医院培训课件：《急性肾功能衰竭及监护》

急性肾功能衰竭及监护目录nnnnnnn一、肾脏的生理结构二、肾脏的生理功能三、急性肾功能衰竭的定义四、急性肾功能衰竭的临床表现及少尿机制五、急性肾功能衰竭的诊断六、急性肾功能衰竭的护理七、小结肾脏的生理结构部位：左肾：上极平第11胸椎下缘，下极平第2腰椎下缘右肾：上极平12胸椎，下极平第3腰椎体积：正常成年男性

11×6×3cm，左肾略大于右肾平均重量男性约150克，女性135克肾脏的生理结构肾脏分为上下两端、内外两缘和前后两面：上端宽而薄，下端窄而厚，前面较凸后面较平，紧贴后腹壁；外缘隆起，内缘中间呈凹陷状，是肾脏血管、淋巴管、神经和输尿管出入的部位，成为肾门，这些出入肾门的结构统称为肾蒂肾脏的生理结构肾脏实质:肾皮质

浅层

约1\3富含血管

粉色颗粒：肾小体

肾小球肾小囊肾髓质

深部

占2\3由肾小管组成向皮质呈放射状条纹(髓放线)向内侧集合组成肾锥体尖端朝向肾窦(肾乳头)2-3个锥体合成一个肾乳头，是尿液流入盏的通道肾小盏→肾盏2-3→肾盂→输尿管肾脏的生理结构肾单位(nephron)(约100万个)的构成：肾小体(renalcorpuscle)肾小管(renaltubule)肾脏的生理结构肾脏的生理结构n

胚胎发生中起源于尿道嵴n

不属于肾单位n

与远端小管相连n

一条集合管接受多条远端小管n

作用：浓缩尿液肾脏的生理结构n

皮质肾单位

分布于外皮质层、中皮质层85-90%肾小球体积小入球小A：出球小A

=2:1髓袢甚长n

近髓肾单位

分布于内皮质层10-15%肾小球体积大髓袢甚长在尿液浓缩和稀释中起重要作用肾脏的生理结构n

分布:主要在皮质肾单位n

组成:球旁细胞

位于入球小A中膜内含分泌颗粒分泌肾素球外系膜细胞

位于入球A和出球A之间具有吞噬和收缩功能致密斑

位于远曲小管的起始部分感受小管液中NaCl含量的变化调节肾素的释放肾脏的生理结构n

只有交感神经（未发现肾脏有副交感神经支配）n

胸12-腰2脊髓→腹腔神经丛→肾动脉肾小管球旁细胞n

作用：调节肾血流肾小球滤过率肾小管的重吸收肾素的释放肾脏的生理结构n

腹主动脉→肾动脉→叶间动脉→弓形动脉→入球小动脉→肾小球毛细血管网→出球小动脉→毛细血管网→小叶间静脉→弓形静脉→叶间静脉→肾静脉肾脏的生理结构肾小球滤过膜

毛细血管内皮细胞

窗孔70-90nm表面有带负电荷的糖蛋白基膜

非细胞性结构基质带负电荷的糖蛋白2-8nm多角形网孔阻碍血浆蛋白滤过的重要屏障肾小囊脏层上皮细胞

有足突滤过裂隙膜4-是滤过膜的最后11nm一道屏障肾脏的生理结构两侧肾脏总滤过面积

1.5m2滤过半径

<2.0nm

的中性物质可自由通过2.0-4.2nm

随有效半滤过率降低径的增加，>4.2nm

不能滤过一般而言，分子量为60,000以上的物质如血清白蛋白很难通过；血浆球蛋白分子量在90,000以上，则完全不能通过。不同分子相对滤过能力肾脏的生理功能肾脏通过肾小球的滤过功能、肾小管的重吸收功能、肾的内分泌功能完成以下几个方面的生理作用：n

生成尿液，排泄体内的代谢产物n

维持体内水、电解质和酸碱平衡n

产生多种激素，参与调节血压、造血等生理活动n

参与维生素D的活化等。肾脏的生理功能尿液的生成：正常人两侧肾脏血流量1000-1200ml/min，血浆流量约600－700ml/min。肾小球滤过率

125ml/min从肾小球滤过的血浆总量达150－180升/d即原尿

约99％被重吸收终尿仅有1500－1800ml肾脏的生理功能肾内自身调节

小管液中溶质浓度对肾小管功能的调节球管平衡

近端小管中钠和水的重吸收总是占肾小球滤过率的65-70%神经和体液调节

肾交感神经的作用交感神经兴奋→血管α受体→血管收缩→肾血流量￬

；→

β受体→

近球细胞→分泌肾素→AT、醛固酮￪

→近端小管、髓袢升支粗段、远端小管、集合管→重吸收钠、水￪血管加压素肾脏的生理功能2.排泄代谢废物：n蛋白质代谢产物：尿素、肌酸、尿酸、胍类、胺类、吲哚nnn某些激素的灭活及排泄一些酸性物质由肾小球滤过后通过肾小管排出体外肾小管尚可直接分泌其些代谢产物：如肌酐、K+、H+急性肾功能衰竭的定义、病因及分类定义：由于各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时或数周内）急剧下降而导致的代谢废物滞留和尿量减少的临床综合征。急性肾功能衰竭的定义、病因及分类病因肾前性：各种原因导致的循环血流量减少肾后性：梗阻肾性：

急进性肾炎肾病综合征IgA肾病急性过敏性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾功能衰竭的定义、病因及分类急性肾功能衰竭的定义、病因及分类急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis

ATN）病因1.缺血外源性：药物、造影剂、生物毒、植物毒等。ꢀ内源性：血红蛋白、肌红蛋白。急性肾功能衰竭的定义、病因及分类急性肾功能衰竭的定义、病因及分类发病机制缺血

肾脏血流动力学异常→肾皮质血流减少、髓质淤血肾小管上皮细胞代谢障碍；肾小管基底膜断裂，上皮细胞脱落、管腔中管性形成炎症介质增加毒素

对肾小管上皮细胞的直接损伤急性肾功能衰竭的定义、病因及分类急性肾功能衰竭的定义、病因及分类病理肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔被堵塞，可有基底膜断裂；小叶间动脉、静脉血栓形成。肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，急性肾衰竭肾脏的矢状面从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞急性肾功能衰竭的临床表现及少尿机制临床表现分型：少尿型—尿量<400ml/24h临床可分二期非少尿型—尿量正常急性肾功能衰竭的定义、病因及分类少尿型的分三期少尿期多尿期恢复期急性肾功能衰竭的定义、病因及分类少尿期系统症状v

消化系统v

心血管系统：高血压、心力衰竭心律失常、心包炎；v

呼吸系统：感染、肺水肿；v

神经系统：神志模糊、昏迷、抽搐等；v

造血系统：出血倾向、贫血；——“多系统器官功能衰竭”，感染急性肾功能衰竭的定义、病因及分类实验室检查v

血Cr、BUN、K+增加v

HCO-

降低3v

其它电解质紊乱v

低比重尿急性肾功能衰竭的诊断诊

断：病因、典型的临床表现、典型的实验室检查结果。鉴别诊断：与肾前性、肾后性、肾小球性原因的鉴别。急性肾功能衰竭的诊断鉴别诊断1.ATN与肾前性少尿鉴别：v

补液试验（+）：支持肾前性少尿；v

血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为10～15:1,肾前性少尿时可达20:1或更高；v

尿液诊断指标：见后表；急性肾功能衰竭的诊断急性肾功能衰竭的诊断鉴别诊断2.ATN与肾后性尿路梗阻鉴别：肾后性尿路梗阻特点：导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）v

突发尿量减少或与无尿交替；v

肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛；v

肾区叩击痛阳性；v

超声显像和X线检查等可帮助确诊。急性肾功能衰竭的诊断鉴别诊断3.ATN与其他肾性急性肾衰竭鉴别：肾性急性肾衰竭还可见于：v

急进性肾小球肾炎v

狼疮肾炎v

急性间质性肾炎v

系统性血管炎等急性肾功能衰竭的护理（一）少尿期治疗1．卧床休息：所有急性肾衰竭病人都应卧床休息2．维持营养3．维持水平衡：以500ml为基础补液量，加前一天的出液量急性肾功能衰竭的护理4．防治高血钾：高血钾是导致急性肾衰竭病人死亡的常见原因之一。5．透析疗法:腹膜透析、血液透析等。急性肾功能衰竭的护理（二）多尿期的治疗维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。（三）恢复期治疗一般无需特殊处理急性肾功能衰竭的护理（一）护理诊断1．体液过多

与急性肾衰竭时所致的肾小球滤过功能受损有关。2．有感染的危险

与限制蛋白质饮食、透析、机体的抵抗力降低等有关。3．潜在并发症：高血压、心力衰竭、心律失常、心包炎等急性肾功能衰竭的护理1．病情观察：观察生命体征，记录24h出入量。2．严格控制入液量：是非透析病人避免水中毒的最重要护理措施。入液量=500ml+前一天的出液量急性肾功能衰竭的护理3．饮食护理（1）能进食者：给清淡流质或半流质食物，酌情限制水分、钠盐、钾盐、蛋白质（2）不能进食的病人：静脉给予高营养4．预防感染：做好口腔、皮肤、泌尿道等部位的护理急性肾功能衰竭的护理5．心理疏导：告诉病人及家属早期透析的重要性，以取得他们的支持与理解。6．透析护理：急性肾衰竭时多数需要透析治疗，具体护理见本章“血液净化治疗的护理”。急性肾功能衰竭的护理7．健康教育：指导病人避免诱因、自我监测、定期复查肾功能。小结急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升。最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复正常。护理主要是饮食护理、透析护理。试题一、单选1、左肾上极平第______胸椎下缘，下极平第______腰椎下缘。（B）A、12,

B、11，2

C、12,1

D、11,122、肾脏内缘中间呈凹陷状，是肾脏血管、淋巴管、神经和输尿管出入的部位，成为肾门，这些出入肾门的结构统称为______。（B）A、肾门

B、肾蒂

C、肾盂

D、肾盏3、两侧肾脏总滤过面积为_____平方米。（C）A、20

B、15

C、1.5

D、2.04、正常情况下，肾小球滤过率为_____ml/min。（B）A、100

B、125

C、150

D、2005、少尿期的治疗补液量为前一天的出量加______ml。（C）A、300

B、400

C、50