呼吸重症镇静课件

呼吸重症患者目标化镇静此ppt下载后可自行编辑呼吸重症存在呼吸系统器质性损害

原发或者继发

通气（PaCO2

上升）或

氧合（PaO2下降）呼吸重症机械通气患者MedSciMonit.

2013Jun3;19:424-9.＝54％呼吸机治疗纠正呼吸系统器质性损害带来的问题

呼吸生理变化

呼吸病理生理（功能）的变化给呼吸系统带来新的器质性损害

呼吸病理生理（功能）的变化

全身病理生理的变化（炎症反应）呼吸重症患者的镇静目的保证机械通气的有效性降低机械通气的损害作用避免镇静治疗的不良影响内容提要：呼吸重症患者的目标镇静急性呼吸衰竭的经典代表

通气：AECOPD（PaCO2

上升）

氧合：ALI／ARDS（PaO2下降）有创或无创通气时的镇静策略AECOPD患者的镇静1呼吸生理改变AECOPD患者的镇静1呼吸生理改变用力呼气增加呼吸做功痰咳喘StressAECOPD患者的镇静保证机械通气有效改善肺泡通气降低交感应激反应降低机械通气的损害作用（气压伤）避免镇静的不良作用AECOPD患者的镇静保证机械通气有效改善肺泡通气轻

度重

度呼吸频率<25次／分>35次／分PEEP<8CmH2O>12CmH2OPeakP<20CmH2O>30CmH2OPaCO2<60mmHg>70mmHg镇静目标RASS－2～＋1RASS－5～－3AECOPD镇静流程图AECOPD重度轻度MV支持条件

评估RASS-3~-5RASS-2~+1镇静目标

评估Weaning呼吸重症患者的目标镇静急性呼吸衰竭的经典代表

通气：AECOPD（PaCO2

上升）

氧合：ALI／ARDS（PaO2下降）ALI／ARDS患者的镇静3呼吸生理改变“Stretch”“Shear”AirwayTrauma20406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%00R=0%R=59%PelosiAJRCCM2001LowerLevelArmIncreasedCollapseHigherLevelArmIncreasedbarotraumaARDS:小潮气量保护性通气策略改善肺顺应性：人机协调的问题，肌紧张问题降低交感张力减少MV相关肺损伤避免镇静不良反应ARDS需要镇静解决的问题ARDS：严重程度与MV支持条件mild

moderate

severeLowtidalvolumeverylowtidalvolumeLowPEEPRecruitmentmaneuvershigherPEEPPronePositionInhaledNOECMO30025020015010050PaO2/FiO2ALI/ARDS镇静流程图ALI/ARDS中度到重度

轻

度

MV支持条件

评估RASS-3~-5＋肌松RASS-2~+1镇静目标

评估Weaning每日多次评估患者的机械通气条件

尽可能及时降低呼吸机条件至脱机。每2小时评估相应需要的镇静深度尽可能实现与保持与MV条件相匹配的镇静深度目标，避免过浅或过度镇静。AECOPD与ARDS患者镇静的相同点Impactofventilatoradjustmentandsedation-analgesiapracticesonsevereasynchronyinpatientsventilatedinassist-controlmode.

ChanquesG,KressJP,PohlmanA,etal.Breath-stackingasynchronyduringassist-control-modeventilationmaybeassociatedwithincreasedtidalvolumeandalveolarpressurethatcouldcontributetoventilator-inducedlunginjury.Methodstoreducebreathstackinghavenotbeenwellstudied.Theobjectiveofthisinvestigationwastoevaluate1)whichinterventionswereusedbymanagingclinicianstoaddressseverebreathstacking;and2)howeffectivethesemeasureswere.评估机械通气条件和呼吸机设置调节CritCareMed.2013Sep;41(9):2177-87CONCLUSIONS:Comparedwithincreasingsedation-analgesia,adaptingtheventilatortopatientbreathingeffortreducesbreath-stackingasynchronysignificantlyandoftendramatically.Theseresultssupportanalgorithmbeginningwithventilatoradjustmenttorationalizethemanagementofseverebreath-stackingasynchronyinICUpatients.CritCareMed.2013Sep;41(9):2177-87CommentinPatient-ventilatorasynchrony:adapttheventilator,notthepatient![CritCareMed.2013]CritCareMed.2014Jan;42(1):205-7.doi:10.1097/CCM.0b013e3182a51ecd.Howmuchsedationcanthosesmartventilatorshandle?Patient-ventilatorsynchronyrevisited*.TaniosMA.Reducingdeepsedationanddeliriuminacutelunginjurypatients:aqualityimprovementproject.HagerDNetal.WeundertookanICU-widestructuredqualityimprovementprojecttodecreasesedationanddelirium.DESIGN:Prospectivequalityimprovementprojectincomparisonwitharetrospectiveacutelunginjurycontrolgroup.SETTING:Sixteen-bedmedicalICUinanacademicteachinghospitalwithpre-existinguseofgoal-directedsedationwithdailyinterruptionofsedativeinfusions.PATIENTS:Consecutiveacutelunginjurypatients.CritCareMed.2013Jun;41(6):1435-42.INTERVENTIONA"4Es"framework(engage,educate,execute,evaluate)wasusedaspartofthequalityimprovementprocess.Anewsedationprotocolwascreatedandimplemented,whichrecommendsatargetRASSof0(alertandcalm)andrequiresfailureofintermittentsedativedosingpriortostartingcontinuousinfusions.Inaddition,twice-dailydeliriumscreeningusingtheCAM-ICUwasintroducedintoroutinepractice.CONCLUSION:Throughastructuredqualityimprovementprocess,useofsedativeinfusionscanbesubstantiallydecreasedanddaysawakewithoutdeliriumsignificantlyincreased,eveninseverelyill,mechanicallyventilatedpatientswithacutelunginjury镇静解决的呼吸生理问题不同

（中到重度）

AECOPD:使患者耐受呼吸机治疗，即保持小气道开放之目的，尽可能保留自主呼吸、咳嗽反射和纤毛运动。ARDS：

有效抑制自主呼吸（必要时肌松），最小程度保留咳嗽反射（改善肺顺应性和呼吸机机相关肺损伤）。AECOPD与ARDS患者镇静的不同点AECOPD镇静：缺乏证据Stepwisesedationforelderlypatientswithmild/moderateCOPDduringuppergastrointestinalendoscopy.WorldJGastroenterol.2013Aug7;19(29):4791-8.WorldJGastroenterol.2013Aug7;19(29):4791-8.NMBAinARDS:asystematicreviewandmeta-analysisofRCTsAlhazzanietal.CriticalCare2013,17:R43CCMNEJMCCMOxygenationat24to72hoursForestplotcomparingneuromuscularblockersandplaceboforbarotraumaoutcomeDurationofmechanicalventilationMortality镇静剂带来的药物相关损害不同AECOPD:气道反应性ARDS：

炎症反应与免疫调节，过度镇静

AECOPD与ARDS患者镇静的不同点镇静镇痛药物对支气管平滑肌的作用咪唑安定：舒张作用（1）

Kil

N,

et

al.

The

effects

of

midazolam

on

pediatric

patients

with

asthma.

Pediatr

Dent.

2003,25(2):137-142.（2）

Hirota

K,

et

al.

Midazolam

reverses

histamineinduced

bronchoconstriction

in

dogs.

Can

J

Anaesth.

1997

,44(10):1115-1119.Propofol:有保护作用，但也有诱发哮喘报道NishiyamaT,.Propofol-inducedbronchoconstriction:twocasereports.AnesthAnalg,2001,93(3):645–646右美托咪啶：保护作用吗啡：诱发支气管痉挛AECOPD镇静流程图AECOPD重度轻度MV支持条件

评估RASS-3~-5RASS-2~+1镇静目标

评估策

略：恰当浅镇静避免使用：吗啡，引起组胺释放的肌松剂镇静药物：咪唑安定有优势（交感张力的降低，支气管舒张）WeaningALI/ARDS镇静流程图ALI/ARDS中度到重度

轻

度

MV支持条件

评估RASS-3~-5＋肌松RASS-2~+1镇静目标

评估Weaning策略：重症ARDS采用深镇静＋肌松，当MV条件呈现下降趋势，选择更易监测和调节镇静深度的镇静剂，如丙泊酚，右美托咪啶，也可以采用咪唑安定－丙泊酚（或右美）序贯。呼吸重症患者的目标镇静内容急性呼吸衰竭的经典代表

通气：AECOPD（PaCO2

上升）

氧合：ALI／ARDS（PaO2下降）有创或无创通气时的镇静策略有创通气无创通气镇静对于无创机械通气是非常重要的SEDATIONDURINGNONINVASIVEVENTILATIONWhateverthesedativeused,thegoalistoachievesedationtoapointwherethepatientsareawakeandarousableandcomfortable.MinervaAnestesiol.2012Jul;78(7):842-6多数医生对在NPPV期间使用镇静剂

CritCareMed2007;35:2298–2302First-choicesedationregimensforpatientswithacuterespiratoryfailuretreatedwithNIVCritCareMed2007;35:2298–2302FactorsmostinfluencingchoiceofsedationagentsCritCareMed2007;35:2298–2302CritCareMed2007;35:2298–2302无创通气在急性呼吸衰竭患者中的使用越来越多，但是关于NIV期间镇静治疗的现状研究数据很少。有研究表明：持续静脉输入单个镇静药物能够减少病人的不适，而且不会对呼吸和血流动力学产生明显的影响，另外镇静后换气也会有所改善。Surveyofsedationpracticesduringnoninvasivepositive-pressureventilatio