中医内科急性脑血管病变中医诊疗规范诊疗指南2023版

急性脑血管病变急性脑血管病变以突然昏倒，不省人事；或意识欠清，半身不遂；或仅口角埚斜，半身不遂等为主症。本病可分出血性和缺血性两大类：前者包括脑出血、蛛网膜下腔出血；后者包括动脉硬化性脑梗死、脑栓塞和短暂性脑缺血发作。属中医学“中风”、“卒中”、“厥证”、“偏枯”等病范畴。发病多因中年之后，心、肝、肾三脏之间阴阳平衡失调，以致阴虚阳亢，化火、生痰、动风，横窜经络，甚则逼动气血上冲脑部。【诊断】1.脑出血中年以上有高血压、动脉硬化史，起病急剧，突然昏倒，不知人事，呼吸有鼾声，瞳孔不对称（病侧较大）或缩小，伴有一侧偏瘫。2.动脉硬化性脑梗死起病较缓，常在睡醒后发现偏瘫，语言不清，1～2日后症状才逐渐发展到最高峰。3.脑栓塞多发生于年轻人有心脏病史者，血压不高，起病急，常有偏瘫、失语，但神志多数清楚。4.蛛网膜下腔出血多发生于青、中年，起病急，突感剧烈头痛，呕吐，继而转入昏迷，有脑膜刺激征，抬头与抬腿试验阳性。5.脑脊液检查脑梗死及脑栓塞大都正常；脑出血和蛛网膜下腔出血的脑脊液多呈血样，压力均高。6.头颅CT、核磁共振检查有助于急性脑血管病变的诊断和病变类型的鉴别。【治疗】一、辨证论治中风的辨治原则有三：①辨病位浅深。根据有无昏迷，分为中经络、中脏腑两类。中经络的，治以平肝熄风，化痰通络；中脏腑的，当须采取急救措施。②辨邪正虚实。对中脏腑的，还需辨别闭、脱。闭证属实，以开窍为主；脱证属虚，以固脱为急。③辨病理因素的标本主次。标证风、火、痰偏盛的，当熄风、清火、化痰；本证精气阴血不足的，治以补益。对后遗症如半身不遂等，亦应根据邪正虚实的表现，分别采取祛风、化痰、行瘀、通络，或补气养血、滋益肝肾等法。但一般当以针灸疗法为主，配合自动与被动的肢体运动锻炼。1.中经络得病之初，有一时性昏倒失神，或不经昏倒而见口眼喝斜，颜面麻木，四肢麻木沉重，活动不利，甚则半身不遂或手足拘急抽搐，头眩重痛，口多痰涎，舌强语言欠利，苔薄白或白腻，脉弦滑或细弦。此为风痰入络。治法：平肝熄风，化痰通络。方药举例：天麻钩藤饮加减。天麻10g，钩藤15g，白蒺藜12g，地龙10g，僵蚕10g，竹沥半夏10g，豨签草15g，川芎10g。加减：口眼喁斜，加制白附子3g，制全蝎4g。手足拘急，抽搐疼痛，加臭梧桐15g，制全蝎4g，鸡血藤15g。手臂重滞不遂，升举不利者，加指迷茯苓丸10g，每日2次。头痛眩晕，项强不利，酌加葛根15～20g，珍珠母、牡蛎各30g，白芍12g，夏枯草12g。神情呆滞，加陈胆星5g，制远志6g，菖蒲6g。2.中脏腑骤然昏倒，不知人事，神昏鼾睡，并有半身不遂，口眼喝斜，口中流涎。治疗先当急救，采取针刺，或中西医结合等措施。药物由鼻饲管喂服。（1）闭证：痰火内闭，心神被蒙，症见两手紧握，肢体拘急，或有抽搐，牙关紧闭，气粗痰涌，面赤身热，无汗便秘，苔黄腻，脉弦实有力。治法：熄风，清火，化痰，开窍。方药举例：羚羊钩藤汤加减。羚羊角粉（吞服）0.6g，钩藤15g，竹沥半夏10g，陈胆星6g，九节菖蒲6g，矾水炒郁金10g，天竺黄10g，黄连2.5g。另服至宝丹或万氏牛黄清心丸，每次1粒。加减：风痰偏盛，静而不烦、面白唇紫、苔白腻者，去黄连；另服苏合香丸，每次1粒。痰盛，喉间痰壅，加川贝母10g，另用猴枣散0.6~1g冲服，或用竹沥灌服，必要时当配合吸痰。如痰火均重，面赤气粗、身热烦躁、呕吐呃逆、大便秘结者，加龙胆草5g，大黄10g，枳实10g，风化硝10g，或加檬石滚痰丸（包煎）15g。津伤，口干，舌质红，加沙参、天花粉各15g，川石斛10g。风象偏重，手足拘急、抽搐、舌强、牙关紧闭者，加生石决明30g，全蝎5g，地龙10g。（2）脱证：目合口开，鼻鼾，手撒遗尿。如两颧色红，气促，口干，汗多，肢暖，舌光红，脉细数，为阴脱；若进一步出现面色苍白，汗出清冷，肢凉脉伏，为阳脱。治法：扶正固脱。方药举例：生脉散加味。人参10g，麦冬10g，五味子6g，煅龙骨15g，煅牡蛎30g。加减：阳脱，加制附子10g。内闭外脱，当开闭固脱，同时兼顾。昏迷渐醒，闭脱症状得以缓解后，宜标本同治：一面平肝潜阳，熄风降火，豁痰；一面扶正，滋养阴液气血。3.后遗症（1）气血虚滞：偏枯不用，肢软无力，或有酸痛麻木，短气少言，懒动乏力，舌质有紫气、瘀点，舌苔淡白，脉细涩。治法：补气养血，行瘀通络。方药举例：补阳还五汤加减。黄芪12g或红参须5g，当归10g，鸡血藤15～20g，赤芍10g，桑寄生15g，桃仁10g，红花6～10g，广地龙10g。加减：肢体麻木、重着、抽掣、刺痛，酌加炮山甲6g，豨签草15g，制全蝎4g，制南星3g，制僵蚕10g。手足发冷，肌肉不仁，加制桂枝4g。（2）肝肾亏虚语声不出，手足软弱偏瘫，酸麻不仁，下肢痿楚不用，口中流涎，头晕面赤，或神识呆滞，舌质红润，脉细。治法：培补肝肾。方药举例：地黄饮子加减。干地黄15g，巴戟天10g，山萸肉10g，石斛10g，肉苁蓉10g，五味子3g，熟附子3g，杜仲12g，桑寄生15g。加减：口干、舌质红，去附子；加阿胶10g，龟甲15g。足冷，加肉桂1.5g。神识呆滞，加石菖蒲5g，制远志6g。二、中成药大活络丹每次1粒，每日2次。用于中风后遗症，半身不遂。豨桐丸每次5g，每日2次。治中风偏瘫，并可作高血压患者预防中风之用。人参再造丸每次1粒，每日2次。适用于半身不遂，中风后遗症。通塞脉片每次10粒，每日2~3次。适用于中风后遗症与动脉硬化性脑梗死。清开灵注射液每次20～40ml，加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1次，每疗程7～10天。适用于中脏腑闭证。脉络宁注射液（由牛膝、玄参等制成）每次10～20ml，加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250～500ml内，静脉滴注，每日1次，每疗程10~14天。一般用2～3个疗程。适用于动脉硬化性脑梗死及其后遗症。川芎嗪注射液每次80～100mg，加入5%葡萄糖注射液500ml内，静脉滴注，每日1次，每疗程10～14天，一般用2个疗程。适用于脑动脉硬化症、脑梗死及其后遗症。三、针灸疗法体针1.中脏腑闭证：人中、廉泉、劳宫、涌泉、十二井。脱证：百会、内关、合谷、关元（灸）、足三里、三阴交。2.中经络和后遗症上肢瘫痪：肩髃、膈俞、曲池透少海、手三里、合谷透劳宫。下肢瘫痪：环跳、阳陵泉、风市、梁丘、解溪、太冲。口眼喁斜：攒竹透鱼腰、四白、