肝衰竭病人的护理

肝衰竭病人的护理目录CONTENTS一二概述临床表现三肝衰竭的治疗四肝衰竭的护理健康五健康教育一、概述肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疽、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。慢加急性肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure

ACLF)是在慢性肝病基础上出现的以急性黄加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并一个或多个肝外器官功能衰竭，是临床上常见的肝衰竭类型。患者病情严重且进展快，病死率高，如何降低其病死率，一直是临床关注的热点问题目前ACLF的治疗主要包括内科综合治疗、人工肝/脏器支持治疗与肝脏移植，（一）定义一、概述（二）病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(尤其是HBV)，其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病一、概述基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类:急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)亚急性肝衰竭(subacuteliverfailure，SALF)慢加急性(亚急性)肝衰竭［acute(subacute)－on－chronicliverfailure，ACLF或SACLF]

慢性肝衰竭(chronicliverfailure，CLF)（三）分类二、临床表现肝衰竭是连续演变的过程，各临床分期的时间可长短不一，且临床分期实际上是连贯发展的，依诱因和个体体质不同，与疾病发生机制密切相关，如及时有效治疗，疾病可进入相对稳定的平台期，或者缓解，症状逐渐好转，生命体征逐渐稳定，各项生化指标得以改善。根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。二、临床表现1.前期(1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状;(2)丙氨酸转氨酶(ALT)和/或天冬氨酸转氨酶(AST)大幅升高，黄疸进行性加深(85.5μmol/L≤TBil＜171μmol/L)或每日上升≥17.1μmol/L;(3)有出血倾向，40%＜PTA≤50%(INＲ＜1.5)。2.早期(1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状;(2)ALT和/或AST继续大幅升高，黄疸进行性加深(TBil≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L);(3)有出血倾向，30%＜PTA≤40%(或1.5≤INＲ＜1.9);(4)无并发症及其他肝外器官衰竭。3.中期在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，ALT和/或AST快速下降，TBil持续上升，出血表现明显(出血点或瘀斑)，20%＜PTA≤30%(或1.9≤INＲ＜2.6)，伴有1项并发症和/或1个肝外器官功能衰竭。4.晚期在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20%(或INＲ≥2.6)，并出现2个以上并发症和/或2个以上肝外器官功能衰竭。肝衰竭分期三、肝衰竭的治疗三早一体系”的全程管理模式是目前肝衰竭治疗的基本策略“三早”即早期预警、早期诊断、早期治疗;“一体系”即内科-人工肝/脏器支持/重症监护室(ICU)-肝移植一体化的救治体系ACLF的预警、动态演变特征与患者的预后判断临床决策密切相关患者基线特征尤其是动态变化特点是包括是否及时进行肝脏移植等临床决策的重要基础。三、肝衰竭的治疗一、内科综合治疗一般支持治疗对症治疗（护肝药物治疗、微生态调节治疗、免疫调节剂的应用、病因治疗、并发症的内科综合治疗二、非生物型人工肝支持治疗三、肝移植三、肝衰竭的治疗人工肝&肝移植对于急性肝衰竭，因其合并肝性脑病且病情进展快，建议尽早选择适宜模式开始人工肝治疗，同时动态评估预后，必要时积极寻求肝移植机会。人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植三、肝衰竭的治疗三、肝衰竭的治疗四、肝衰竭的护理（一）集束化护理措施1.体位护理卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担，病情稳定后加强适当运动2.加强病情监护评估神经状态，监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，记录体质量、腹围变化、24h尿量、排便次数，性状等，及时对患者的心脑、肺、肾进行合理客观的评估,为治疗的有效性及时提供依据3.营养供给保证营养供给高热量、高糖类、低蛋白易消化、高维生素的软食。推荐肠内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。进食不足者，每日静脉补给热量、液体、维生素及微量元素，推荐夜间加餐补充能量四、肝衰竭的护理（一）集束化护理措施4.对症治疗积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子5.纠正电解质进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症6.基础护理注意消毒隔离，加强口腔护理(2~4次/d)肺部及肠道管理，预防医院内感染发生。保护皮肤黏膜清洁，会阴冲洗1~2次/d;病情允许,腹股沟、腋下皮肤擦洗1~2/d，全身擦浴1~2次/周。大小便后擦干并用温水洗净，保持局部干燥四、肝衰竭的护理（二）人工肝治疗的流程及管理人工肝治疗技术的标准化管理及全流程规范应用是影响疗效的重要因素。对适合人工肝治疗的患者，根据病情需要及不同模式特点制订治疗方案，推荐选择个体化治疗模式，同时评估并预防并发症的发生，制订应急预案，准备好可能用到的抢救药物及物品。注意减轻患者的紧张、焦虑等情绪；护士要充分了解患者及家属的顾虑后给患者及家属做好解释，帮助患者调整好心理状态，帮助患者学会床上解大小便，嘱咐患者治疗前要吃东西避免低血压、低血糖发生建立适宜的人工肝血管通路，做好治疗场所和设备的消毒及治疗所用常规药物和物品的准备工作实施人工肝治疗前需在病房完成的准备工作，包括但不限于治疗前饮食要求、病房医嘱中药物的给药时间如何调整、治疗中需要用到的特殊药物。1.人工肝治疗前四、肝衰竭的护理（二）人工肝治疗的流程及管理要严格执行无菌操作，避免交叉感染。在治疗准备区配置所需药物。根据治疗模式正确安装体外循环管路，管路冲洗后要确保管路内肝素化及无空气存在。上机前，对治疗所需用品再次进行核对，并再次进行患者评估治疗时护士要给患者进行持续多功能心电监护及吸氧，注意询问患者的感觉，发现异常及时报告处理。在治疗中要注意观察仪器参数的变化，比如动脉压增高，提示血液回路不畅，需检查有无凝血情况，调慢血液泵流速后，遵医嘱调整肝素量。开放患者静脉通道，行心电监护，密切监测患者生命体征，如发生不良反应和/或并发症，及时给予相应处理并做好相关记录。密切监测机器各压力变化，针对治疗中出现的机器报警，应及时采取有效处理措施，并做好相关记录。2.人工肝治疗中

四、肝衰竭的护理（二）人工肝治疗的流程及管理下机后妥善固定患者的血管通路，观察患者生命体征及血管通路处有无渗血等情况，病情平稳状态下与病房护士交接患者按照医疗卫生机构医疗废物管理办法要求处置医疗废物，对治疗室及设备进行清洁和消毒，适当保持治疗室的通风。3.人工肝治疗后

四、肝衰竭的护理（二）人工肝治疗的流程及管理患者回病房后应注意继续监测生命体征及血管通路处情况，如有渗血等异常情况及时处理密切监测治疗后并发症的发生情况，加强护理一旦出现并发症，须采取有效措施及时处置深静脉置管应定期维护，避免出现导管相关感染和管路凝血对患者进行人工肝治疗后饮食宣教，避免饮食不当引起肝性脑病、上消化道出血等人工肝疗程结束后准备拔除深静脉置管时，须关注深静脉置管内及置管处血管内有无血栓。4.回病房四、肝衰竭的护理（二）人工肝治疗的流程及管理低血压：低血压多发生在治疗开始阶段，表现为心慌、头晕，血压下降一般为一过性低血压，主要原因是血容量突然减少导致的。在治疗时护士应注意患者的血压情况，引血开始时要慢一点，术中跟据患者的血压心率及患者的状态再慢慢提速。发生低血压时应减慢血液泵流速，放低床头，如果血压还未回升应给予静脉补液。5.常见并发症的护理四、肝衰竭的护理（二）人工肝治疗的流程及管理过敏：血浆过敏是主要原因，表现为口唇发麻、皮肤瘙痒、皮疹、寒战等护士要认真检查血浆质量、有效期、血型等。治疗前使用地塞米松抗过敏，治疗中一旦出现过敏应立即减慢流速对症处理，等症状好转后在继续治疗。5.常见并发症的护理四、肝衰竭的护理（二）人工肝治疗的流程及管理低血钙：血浆置换的库存血浆中含有的枸橼酸与体内血液中的钙离子结合所致，患者表现为口周、舌头、肢体末端麻木和针刺感，严重的出现抽筋。因此护士在进行血浆置换时要注意静脉输注葡萄糖酸钙。5.常见并发症的护理四、肝衰竭的护理（二）人工肝治疗的流程及管理出血：很多肝衰竭患者凝血功能都不好，在人工肝治疗时我们还要给他使用肝素进行抗凝，所以更容易导致出血。护士在治疗时应注意查看患者的凝血情况尽量减少肝素的使用量，必要时使用鱼精蛋白进行中和体内肝素。术后交待患者及家属避免活动穿刺部位肢体。如果出现穿刺部位出血应拔针后使用沙袋加压包扎止血，若出血还未止住可在无菌技术操作下使用肾上腺素纱布加压包扎穿刺口6~8小时。5.常见并发症的护理四、肝衰竭的护理（二）人工肝治疗的流程及管理股静脉置管护理：每次治疗前后都要认真做好穿刺口的消毒工作预防创口感染治疗结束后使用生理盐水将管腔内的血液冲干净，一般情况下静脉端和动脉端各使用15mL生理盐水冲洗之后，再使用含有24毫克的生理盐水6毫升正压封管必要时还可使用阿米卡星封管预防感染。如果两次治疗时间间隔比较长建议每两天维护管路一次在股静脉置管期间要交待患者卧床休息避免下蹲坐立等动作，防止管路弯曲变形影响正常治疗。5.常见并发症的护理四、肝衰竭的护理（二）人工肝治疗的流程及管理预防下肢静脉血栓形成：下肢静脉血栓形成与患者留置股静脉置管、长期卧床、限制活动有密切关系为了防止静脉血栓形成医务人员要提高穿刺技术避免反复对股静脉进行穿刺，治疗结束后可使用双下肢气压按摩促进血液循环，起到预防血栓的作用一旦患者有肢体肿胀血栓形成时，应指导患者绝对卧床休息并抬高患肢；血栓严重的必要时可进行药物融栓治疗。5.常见并发症的护理四、肝衰竭的护理（三）肝移植1.合理补液包括输血浆、白蛋白、利尿剂、补充维生素K凝血酶原复合物等,以纠正体液失衡、贫血、低蛋白血症凝血异常等,维持血红蛋白>90g/L,白蛋白>30g/L。2.备血肝移植手术因创伤大、病人凝血功能差、门静脉高压等可致术中出血较多,术前常规备同型浓缩红细胞4000ml以上血浆3000~4000m以及一定数量的凝血因子白蛋白血小板等。3.肠道准备术前2~3d开始口服抗生素和肠道清洁剂,如庆大霉素/链霉素+甲硝唑,术前1d清洁灌肠4.皮肤准备范围自锁骨水平至大腿上1/3前内侧及外部,两侧到后线。毛发多影响术野者须备皮剔除毛发。1.术前护理四、肝衰竭的护理（三）肝移植5.康复锻炼指导呼吸功能锻炼、有效咳嗽训练、拾臀运动泵运动,床上使用便器训练。6.预防感染肝移植等待者,限制外出预防感冒,严格限制与感冒及怀疑有细菌或病毒感染者接触,观察病人有无感染病灶。乙型肝炎病毒阳性者应用抗病毒药物;腹水继发感染时积极抗感染治疗。7.预防性抗血栓治疗肝移植围术期易发生血管并发症,如门静脉血栓形成,肝动脉血栓形成腔静脉系统血栓引起肺动脉栓塞等,导致移植失败甚至危及生命。Caprini评分3分的病人移植术后2~12h开始预防性抗血栓治疗并持续用药至出院或术后第14d。1.术前护理四、肝衰竭的护理（三）肝移植8.营养支持肝移植受者通常为慢性重症肝炎或肝硬化失代偿期病人,均伴有不同程度的营养不良。消化道出血病人长时间禁食导致摄入不足,为防止肝性脑病发生,病人需采用低蛋白饮食;门静脉高压性胃病会导致维生素缺乏,肠黏膜萎缩和条件致病菌感染以及高代谢状态等均会导致肝移植受者术前营养不良。术前营养支持建议提前2周(活体肝移植)或提前数月(心脏死亡器官捐献肝移植)经口或鼻饲肠内营养,不耐受者联合肠外营养。营养成分建议富含支链氨基酸的营养混合物富含谷氨酷胺的膳食纤维、寡糖和益生菌。9.其他术前准备戒烟戒酒有消化道疡者尽早治疗性脑病或严重黄者常需人工肝治疗以争取时间过渡到肝移植。1.术前护理四、肝衰竭的护理（三）肝移植术后送重症监护病房监护治疗2.术后护理四、肝衰竭的护理（三）肝移植2.术后护理监测呼吸功能、血流动力学、水、电解质及酸碱平衡、肝功能、肾功能、神经系统功能、凝血功能病情观察维持静脉通路通畅;遵医嘱补充晶体和胶体溶液、血浆、白蛋白根据血流动力学、水电解质监测结果合理安排各类液体的输注顺序与速度。维持体液平衡动脉测压管、漂浮导管和深静脉导管；胃管、腹腔引流管、T管、其他引流管管道护理饮食与活动积极鼓励病人从移植术后第1d开始,根据病情于床上适当活动:如病人体力可耐受,可鼓励病人于术后第2d开始下床活动并完成每日制订的活动目标根据病人实际情况及时调整活动计划。四、肝衰竭的护理（三）肝移植2.术后护理用药护理终身服用免疫抑制剂,提高药物治疗依从性以提高抗排斥反应的效果;观察免疫抑制剂的副作用:钙调磷酸酶抑制剂,如他克莫司、环跑素A等有肝肾毒性高血压、神经毒性牙龈增生、多毛症等副作用;西罗莫司有致畸作用,孕期应避免使用;3定期监测血药浓度:服用免疫抑制剂3个月后的目标浓度(全血谷浓度):他克莫司5~10g/ml环素A100~150ng/m西罗莫司5ng/ml。根据目标浓度调整免疫抑制剂的治疗剂量。四、肝衰竭的护理（三）肝移植2.术后护理血糖管理肝移植术后急性应激反应、免疫抑制剂的使用、固醇类激素药物的使用均会发移植术后早期血糖升高。术后禁食补液期间应注意:定时监测血糖,血糖高时遵医嘱静脉泵入胰岛素调节血糖。胰岛素静脉泵入时应给予单独通道,禁止在泵入过程中从该通道推注药物。当病人恢复饮食后测量血糖时间改为三餐前后,可以通过改善饮食结构,结合皮下注射胰岛素来调控血糖，必要时使用皮下置入胰岛素泵控制血糖。餐后血糖控制在6.1~8.3ml/L,可获得较好的预后在使用胰岛素期间要严密监测血糖变化,预防低血糖的发生四、肝衰竭的护理（四）并发症的护理1.脑水肿床头抬高30°，有利于颅内静脉回流利脑脊液吸收。放松患者颈部，过度扭曲可对头颅静脉回流产生影响。体位护理给予甘露醇0.5~10g/kg或者高渗盐水治疗。应用甘露醇期间应注意尿量变化，一旦出现尿量减少及肾功能恶化时应报告医师甘露醇人工肝支持治疗人工肝密切观察患者的生命体征、神志变化以及瞳孔，定期监测脑水肿情况。一旦出现神志恶化、瞳孔不等大及不明原因的血压升高、心律增快，应及时报告医师。生命体征应用人血白蛋白，特别是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高胶体渗透压，可能有助于降低颅内压，减轻脑水肿症状白蛋白对于存在难以控制的颅内高压、急性肝衰竭患者可考虑应用轻度低温疗法和吲哚美辛，后者只能用于大脑高血流灌注的情况下低温疗法四、肝衰竭的护理（四）并发症的护理2.肝性脑病(1)去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等。(2)调整蛋白质摄入及营养支持。病情改善后可给予标准饮食。告知患者在白天少食多餐，夜间也加餐复合碳水化合物，严重蛋白质不耐受患者需要补充支链氨基酸(BCAA)。(3)应用乳果糖口服或高位、白醋灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，调节微生态，减少肠源性毒素吸收(4)视患者电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸等降氨药物，酌情使用BCAA或BCAA与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡(5)抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物(地西洋、咪达哇仑等)，不推荐预防用药(6)对于早期肝性脑病要转移至安静的环境中，并密切评估其病情变化，防止病情进展恶化。(7)常规评估患者的颅内压，轻度体温降低、吲哚美辛可以考虑应用于难控制的颅内高压患者。四、肝衰竭的护理（四）并发症的护理3.感染(1)做好手卫生，严格无菌操作。推荐常规进行血液和体液的病原学检测(2)除肝移植前围手术期患者外，不推荐常规预防性使用抗感染药物。(3)一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染药物，并及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药。(4)应用广谱抗感染药物，联合应用多个抗感染药物，以及应用糖皮质激素类药物等治疗时，应注意防治继发真菌感染四、肝衰竭的护理（四）并发症的护理4.低钠血症及顽固性腹水低钠血症是常见并发症，而低钠血症、顽固性腹水与急性肾损伤(AKI)等并发症相互关联水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因，对顽固性腹水患者(1)推荐螺内酯联合呋塞米起始联用，应答差者，可应用托伐普坦;(2)特利加压素1~2mg/次，1次/12h;(3)腹腔穿刺放腹水(4)输注白蛋白四、肝衰竭的护理（四）并发症的护理腹水任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时腹水的分级:临床上根据腹水的量可分为1级(少量)，2级(中量)，3级(大量)1级或少量腹水只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性;超声下腹水位于各个间隙，深度<3cm。多数患者无症状，伴肝硬化其他并发症少，对利尿药物治疗敏感，可门诊治疗，并应督促患者定期门诊随访2级或中量腹水患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴/阳性;超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3~10cm。大多数患者有症状，常伴肝硬化其他并发症，需要住院治疗3级或大量腹水患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐症形成;超声下腹水占据全腹腔中腹部被腹水填满，深度>10cm。必须住院治疗四、肝衰竭的护理（四）并发症的护理5.(消化道/脑)出血(1)注意观察早期出血倾向，如牙龈粘膜出血，血压下降、呕血、便血，提示有活动性出血，及时报告医生并处理。注意观察血便的颜色、次数、时间，详记24h出入量(2)常规推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物或特利加压素，也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酷类药物);食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔管压迫止血;或行内镜下套扎、硬化剂注射或组织黏合剂治疗止血:可行介入治疗，如经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPS)。四、肝衰竭的护理（四）并发症的护理5.(消化道/脑)出血(3)对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。(4)在明确维生素K1缺乏后可短期使用维生素K1(5~10mg)。出血期间应禁食，静脉补给热量出血停止24h-48h后给温凉全流食。四、肝衰竭的护理（四）并发症的护理6.肝肺综合征肝肺综合征(HPS)是在慢性肝病和/或门脉高压的基础上出现肺内血管异常扩张、气体