黄疸学习课件

黄疸

（Jaundice）此ppt下载后可自行编辑（一）．定义：黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象，若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸一、黄疸的定义、分类及胆红素的正常代谢（二）.胆红素的正常代谢1．胆红素的形成1)来源①衰老红细胞的血红蛋白：80～85％②肝内含亚铁血红素旁路胆红素的蛋白质(bypassbilirubin)③骨髓中幼稚红细胞的Hb（15-25%)

2）、胆红素的形成衰老RBC→单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释放出Hb(含血红素珠蛋白)→去掉珠蛋白→血红素-co,-fe胆绿素+2H胆红素胆绿素还原酶2．胆红素在血液中的运输：胆红素(非结合胆红素unconjugatedbilirubinUCB)→血中白蛋白，部分与α及β球蛋白的结合→肝窦3．胆红素在肝脏的代谢1)摄取：肝窦→胆红素→肝细胞摄取→肝细胞内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体2)结合：非结合胆红素→葡萄糖醛酸转移酶→胆红素葡萄糖醛酸酯(结合胆红素conjugatedbilirubinCB)3)排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基复合体运输至毛细胆管微突→细胞管→胆管→肠道4、胆红素的肠肝循环结合胆红素进入肠道→回肠末端和结肠，经肠道细菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原1)80-90%在肠道与氧接触，氧化为尿胆素，从粪便排除，称为粪胆素2)10－20％重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入体循环，经肾排出胆红素正常代谢示意图(三)、胆红素正常值：

总胆红素：1.7-17.1μmol/L（0.1-1.0mg/dl）结合胆红素：0-3.42μmol/L（0-0.2mg/dl）非结合胆红素：1.7-13.68μmol/L（0.1-0.8mg/dl）隐性黄疸：17.1-34.2μmol/L（1.0-2.0mg/dl）显性黄疸：>34.2μmol/L（2.0mg/dl）（四）按病因学分类

1、溶血性黄疸2、肝细胞性黄疸3、胆汁淤积性黄疸4、先天性非溶血性黄疸二、病因、发生机制及临床表现（一）、溶血性黄疸（HemolyticJaundice）

1、病因：1〕先天性溶血性贫血：海洋性贫血等2〕后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血、血型不合输血后溶血、PNH等2、发病机理:1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中非结合胆红素升高2〕肝功能的削弱：RBC破坏→贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用→肝功能削弱→血中非结合胆红素升高4、临床表现：

急性溶血：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐、Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等5、实验室检查1）总胆红素升高2）间接胆红素升高3）粪胆素增多（粪色加深）4〕尿中尿胆原增多，而尿胆红素〔一〕5〕血红蛋白尿6）贫血7）骨髓增生旺盛（二）、胆汁淤积性黄疸1、病因：1〕肝内胆汁淤积：①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。②肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、妊娠期黄疸等2〕肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等

2、发病机理：胆道梗阻→压力升高→胆管扩张→小胆管、毛细胆管破裂→胆红素反流入血→黄疸4、临床表现：

暗黄色、黄绿色、皮肤搔痒、心动过速、大便呈陶土色5、实验室检查：1）总胆红素升高2〕结合胆红素升高3）粪胆素减少或消失4〕尿胆原减少或消失，尿胆红素升高，尿色深（三）、肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）

1、病因：1）病毒性肝炎2）中毒性肝炎3）肝癌4）钩端螺旋体病5）肝硬化6）败血症2、发病机制：1）肝细胞受损→功能减退→非结合胆红素升高2〕未受损肝细胞使非结合胆红素→结合胆红素→部分进入胆道→部分经损害或坏死的肝细胞反流入血→血中结合胆红素↑3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成→胆汁排泄受阻→反流入血→血中结合胆红素升高4、临床表现：皮肤浅黄至深黄乏力、纳差、厌油、黄疸、出血倾向5、实验室检查1、血中CB与UCB均升高（以前者为主）2、尿胆红素阳性3、尿中尿胆原（+）或（-）4、肝功能异常5、肝炎标志物阳性。实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义。但是有时还需借助器械检查来确定黄疸的病因，特别是胆汁淤积性黄疸的部位和病因。1、B超：肝内外阻塞2、CT：肝内外阻塞3、X线:结石4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病5、PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围6、MRI7、肝穿刺活检、腹腔镜三、伴随症状1．伴发热：胆道结石、肝脓肿、败血症、大叶性肺炎、钩体病、病毒性肝炎、溶血性贫血２．伴上腹痛：胆结石、胆道蛔虫、肝脓肿、肝癌等３．伴肝肿大：肝炎、胆囊炎、胆道阻塞、肝硬化、肝癌等４．伴胆囊肿大：胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等５．伴脾肿大：肝炎、钩体病、败血症、疟疾、肝硬化、淋巴瘤等６．伴腹水：重症肝炎、肝硬化、肝癌等四、问诊要点１．黄疸的起病２．黄疸的时间与波动情况３．黄疸的伴随症状４．黄疸对全身的影响５．确定是否为黄疸血尿

hematuria外观无血色，但在实验室检查时发现红细胞(离心沉淀后的尿液每高倍镜下有红细胞3个以上)，称为镜下血尿。一般说每升尿内含有1ml血时,即可肉眼看到红色或呈洗肉水样,称肉眼血尿；一、定义1.泌尿系统疾病：急、慢性肾小球肾炎、尿路感染、泌尿系结石、结核、肿瘤、多囊肾等2.全身性疾病：1）感染性疾病：败血症、流出、钩体病、丝虫病等2）血液病：白血病、再障、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病等3.尿路邻近器官疾病：前列腺炎、盆腔炎、宫颈癌、急性阑尾炎、直、结肠癌等4.其他：药物性血尿、运动性血尿等二、病因三、临床表现1．尿的颜色暗红色—肾脏出血鲜红色—膀胱、前列腺出血酱油色—血红蛋白尿棕红色—卟啉尿红色、镜下无红细胞—大黄、利血平、氨基比林等药物２．分段尿异常（尿三杯试验）起始血尿—病变在尿道终末血尿—病变在膀胱颈部、三角区、前列腺、精囊腺等全程血尿—病变在肾脏、输尿管３．镜下血尿大小形态不一——肾小球性血尿（肾小球肾炎）大小形态均一——肾后性血尿（来自肾盂、肾盏、输尿管、膀胱、前列腺）血尿伴肾区痛——病变在肾脏血尿伴尿急、尿频、尿痛——病变在尿道、膀胱无症状性血尿——肾结核、肾癌、膀胱癌4．有无症状1.血尿伴肾肿块：肾肿瘤、肾积水、肾囊肿等2.血尿伴膀胱刺激征：尿路感染3.血尿伴水肿、高血压、蛋白尿：肾小球肾炎4.血尿合并乳糜尿：丝虫病、慢性肾盂肾炎5.血尿伴皮肤粘膜出血：血液病6.血尿伴肾绞痛：肾、输尿管结石7.血尿伴尿痛、尿流中断或排尿困难：膀胱、尿道结石.四、伴随症状五、问诊要点1．尿的颜色２．血尿出现在哪一段３．伴随症状４．有无外伤手术史５．有无肾炎史意识障碍一、定义意识是中枢神经系统对内外环境中的刺激具有的有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍（disturbanceofconsciousness），严重的称为昏迷（coma）。意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。意识的内容:是高级的皮质活动，包括记忆，思维，定向及情感，是人类与外界环境保持联系的机敏力，此功能取决于大脑半球的完整性。意识的”开关”系统：可以激活皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生意识的内容。“开关”系统包括特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统意识障碍的类型(一)意识内容变化的障碍1.谵妄状态(delirium)2.朦胧状态(twilight)3.精神错乱(amentia)4.酩酊状态(drunkenness,rausch)(二)意识水平下降的障碍

嗜睡，意识模糊，昏睡，昏迷二、发病机制中枢神经递质的水平或平衡有变化：

Ach,NE,DA,5-HT，GABA中枢神经细胞的代谢活动有变化：脑缺血缺氧，酶代谢异常神经细胞或轴索损害内感觉冲动外感觉冲动脑干网状结构丘脑大脑皮层

意识维持三、病因1．重症急性感染：中毒性菌痢、败血症、颅内感染等２．颅脑非感染性疾病：脑血管病、脑占位性疾病、颅脑损伤、癫痫等３．内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、甲亢危象、妊高症等４．心血管疾病：重度休克、阿-斯综合症等５．水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症等6．外源性中毒：安眠药、有机磷农药、CO、酒精及吗啡中毒等7．物理性及缺氧性损害：如高温中暑，日射病，触电，高山病等嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄四、临床表现

最轻意识障碍

病理性倦睡，持续睡眠

可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应

刺激除去后又再入睡嗜睡（somnolence)

比嗜睡深

能保持简单精神活动

定向力发生障碍思维紊乱，记忆模糊不能正确回答问话意识模糊（confusion)

接近不省人事

强刺激可被唤醒，但很快入睡

醒时回答问题模糊或答非所问昏睡（stupor)

严重的意识障碍

任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒

分为三阶段昏迷（coma)Ⅰ轻度昏迷：对疼痛有刺激，反射存在，眼球可转动Ⅱ中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟钝，眼球无转动Ⅲ重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳昏迷三阶段

兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态

意识清晰度下降，定向力障碍

感觉错乱（幻觉、错觉）

躁动不安，言语杂乱谵妄五、伴随症状1）发热：重症感染性疾病、脑血管意外、中毒2）呼吸缓慢：吗啡、巴比妥类、有机磷中毒等3）瞳孔散大：酒精、氰化物中毒，癫痫，低血糖4）瞳孔缩小：吗啡、巴比妥类、有机磷中毒5）心动过缓：颅高压、AVB、吗啡、毒蕈中毒6）高