DB1411-T 56-2023《医疗保障经办服务通用规范》

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1411吕 梁 市 地 方 标 准DB1411/T56—2023医疗保障经办服务通用规范20232023060520230905吕梁市市场监督管理局  发布DB1411/T56DB1411/T56—2023DB1411/T56DB1411/T56—2023目 次前言 II范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1服务环境 1服务场所要求 1标识要求 1卫生要求 2服务基础 2功能区设置 2特殊人群服务 3事项清单和办事指南 3信息化建设 3服务内容 3服务环节 3信息化服务 4服务保障 4制度管理 4人员管理 5应急与安全管理 5服务质量评价与改进 5投诉处理 5服务评价与改进 5参考文献 6I前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由吕梁市医疗保障局提出并监督实施。本文件由吕梁市医疗保障标准化技术委员会归口。本文件起草单位：吕梁市医疗保障局。本文件主要起草人：崔云生、段凤萍、李振荣、赵利宝、贾凌英、朱岩峰、刘心洁、刘少勇、吴瑞鹏、王刚、张志龙、张艳、李柏晨、赵志鹏。IIII医疗保障经办服务通用规范范围本文件适用于医疗保障经办窗口提供的服务。非窗口式经办服务可参照执行。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本文件。GB/T10001.1公共信息图形符号第1部分：通用符号GB/T10001.9公共信息图形符号第9部分：无障碍设施符号GB13495.1消防安全标志第1部分：标志GB/T17242投诉处理指南GB/T18883GB37488公共场所卫生指标及限值要求GB/T39734政务服务“一次一评”“一事一评”工作规范GB/T39735政务服务评价工作指南DA/T22归档文件整理规则DA/T31纸质档案数字化规范3术语和定义GB37488公共场所卫生指标及限值要求GB/T39734政务服务“一次一评”“一事一评”工作规范GB/T39735政务服务评价工作指南DA/T22归档文件整理规则DA/T31纸质档案数字化规范3术语和定义本文件没有需要界定的术语和定义。4服务环境服务场所要求房屋结构、建筑面积满足工作需求，符合集中式、开放式工作环境要求。应根据服务对象的流量变化，合理设置并动态调整可提供服务的窗口数量。设施设备应符合所在地行政服务中心的相关要求。GB/T18883应具备覆盖整个公共服务区域的视频监控设备并能有效运行。应配备符合国家要求的消防设施设备。标识要求4.2.1服务场所应设置清晰、统一、易识别的标识系统和导向系统。1标识系统和导向标识的设置应醒目，避免被其他固定物体遮挡。GB/T10001.1、GB/T10001.9、GB13495.1服务场所应使用医疗保障官方标识和标徽，并在显著位置展示“中国医保一生守护”标识。破损、过期、失效的标识标志应及时更换或撤除。卫生要求服务场所应干净整洁、采光充足，保持室内空气清新、无异味，使用集中空调的服务场所，空调运行期间新风系统、排风系统或设施应正常使用。GB37488GB/T19095应在合适位置设置消毒设施或用品。5服务基础功能区设置功能区分类应根据服务功能将服务场所合理划分为引导咨询区、自助服务区、自动排队叫号区、休息等候区、柜台受理服务区、多媒体服务区等区域。引导咨询区在合理位置设置咨询台、填表台、意见箱，配备签字笔、老花镜等。应放置办事指南、表格填写范本、医疗保障政策宣传资料等，并定期检查更新。应有熟悉政策文件、各类业务事项的工作人员为服务对象提供引导和咨询服务。自助服务区应配备自助服务系统，宜安排专人负责引导服务对象查询或办理相关业务。自助服务区域的明显位置宜张贴自助服务流程图或在自助服务系统内提示操作流程。针对查询或办理结果，宜提供打印功能。自动排队叫号区应配备自动排队叫号系统为服务对象提供自动排队、叫号服务。应具备号票打印、呼叫显示、查询统计分析等功能。排队叫号系统宜覆盖柜台受理服务区和休息等候区。休息等候区应配备休息椅、饮水机等设施，且易于看到或听到排号结果。柜台受理服务区应面向服务对象提供日常业务办理、政策解答等服务。应根据事项的业务关联性合理设置窗口，符合便民高效原则。按照“一站式服务”要求，设置全事项无差别受理窗口，满足前台不分险种、不分事项统一受理，后台分办联办。2在服务窗口放置医疗保障办事指南、表格填写范本、医疗保障政策宣传等资料。服务窗口台面样式、高度设置应方便舒适，物品摆放整齐有序。服务窗口上方应设置吊牌或电子屏，提供相关信息。服务窗口应公示岗位人员信息牌，信息简洁清晰。服务窗口应设置服务评价器或纸质评价表，提醒服务对象在业务办结后进行评价。多媒体服务区应提供业务宣传、信息公开等服务。特殊人群服务（宜向特殊人群优先提供经办服务和专人引导服务。现场环境及用品宜充分考虑特殊人群需要，如设置无障碍通道，提供助听、助视设备等。事项清单和办事指南（试行应建立服务事项清单和办事指南动态调整机制，并安排专人进行管理，具有以下情形之一的，应予以调整：与国家现行法律法规、行政法规、部门规章、地方政府相关政策文件等有抵触或不一致的；在实际经办工作中发现清单和指南需要及时明确或调整完善的；因立改废释、机构职能调整、地址变迁、电话更改以及信息化手段、经办模式升级等发生变化的；其他需要调整的情形。采用即时调整和年度调整两种方式：即时动态调整：主要依据法律法规调整、国家及地方政府的政策文件，或有其他影响医疗保障公共服务清单及办事指南执行的因素，可按程序即时调整；年度调整：在每年年底前对事项清单和办事指南进行调整完善，根据年度实际执行情况，重点就办理时限、办理层级、办理渠道等内容进行优化调整。信息化建设应具备“互联网+医保”医疗保障经办信息系统，应具备移动客户端和微信小程序、公众号等。建立并完善医疗保障经办信息数据库，实现相关信息的一次采集、一库管理、动态更新。建立医疗保障经办信息系统运行维护机制。6服务内容服务环节准备提前5分钟到岗做好业务经办前的准备工作。确保计算机、打印机等办公设备，自助服务设备、电子屏、自动叫号系统等服务设施运行良好。3受理主动询问服务对象需要办理的业务。按照服务对象业务需求，应对材料的合法合规性、完整有效性进行审核。对于材料不符合条件的，应一次性告知服务对象需要补正的全部内容。可以当场更正的，应请服务对象当场更正；对不能当场改正的，应出具一次性告知通知书。符合容缺受理条件的事项，在服务对象作出承诺后，应先予受理，并一次性告知需补正的材料、时限和超期处理办法。对符合条件的，应依法依规受理，按照业务流程要求办理服务事项。办结在承诺时限内，及时向服务对象反馈办理结果。服务对象对办理结果提出疑问时，应耐心说明。业务办理完毕后将需要归还的材料归还服务对象。归档应建立服务日志基础台账，记录各业务事项的办理过程，形成日常业务档案。应对日常业务档案等进行分类整理并移交到相关科室进行管理，以纸质档案为主。DA/T22、DA/T31服务礼仪在工作时间内统一着工作制服，保持整洁适体，按规定佩戴工作牌。仪容整洁，讲究卫生，修饰得体。工作期间提倡使用普通话，语气应亲切温和、吐字清晰、语义明确，应使用文明礼貌用语，禁用服务忌语。信息化服务医疗保障经办服务平台和具有移动客户端服务的，应能提供医保账户查询、药品目录查询、业医疗保障经办服务平台和移动客户端应提供医疗保障业务相关咨询信息，包括但不限于：咨询电话；网上咨询入口；现场咨询地址；信函咨询地址和联系方式。应及时向社会公示医疗保障政策法规、协议定点医药机构名录、医疗保障经办事项清单和办事7服务保障制度管理应建立并有效执行各项服务制度，包括但不限于：首问责任制度；4一次性告知制度；限时办结制度；同岗替代制度；信息公开制度；责任追究制度；延时服务制度；帮办代办制度。应建立并有效执行各项管理制度，包括但不限于：人员管理制度；风险管理制度；应急处置制度；安全管理制度。人员管理人员的配备应与服务需求相适应，确保服务提供能力满足服务对象需求。人员应具备满足综合柜员服务需求的专业知识、服务技能。应对人员开展系统培训，考核合格后方可上岗。培训内容包括但不限于医疗保障政策知识、业务知识、服务技能、服务礼仪。应统一着装，佩戴统一胸牌，共产党员工作期间应佩戴党徽。应热情、耐心的接待服务对象，使用文明服务用语，语气平稳、表述清晰，宜使用普通话。应急与安全管理应急与安全管理制定包括意外灾害、公共卫生、矛盾冲突、信息安全等突发事件的应急预案。应定期开展应急演练，保证应急预案能有效执行。应定期检查消防设施设备，确保消