医学微生物学第二十三章：肝炎病毒

第二十三章肝炎病毒

Hepatitisvirus病毒性肝炎的病原体分属于不同的病毒科性状显著不同但均以肝细胞为唯一复制场所引起病毒性肝炎病毒性肝炎

世界性传染病传染性强传播途径复杂流行广泛发病率较高病毒性肝炎的临床特征

乏力食欲减退恶心、呕吐肝肿大肝功能损害黄疸我国肝炎病毒流行特点高发区：中国不仅是一个人口大国，而且也是病毒性肝炎的高发区。种类多：目前已知的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎在我国均有发生，其中尤以甲、乙、丙、戊4个型别的流行情况严重。仅乙肝病毒携带者以达1.2亿之多。危害大：可以说，病毒性肝炎是对我国危害最为严重的传染病。

危害世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝1992～1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查人数病毒类型状态9.7亿HAV感染过6.9亿HBV感染过/正在感染140万HBV和HDV同时携带3800万HCV携带2.1亿HEV感染过引言甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）消化道传播，急性肝炎，不转为慢性及携带者血行传播，急慢性肝炎，并与肝硬化、肝癌相关缺陷病毒，HBV为其辅助病毒主要肝炎病毒分类：与肝脏炎症有关的其他病毒巨细胞病毒（CMV）EB病毒（EBV）黄热病毒第一节甲型肝炎病毒

(hepatitisAvirus,HAV)

甲型肝炎病毒甲型肝炎的病原体甲型肝炎

世界性急性传染病占病毒性肝炎的50％年发病数超过200万1.形态与结构属小RNA病毒科嗜肝病毒属球形，直径27-32nm(+)ssRNA，20面体，无包膜仅一个血清型，抗原性稳定一、生物学性状HAV的电镜照片Feinstone（1973）HAV的结构

编码区只有一个开放读码框架（ORF）

分为P1、P2、P3功能区

P1区编码VP1、VP2、VP3、VP4（衣壳蛋白）

P2和P3区编码病RNA多聚酶、蛋白酶等非结构蛋白2.HAV的抵抗力

抵抗力：较强比肠道病毒更耐热，60℃4h不被灭活

在污水、海水及食品中可存活数月或更久

耐受：乙醚、酸等脂溶剂

耐酸：在pH3的酸性环境中稳定

怕：过氧乙酸、甲醛、紫外线、100度5min，可破坏其传染性

3.培养特性易感动物：黑猩猩、绒猴----疫苗、药物研究允许性细胞：人和猴肝、肾细胞----增殖较慢，无CPE4、抗原性

HAV抗原性稳定，仅有一个血清型衣壳蛋白VP1、VP2、VP3具有抗原性，

可诱导产生中和抗体

二、致病性与免疫性

病人和隐性感染者----传染源粪－口途径传播:通过污染的水源、食物、海产品、食具等传播潜伏期：15-50d潜伏期末粪便中出现病毒，抗体产生时消失HAV的致病过程粪－口途径传播肠粘膜与局部淋巴结中大量增殖入血并形成病毒血症靶器官肝脏（病毒直接损伤或免疫病理作用）通过胆汁随粪便排出体外

病理性免疫反应：早期：NK细胞的杀伤作用

肝细胞溶解中晚期：特异性细胞免疫IFN-γ分泌增加，促进肝细胞表达HLA，HLA介导的CTL对肝细胞的细胞毒作用增强。

致病与免疫机制常见症状多侵犯儿童及青少年流感样症状，厌食，恶心，腹痛，乏力，肝脾肿大，黄疸（眼部及皮肤呈黄色），转氨酶升高，血胆红素升高，尿黄一般为自限性疾病，预后良好，不发展成慢性肝炎和慢性携带者。黄疸HAV的免疫性

HAV只存在单一的抗原抗体系统，即HAVAg和抗-HAV

无论显性感染还是隐性感染均能诱生出高效价抗-HAV

HAVIgM：感染早期出现，持续2个月

HAVIgG：急性期后期或恢复期早期存在，维持多年，免疫力牢固

HAV-IgM检测：

早期、快速诊断最可靠的血清学指标

HAV-IgG检测：

主要用于了解既往感染史、疫苗免疫

效果评价或流行病学调查三、微生物学检查病原学检查：

RT-PCR法检测HAVRNA

ELISA法检测HAV抗原免疫电镜法检测病毒颗粒四、甲肝的防治1.控制传染源隔离治疗急性期病人所有废弃物及日常用水均需严格消毒2.切断传播途径

养成良好的卫生饮食习惯水产品不宜生吃水果蔬菜要洗干净毛蚶3.免疫预防

被动免疫可用丙种球蛋白----紧急预防免疫预防对象是未感染者，主要为儿童和与肝炎病人有密切接触者

主动免疫---减毒活疫苗或灭活疫苗，效果好

第二节

乙型肝炎病毒

HepatitisBVirus,HBV乙型肝炎病毒

HBV感染的临床类型

无症状携带者重症肝炎急性肝炎慢性乙肝与肝硬化和肝癌密切相关HBV流行久远、传播广泛，是全球性公共卫生问题：全球3.5亿人携带HBV我国为高流行区

感染率60%

HBsAg携带率

8%~10%慢性乙肝病人1000万80%原发性肝癌与HBV慢性感染有关

一、生物学性状1、形态与结构大球形颗粒小球形颗粒管形颗粒HBV属于嗜肝DNA病毒科HBV电镜图电镜下的HBV大球形颗粒－－

Dane颗粒Dane颗粒：完整的病毒颗粒，具有感染性

球形,双层衣壳1、外衣壳=包膜(脂质双层+蛋白质)

含有乙肝表面抗原（HBsAg）、

PreS1、PreS2等

2、内衣壳=核衣壳

含有乙肝核心抗原（HBcAg）乙肝e抗原（HBeAg）

3、核心：DNA及DNA多聚酶HBV结构模式图HBV三种颗粒模式图HBV的小球形颗粒不含DNA及酶类中空颗粒成分：HBsAg过剩的HBsAg无感染性HBV的管形颗粒小球形颗粒串联形成2.HBV的基因组结构基因结构：不完全双链环状DNA长链－－负链（L-）－－为模板，编码病毒蛋白，含有4个开放读码框架短链－－正链（S+）S区

C区

P区

X区前S1前S2C基因:编码核心蛋白HBcAg前C基因：编码前C蛋白S基因：编码HBsAg编码DNA聚合酶（具有逆转录酶和RNA酶活性）编码与肝癌发生有关的碱性多肽蛋白加工后---

HBeAgS：表面抗原基因Pre-S2：前表面抗原2基因C：核心抗原基因PreC：前核心抗原基因X：X基因P：P基因Polymerase：多聚酶基因RNaseH：RNA酶H基因S-mRNA：转录S的mRNAC-mRNA：转录C的mRNADR1、DR2：直接重复序列1、2乙型肝炎病毒基因结构模式图HBV-DNA

延长+DNA

完整环状

dsDNA－DNA为模板3.5/3.4kbmRNA2.1/2.4kbmRNA0.8kbmRNA

-DNA子代dsDNA内衣壳Pr酶Pr外衣壳PrX蛋白Dane颗粒DNA多聚酶－DNA模板逆转录+DNA

3.HBV的复制4.HBV的抗原（抗体）组成、意义

表面抗原（HBsAg）核心抗原（HBcAg）

e抗原（HBeAg）表面抗原（HBsAg）

存在于三型颗粒中大量存在于患者血清中，是HBV感染的主要标志抗原性强，制备疫苗的最主要成分HBV分型的主要标志（adr、adw、ayr、ayw）产生HBsAb，具免疫保护作用

PreS1、PreS2：中和抗原，抗原性强核心抗原（HBcAg）

仅存在于Dane颗粒核衣壳表面其外被HBsAg覆盖，不易在血液中检出可在感染的肝细胞表面存在刺激机体产生抗-HBc

－－非中和抗体－－IgM提示HBV正在复制，急性乙肝标志－－IgG持续时间长，既往感染或慢性感染e抗原（HBeAg）

存在于Dane颗粒内衣壳中，可溶性蛋白可游离存在于血液中

其消长与Dane颗粒和DNA聚合酶消长基本一致有抗原性，产生抗－HBe无中和作用Pre-C突变株---免疫逃逸，抗-HBe阳性仍然大量复制故作为HBV复制及血清具有强感染性的标志5.HBV的其它生物学性状培养：难培养黑猩猩动物模型、鸭动物模型病毒DNA转染的细胞可表达相应抗原，甚至能产生Dane颗粒抵抗力：强，强于HAV

耐受：100℃10min、70％乙醇、低温、干燥、紫外线敏感：过氧乙酸、次氯酸钠、环氧乙烷、高压灭菌

二、HBV的致病性

传染源患者或无症状HBV携带者

传播途径经血液、血制品：输液、手术、针刺、文身等垂直传播：产道，胎盘，哺乳性传播、密切接触：唾液、精液、阴道分泌物等潜伏期：30-160天

乙型肝炎：（1）经过输血（2）经过污染注射器针头手术等医疗器械；（3）经过体液（唾液、精液、阴道分泌物）通过粘膜表面而使他人感染。主要传播途径——血液传播

HBV致病机制尚未完全清楚免疫病理反应以及病毒与宿主细胞间的相互作用是肝细胞损伤的主要原因

HBV进入机体－－肝细胞内复制－－产生病毒颗粒并分泌HBsAg,HBeAg,HBcAg等，血液或肝细胞膜表面的病毒抗原刺激机体产生体液免疫和细胞免疫致病机制1.细胞免疫及其介导的免疫病理反应

特异性CTL的直接杀伤作用

识别肝细胞膜上的MHC-I类分子和病毒抗原

直接杀伤靶细胞

细胞因子的抗病毒效应细胞凋亡作用细胞免疫具双重性

细胞免疫是彻底清除病毒的主要因素。

过度的细胞免疫反应引起大面积的肝细胞肝细胞损伤，导致重症肝炎。

细胞免疫功能低下，不能有效清除病毒，导致慢性感染。2.体液免疫及其介导的免疫病理反应

特异性抗体HBsAb、PreS1-Ab和PreS2-Ab直接清除血循环中游离的病毒

IC沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊等处，激活补体，导致Ⅲ型超敏反应-----引起肝外损伤

IC沉积于肝内，可使肝毛细管栓塞，导致急性肝坏死，表现为重症肝炎。3.自身免疫反应引起的病理损害

HBV感染使肝特异性脂蛋白抗原（liverspecificprotein,LSP）暴露，LSP作为自身抗原诱导机体产生自身抗体，通过直接或间接作用，导致肝细胞损伤。

HBV免疫耐受产生的条件：

1)特异性细胞免疫和体液免疫能力低下

2)HBV宫内感染，HBV特异性淋巴细胞克隆被排除；

3)幼龄感染HBV，免疫系统尚未发育成熟

4)病毒感染量大，致特异性T细胞被耗竭

机体不能有效地清除病毒，导致HBV持续性感染

4.免疫耐受与慢性肝炎S基因变异：a抗原表位基因发生变异，导致HBsAg抗原性改变,出现免疫逃逸和“诊断逃逸”。PreC基因的变异：1896ntG-A突变导致第28位TGG变为TAG，使PreC基因不能转译出完整的HBeAg。C基因的变异，导致HBcAg抗原位点的改变，出现免疫逃避。5.病毒变异与免疫逃逸临床表现-多样性

急性肝炎或隐性感染：受感染细胞不多，免疫应答正常重症肝炎：受感染细胞多，细胞免疫过强慢性肝炎：机体免疫力低下肝硬化无症状携带者：免疫耐受

HBV与原发性肝癌三、微生物学检查

HBV抗原与抗体检测血清中HBVDNA检测血清中DNA多聚酶检测乙肝五项及HBVDNA的临床意义

HBsAg、抗-HBsHBeAg、抗-HBe

抗-HBc（HBcAg）

HBVDNA

HBsAg

HBV感染的重要指标感染早期出现急性肝炎恢复后1～4个月内消失持续6个月以上提示为慢性肝炎或HBV携带者

HBsAb

中和抗体

见于恢复期、既往感染、疫苗接种后

阳性提示机体对乙肝有免疫力PreS1、PreS2与HBV-DNA成正比是病毒复制的指标

PreS1-Ab、PreS2-Ab在恢复期的早期出现阳性提示病毒正在或已经被清除是预后良好的指标HBcAg不易检出阳性提示病毒颗粒存在血液具有传染性HBcAb-IgM

阳性提示HBV处于复制状态，具有强的传染性HBcAb-IgG

低滴度提示既往感染，高滴度高提示急性感染HBeAg

阳性提示病毒在体内复制，具有传染性HBeAb

机体获得免疫力病毒复制减弱传染性降低两对半检查

HBsAg,HBsAb

HBeAg,HBeAb

HBcAb大三阳

HBsAg(+),HBeAg(+)，HBcAb(+)小三阳

HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+)

病毒抗原抗体系统检测结果分析HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBcIgM抗-HBc结果分析

IgG+-----HBV感染或无症状携带者++--+-

急性或慢性乙型肝炎（传染性强，“大三阳”）+--+-

+

急性感染趋向恢复（小三阳）--++-+

既往感染恢复期++--++

急性或慢性乙肝，或无症状携带者-----

+

既往感染--+---

既往感染或接种过疫苗HBV抗原抗体检测的实际用途

特异性诊断预后判断筛选献血员流行病学调查其他病毒检查指标血清标本中病毒核酸的存在，是病毒感染复制的最可靠的指标血清DNA聚合酶检测——病毒正在复制四、预防及免疫

控制传染源，切断传播途径加强鲜血员的筛选，医疗器械人工主动免疫：疫苗（血源性、基因工程)

人工被动免疫：高效价人血清球蛋白（HBIg）无特效疗法α-IFN拉米夫定（lamivudine）泛昔洛韦（famciclovir）

有一定疗效单磷酸阿糖腺苷（Ara-A）

治疗第三节丙型肝炎病毒一、HCV的生物学性状50nm，球形，+ssRNA

有包膜,对脂溶剂、热等敏感

包膜蛋白抗原性易快速变异，造成免疫逃逸，病毒持续存在，为感染易于慢性化的主要原因

培养特性有严格的宿主限制性黑猩猩为敏感动物体外培养困难二、HCV的致病性与免疫性传染源及传播途径似HBV，但潜伏期短：7-33d临床类型轻重不一（急性、慢性、携带者）感染极易慢性化（>40%）、肝硬化（20%）、肝癌（欧美50-70%，我国10%）HCV与HBV重叠感染易发展成重症肝炎免疫力不稳定、不持久HCV传播途径

致病机制病毒的直接致病作用病毒在肝细胞内复制，直接损伤肝细胞免疫病理作用特异性CTL对肝细胞的杀伤作用1.RT-PCR、荧光定量PCR技术检测病毒RNA

用于丙型肝炎的快速诊断

2.ELISA法检测特异性抗体

用于丙型肝炎的诊断、筛选献血员和流行病学调查三、微生物学检查法

缺乏有效疫苗缺乏特效药物最常用的药物IFN-α主要预防措施

筛选供血员

控制血制品四、防治原则第四节

丁型肝炎病毒（HDV）我国丁肝感染率在1.6%-5%，西南地区感染率高一、生物学性状HDV，缺陷病毒，其辅助病毒为HBV

球形，有包膜，35-37nm-ssRNA，编码一种抗原

HDAg由HBsAg构成其外壳二、致病性传播方式：同HBV只能感染HBsAg阳性的病人感染方式：联合感染：HBV+HDV

重叠感染:先HBV后HDVHDV感染加重原有HBV感染症状

致病机制

可能与病毒对肝细胞的直接损伤作用和机体的免疫病理反应有关

1.检测HDAg：检测血清或肝细胞内HDAg

检出HDAg是HDV感染的可靠证据，

也是HDV感染活动的指标2.血清中HDV抗体检测

是目前诊断HDV感染的常规方法

检出抗-HDIgM有早期诊断价值

抗-HDIgG持续高效价是慢性HDV感染的指标

三、微生物学检查法四、预防丁型肝炎传播途经与乙型肝炎相似。传播途径和防治原则似HBV第五节戊型肝炎病毒（HEV）球形，无包膜，直径27～34nm+ssRNA,可分为8个基因型两个血清型，缅甸株（我国）和墨西哥株对高盐、氯化铯、氯仿敏感，-70～8℃中易裂解不能细胞培养，灵长类动物可感染一、生物学性状二、致病性及免疫1、传染源：病人（潜伏期末到急性期初传染性最强)2、途径传播粪－口途径3、潜伏期:10～60d，平均40d4、致病性：

1）对肝细胞的直接损伤及免疫病理作用

2）多表现为急性戊型肝炎，不转为慢性

3）孕妇感染常致流产（病死率10~20%)5、免疫性：保护性抗体（4～14年）电镜或免疫电镜技术检测患者粪便中的HEV颗粒RT-PCR法检测粪便或胆汁中的HEVRNA

用ELISA法检查血清中的抗HEVIgM或IgG

三、微生物学检查法微生物学检查及预防检测抗-HEVIgM、IgG预防与甲肝类似一般性预防原则与甲型肝炎相同：

保护水源，做好粪便管理；加强食品卫生管理，注意个人和环境卫生。无有效疫苗无特效药物

四、防治原则五种肝炎病毒比较HAVHBVHCVHDVHEV病毒结构+ssRNAdsDNA+ssRNA-ssRNA+ssRNA传播途径

粪-口血液、性、垂直传播粪-口病情轻偶尔严重亚临床,慢性多见需HBV协助孕妇重慢性及携带者无有无实验室检查抗HAVIgMHBsAg-AbHBcAbHBeAg-Ab抗HCVHCV-RNA抗HDVIgM抗HEVIgM预防疫苗疫苗无同HBV预防为主病毒分类小RNA嗜肝DNA黄病毒缺陷病毒杯状病毒诱发肝癌---++？---第六节、肝炎相关病毒

一、庚型肝炎病毒（HGV）单正链RNA病毒经输血等肠道外途径传播常与HBV或HCV合并感染二、输血传播肝炎病毒（TTV）负单链DNA病毒经输血或消化道途径传播可与HCV重叠感染复习题Dane颗粒联合感染重叠感染简述HBV血清学主要抗原抗体标志物，并列表说明其在疾病诊断中的意义。试述乙型肝炎