急性肺栓塞

＞500ug/L下肢静脉检查—评价深静脉

超声心动—评价心功能

阴性

核素肺-通气灌注orMSCT检查

阳性

不能确定

肺动脉造影12胸部X线平片肺内局部浸润以胸膜为基底的实变影（Hampton’s隆起）患侧膈肌抬高胸腔积液Westermark征右下肺动脉增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大

PE患者，约84%胸部平片阳性13MSCT检查对比剂的注射剂量、速度1.5ml/kg,3ml/s扫描时间20s-25s,延迟120s-180s（下肢深静脉栓塞）14MSCT检查-图像后处理技术的应用多平面重组（MPR）：确定腔内外病变，狭窄程度，血栓范围及边界最大密度投影（MIP）：显示病变密度变化，管壁钙化/腔内对比剂密度表面遮盖（SSD）：全面显示病变血管外形、走行及毗邻容积重建（VR）：有助于显示斜行通过扫描平面的血管、追踪血管的分支及起源部位，从而区分动静脉15

左肺动脉PE(MPR)16双侧肺动脉多发性PE17急性PE的MSCT表现多发生在叶、段肺动脉及其以下分支累及主肺动脉和左、右肺动脉较为少见多为双侧发病及多支血管发病较大血管多表现为不完全性充盈缺损18急性PE的MSCT表现PE直接征象血管内充盈缺损：中心性、附壁性血管内完全阻塞：管腔截断，呈杯口状、隆起状19急性PE的MSCT表现PE间接征象肺血减少Westermark征

肺体积缩小胸腔积液右心房及右心室肥厚、扩张、心包积液支气管动脉扩张20慢性PE的MSCT表现PE直接征象血管内充盈缺损或血管内完全阻塞，栓子呈偏心性，与血管壁延续，可见血管狭窄或血管蹼形成、血栓钙化等21慢性PE的MSCT表现PE间接征象血管壁不规则或呈结节状,或呈“截断”征合并肺动脉高压合并DVT（90%-95%）22两肺下叶肺动脉栓塞23

两侧肺动脉栓塞引起支气管动脉扩张2425右侧肺动脉及其分支栓塞26双肺动脉PE伴

左下肢深静脉栓塞27肺动脉主干分叉处、右肺动脉及左肺上叶动脉栓塞男，58岁，心悸憋气3天病例128

右肺中叶及下叶肺动脉栓塞，右肺动脉完全阻塞男，58岁，心悸憋气3天病例129

左右肺动脉部分性充盈缺损区，肺动脉主干及右肺动脉-“双轨征”男，58岁，心悸憋气3天病例130男，69岁，间断胸闷憋气伴双下肢水肿1年余，加重1月

纵膈窗：右肺动脉动脉后壁条带样充盈缺损影（附壁性血栓），左下肺动脉近端闭塞，其远端分支未见确切显示，主肺动脉增宽肺窗示：双肺多发灌注不均，以右肺为著病例231左肺下叶血管未见显示，并左肺下叶体积缩小，纵隔向左移位，心脏增大男，69岁，间断胸闷憋气伴双下肢水肿1年余，加重1月

病例232

肺动脉分叉处及左右肺动脉内长条状充盈缺损区，双肺背侧磨玻璃密度影男，53岁，憋气1天，既往有骨盆骨折，冠心病、高血压病史病例333主肺动脉、右肺动脉及双肺下叶及部分段动脉内充盈缺损区，左侧胸腔积液男，53岁，憋气1天，既往有骨盆骨折，冠心病、高血压病史病例334纵膈窗：双肺下叶动脉充盈缺损区，右肺下叶楔形密度增高影肺窗：右肺下叶背侧斑片状密度增高影，右侧胸腔积液男，44岁，左下肢大隐静脉高位结扎及剥脱术后胸痛，伴憋气2日病例435右肺中下叶片状密度增高影，其内见“空气支气管征”，右肺下叶磨玻璃密度影

病例4男，44岁，左下肢大隐静脉高位结扎及剥脱术后胸痛，伴憋气2日病例4男，44岁，左下肢大隐静脉高位结扎及剥脱术后胸痛，伴憋气2日36右肺下叶密度增高影，右侧胸腔积液

病例4男，44岁，左下肢大隐静脉高位结扎及剥脱术后胸痛，伴憋气2日37男，73岁，突发憋气（超声检查示:肺动脉高压)右肺下叶后基底段及外侧基底段动脉内中心性充盈缺损区（靶征）病例538右肺下叶段以下动脉内充盈缺损区男，73岁，突发憋气（超声检查示:肺动脉高压)病例539男，80岁，间断憋气4-5年，左胸痛1天入院

主肺动脉及左右肺动脉内充盈缺损病例640

右肺叶间动脉及其分叉处，左肺下叶动脉充盈缺损区;双肺Westermark征男，80岁，间断憋气4-5年，左胸痛1天入院

病例641右肺动脉内条样充盈缺损男，80岁，间断憋气4-5年，左胸痛1天入院

病例642男，42岁，胸闷、胸痛2天，MSCT示右下肺动脉充盈缺损病例743右中叶和左下叶肺梗死，病变尖端指向肺门男，42岁，胸闷、胸痛2天，MSCT示右下肺动脉充盈缺损病例744治疗后治疗前男，42岁，胸闷、胸痛2天，MSCT示右下肺动脉栓塞病例745男，68岁，胸闷憋气加重2天治疗前rt-PA溶栓治疗后病例846鉴别诊断原发肺动脉肿瘤多发生于主肺动脉和/或中心肺动脉一般单侧发病多为腔内完全性充盈缺损病变肺动脉段明显扩张,肿瘤可向腔外侵犯增强扫描肿瘤有强化47鉴别诊断Behest综合征肺血管受累占5%表现为肺动脉瘤和血栓肺动脉瘤位于血栓的近端典型三联征：血管炎性疾病，复发性口腔溃疡，阴部溃疡和眼色素膜炎不同部位的大，中，小动静脉皆可受累，以下肢静脉炎多见48女性，46岁，慢性进行性呼吸困难6个月病例9肺动脉根部及左右肺动脉内不规则充盈缺损49肺动脉内膜肉瘤50术后6个月复发病例951MSCT与其他影像诊断技术的比较52核素肺通气/灌注扫描Biello’s评价标准:正常肺扫描

---结合正常胸部X线片,通常可排除PE高度可能

---多段灌注缺损,并与通气不匹配中度可能

---结合胸部胸部X线片,进一步明确PE低度可能

---需要进一步检查53核素肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）肺灌注扫描应用锝（Tc）-99m，通气扫描应用氙（Xe）-133肺灌注扫描正常，可除外PE肺灌注扫描异常，需作通气扫描若通气扫描正常，与肺灌注不匹配明确PE若通气扫描异常，与肺灌注匹配中度可能（50%）若通气扫描异常，与肺灌注不匹配高度可能（90%）54核素肺通气/灌注扫描的不足之处核素肺通气/灌注扫描曾经是PE诊断的首选影像学方法诊断标准缺乏特异性，确诊率较低诊断一致性较低灵敏度及特异度均低于MSCT55双肺动脉主干充盈缺损56肺动脉造影PE诊断的金标准,现在很少采用有创性检查并发症发生率为1%,死亡率为0.5%可重复性受限在检测外周孤立凝块的正确性方面未能超越MSCT57肺动脉栓塞，下肢深静脉血栓58MR血管造影（MRA）无辐射，无需对比剂，无创伤性MRA对肺叶及叶以上PE诊断较好，灵敏达85%,特异度达95%MR对肺段、亚段动脉的灵敏度较低,为70%~75%MR血流