胸部损伤和护理

胸部损伤及护理1编辑ppt分类：

1.按致伤原因分：

钝性伤和穿透性伤

2.按受伤机制分三大类：

①减速和加速；

②挤压；

③高速撞击。

3.按伤后结果：

闭合性伤和开放性伤(贯穿伤和盲管伤、穿通性开放伤、非穿通性〕2编辑ppt二、病因：

〔一〕直接损伤

〔二〕间接损伤：

三、发病机理：

1、失血：

2、通气障碍：

3、换气障碍：3编辑ppt影响胸部损伤的严重程度的因素：

●致伤原因的种类和能量，

●组织和脏器与体表的距离

●器官体积愈大者愈容易受伤。4编辑ppt影响其病理生理变化的因素：

一、疼痛和胸壁稳定性破坏：

二、失血：

三、肺与纵隔受压：

四、胸腔负压受损：

五、肺损伤：

六、气道阻塞：

七、膈肌功能与膈肌破裂：

八、纵隔和心脏压塞：5编辑ppt四、胸部损伤的共有临床表现：

〔一〕胸痛：胸部损伤的主要表现。

〔二〕呼吸困难：胸痛、分泌物、气道不畅、血胸、气胸、骨折、反常呼吸及反常运动。

〔三〕咯血：肺、支气管损伤：

〔四〕休克：出血、心包压塞、血气胸影响静脉回流回心血量缺乏。

〔五〕体征：皮下气肿、骨摩擦音、反常呼吸、胸部体检、伤口情况。6编辑ppt胸部伤的救治原那么：

及早纠正呼吸和循环功能紊乱，包括

①恢复胸壁完整性和呼吸运动功能

②保持呼吸道通畅，

③补充血容量和止血，

④解除胸膜腔和心包腔内的压力，

⑤适时进行开胸手术。7编辑ppt【VIPCO程序】

V〔Ventilation〕指保持呼吸道通畅、通气和给氧；

I〔Infusion〕指输血、补液扩容以防治休克；

P〔Pulsation〕指监护心脏搏动，维护心泵功能以及进行心肺复苏；

C〔Control〕指控制出血；

O〔Operation〕指开胸手术。8编辑ppt【注意】需要紧急处理的伤情包括

①呼吸道阻塞；

②浮动胸壁的反常呼吸运动；

③开放性气胸；

④张力性气胸；

⑤大出血；

⑥急性心包填塞。9编辑ppt胸部损伤治疗的现状：

★创伤外科学和急救医学的开展，使胸部伤病人的存活率不断提高。

★得以抢救转送医院的危重伤员的比例不断增加，提出了更高要求。10编辑ppt

第二节各类胸部损伤11编辑ppt一、肋骨骨折：12编辑ppt相关概念：

☆单根肋骨骨折：

☆多根肋骨骨折：

☆单根单处骨折：

☆单根多处肋骨骨折：

☆多根多处肋骨骨折：

☆胸壁浮动：

☆纵隔摆动：

☆反常呼吸运动：

☆连枷胸：

☆单纯性肋骨骨折：13编辑ppt纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，14编辑ppt外力与骨折病变的特点：

◆直接暴力→肋骨骨折→断端向内移位→刺破肋间血管、胸膜和肺→产生血胸或〔和〕气胸。

◆间接暴力→骨折多在肋骨中段→断端向外移位→刺伤胸壁软组织→产生胸壁血肿〔图2－1〕。

◆枪弹伤→肋骨骨折常为粉碎性骨折。15编辑ppt年龄、部位与骨折病变的特点：

◆儿童→青枝骨折

◆成人，尤其是老年人→容易骨折。

◆自发性肋骨骨折：

◆病理性肋骨骨折：

◆肋骨骨折多发生在第4～7肋；16编辑ppt临床表现及诊断：

1、临床表现：

■局部疼痛是肋骨骨折最明显的病症，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等而加重。

■畸形、骨擦音、骨擦感。

■皮下气肿及X线拍片，必要时两周复查。

■胸廓挤压征阳性。

2、诊断：主要依据受伤史、临床表现和X线胸片检查。

注意肋软骨骨折、“柳枝骨折〞、骨折无错位、或肋骨中段骨折。17编辑ppt诊断中尤应注意：

①胸膜和肺损伤及其引起的血胸或(和)气胸及胸部损伤或胸部以外部位的损伤。

②第1或第2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折，可能合并胸内脏器及大血管损伤、还常合并颅脑伤。

③下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤，还应注意合并脊柱和骨盆骨折。

④第7肋以下的骨折，应注意与腹腔脏器损伤所引起的腹痛相鉴别。18编辑ppt单纯性肋骨骨折的治疗

▲原那么是止痛、固定和预防肺部感染。

▲方法：

△止痛剂。

△肋间神经阻滞

△痛点封闭有较好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能。

△半环式胶布固定

△多头胸带或弹力束胸带19编辑ppt▲效果：

▲注意点：

△肋间神经阻滞：药物、部位、范围△痛点封闭药物、部位

△注意穿刺不可过深，以免刺破胸膜。

△半环式胶布固定

△对呼吸的影响

▲应用：20编辑ppt连枷胸的处理：

▲除了上述原那么以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。

▲当胸壁软化范围小〔3厘米,5厘米〕或位于背部时，可采用局部夹垫加压包扎〔现场急救〕。当超过或为双侧连枷胸〔软胸综合征〕时，可迅速导致死亡，必须进行紧急处理。首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。

▲目前对呼吸内固定法应用观点：21编辑ppt肋骨骨折多可在2～4周内自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。

治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各种合并伤的处理以及防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克。22编辑ppt三、创伤性气胸：

〔一〕闭合性气胸：

1、临床表现：

〔1〕进气通道封闭。

〔2〕肺压缩30%以下为少量气胸；30—50%为中量气胸，50%以上为大量气胸。23编辑ppt〔3〕少量气胸多不出现明显呼哧、循环功能紊乱的表现，中等以上的气胸可出现胸闷、胸痛、气促等，查体可见气管偏向健侧、伤侧叩诊呈鼓音、呼吸音减弱或消失。24编辑ppt2、治疗：

〔1〕小量气胸不需要特殊治疗，1—2周可自行吸收。

〔2〕大量气胸在锁骨中线第二肋间行胸腔穿刺抽气或闭式引流术。

〔3〕应用抗生素预防感染。

〔4〕鼓励病人咳嗽排痰，尽早下床活动。25编辑ppt【附注】

1、闭式胸腔引流的适应症：

〔1〕、气胸、血胸、脓胸需持续排气、排血、排脓者。

〔2〕、切开胸膜者。

2、闭式胸腔引流拔管指征：肺漏气停止24小时后，拍片示肺部已经充分复张，即可拔管。一般引流术后3—7天，肺裂口可闭合。26编辑ppt〔二〕开放性气胸：

1、临床表现：

〔1〕胸膜腔与外界相通，可听到空气进出的“嘶撕〞声。

〔2〕裂口小于气管口径时，伤侧肺有局部呼吸功能；裂口大于气管口径，伤肺完全压缩，失去呼吸功能。27编辑ppt〔3〕伤侧胸腔压力等于大气压，肺被压缩；而健侧胸腔仍为负压，因此纵隔向健侧移位，使健侧呼吸运动受到限制，健侧肺有一定的压缩。

〔4〕纵隔摆动：

〔5〕伤后迅速出现严重呼吸困难和紫绀、甚至休克，病人惶恐不安，检查所见同大量闭合性气胸。28编辑ppt

2、治疗：

现场急救:立即用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封闭伤口，再用胶布或绷带包扎固定。将开发性气胸变为闭合性气胸，转院内缝合伤口，按闭合性气胸处理。29编辑ppt〔三〕张力性气胸：

1、临床表现：

〔1〕、胸膜腔的裂口形成活瓣，只允许空气单向进入胸膜腔，使胸膜腔内的压力逐渐升高。

〔2〕、伤侧肺高度压缩，纵隔向健侧明显移位，健侧肺也被压缩，双肺呼吸运动均受限，病人出现严重的呼吸困难，紫绀及循环衰竭。30编辑ppt〔3〕、查体同前，但病情明显严重的多。

〔4〕、胸膜腔穿刺可有高压空气向外冲出。31编辑ppt2、治疗：

现场急救可用粗针头在锁骨中线第二肋间穿刺减压，将张力性气胸转为开放性气胸；或在针头前方套一橡胶手指套，在指套的顶端剪一个1cm的开口，可起到活瓣的作用，只允许空气向外逸出，这种方法最适合病人的转运；或在针头前方接一橡胶管，另一端接水封瓶，然后转院内处理。32编辑ppt四、创伤性血胸：

〔一〕血胸的分类及临床表现：

1、胸腔积血在500ml以内为少量血胸；500—1500ml为中量血胸；1500ml以上为大量血胸。

2、少量血胸可无明显的病症和体征，X线见肋隔角变浅或消失。33编辑ppt3、中量以上的血胸有明显的肺被压缩及失血表现，甚至休克。

4、X线检查可见伤侧胸腔积液，纵隔向健侧移位。

5、胸腔穿刺可抽出血液。

6、迟发性血胸伤时可无明显临床表现，2天后出现血胸病症，应引起重视。34编辑ppt〔二〕血胸的治疗：

1、判断出血是否停止，有以下情况说明出血未停止：

〔1〕脉搏逐渐加快，血压持续下降。

〔2〕经输血、补液后血压不上升或上升后迅速下降。35编辑ppt〔3〕血红蛋白、红细胞、红细胞压积持续降低。

〔4〕胸膜腔穿刺抽不出血液，但X检查胸腔内阴影继续增大。

〔5〕闭式胸腔引流引流血量连续3小时超过200ml/小时。36编辑ppt

2、非进行性小量血胸可自然愈合，非进行性中等以上的血胸应在腋中线和腋后线6—8肋间作穿刺抽血或胸腔闭式引流。

3、进行性血胸或凝固性血胸需尽早开性手术。37编辑ppt需转大医院剖胸手术指征为：

1、胸腔活动性出血需手术止血者。

2、心脏大血管破裂或心脏压塞穿刺无效者。

3、非手术无法控制的气胸。

4、胸腔内有较大异物存留.38编辑ppt

胸部外科病人一般护理39编辑ppt【护理估计】

〔一〕主观资料

〔二〕客观资料

【护理诊断／问题】

【预期目标】40编辑ppt【护理措施】：

〔一〕手术前护理

1．心理护理应做到：

①介绍手术：

②介绍术后各种管道：41编辑ppt

2．术前准备：

检查纠正并重点做好呼吸道准备：

①加强口腔卫生；

②术前两周戒烟；

③使用抗生素预防感染；

④改善肺功能，练习咳嗽、排痰、床上大小便；

⑤根据需要行体位引流；

⑥排痰困难者，给蒸气吸入或超声雾化吸入42编辑ppt〔二〕术后护理

1．观察病情：

术后24小时内，神志、面色、末梢循环、呼吸、脉搏、血压，每10-30分钟测量1次，并作详细记录；病情稳定后改为1-2小时1次，

24—48小时改为3-4小时1次。43编辑ppt血压增高可因疼痛、缺氧、或输血、输液过快过多所致；血压下降多为失血过多、心功能不全、心律失常或补液缺乏等原因引起。

中心静脉压(CVP〕低于0.49kPa表示血容量缺乏，高于1.176kPa可能因心功能不全或高血容量所致。

术后体温偏高，每日应测体温4-6次，假设体温持续增高，应查明原因，及时处理。44编辑ppt

2．安置适当体位：病人未清醒前取平卧位；清醒后，一般情况平稳，应取半卧位，以利呼吸和胸膜腔引流。

3．维持有效引流：保持胸膜腔引流管、胃肠减压管、导尿管、输液等各条管道引流通畅。45编辑ppt

4．保持呼吸道通畅：

术后病人气管分泌物增多，其原因：一是麻醉中气管插管的刺激和药物的刺激作用；二是因疼痛而降低了排痰能力。痰液堵塞气道，容易引起肺炎、肺不张等。因此应鼓励病人早期咳嗽排痰。

46编辑ppt

排痰方法：

①一手食、中两指置于病人胸骨上窝处，以刺激气管诱发咳嗽排痰；或让病人坐位，轻拍其背部，并用双手轻压住伤口，嘱病人深呼吸和有效的咳嗽；

②痰液粘稠者，可用蒸气吸入或超声雾化，使痰液稀释，易于咳出；

③排痰困难影响呼吸功能者，吸痰或气管切开。47编辑ppt

5．止痛：病人为了减轻疼痛，被迫限制胸廓活动，不敢深呼吸与咳嗽，这样会防碍肺的良好充气与膨胀，也不利于气管分泌物的有效排出，故术后24-48小时内应给予镇痛药。48编辑ppt

6．给氧：常规鼻导管给氧：

7．维持水、电解质平衡：

8．防治感染：49编辑ppt〔三〕闭式胸膜腔引流护理

1．原理和目的：

2．作用

①排除积液；

②排除积气；

③重建负压，使肺复张；

④平衡压力，预防纵隔移位及肺萎陷；

⑤发现胸腔内活动性出血、支气管残端疾、食管胸膜凄等。50编辑ppt3．胸腔引流管安放位置：

〔l〕排除气体：患侧第2肋间隙锁骨中线处。

〔2〕引流血液：患侧第7、8肋间隙，腋中线或腋后线处。

〔3〕引流脓液：脓腔最低位。51编辑ppt4．闭式胸膜腔引流装置：

〔l〕胸腔引流管：

〔2〕水封瓶：由一容量2000一3000ml的广口瓶和一个贯穿两根长短不等玻璃管的橡胶瓶塞及一根长约l00cm的橡胶管组成。

短管下端以穿出瓶塞为度；长管上端露出瓶塞以上10cm，与橡胶管的一端相连接;长管下端浸入水面以下3-4cm。

将水封瓶安放在低于胸腔60cm的位置。

水封瓶与病人胸膜腔相通，即可见到长玻璃管中的负压水柱随呼吸上下波动。52编辑ppt60－100cm53编辑ppt图26一7双瓶闭式胸腔引流接胸腔导管10-16cm图26一8闭式胸腔引流负压吸引54编辑ppt5．护理及本卷须知

〔1〕严格灭菌：闭式胸膜腔引流装置，使用前应全部灭菌；使用中应按无菌操作进行安装，防止感染。

〔2〕管道密封：使用前应严格检查胸腔引流管及水封瓶有无裂缝，各衔接处、包括皮肤切口处均要求密封，以防止发生漏气或滑脱。55编辑ppt〔3〕保持引流通畅：

①术后病人血压平稳，应采取半卧位，以利引流及呼吸；

②鼓励病人咳嗽及深呼吸，促使胸膜腔内气体及液体排出，使肺复张；

③防止引流管折叠、扭曲和受压；

④定时挤压胸腔引流管，以免管腔被凝血块或脓块堵塞。56编辑ppt〔4〕观察玻璃管水柱随呼吸波动的幅度：

水柱波动有两种情况：

①玻璃管水柱随呼吸上、下波动约4-6cm，表示引流管通畅；

②水柱随呼吸无波动时，也有两种情况：一是引流管被血块堵塞，失去引流作用〔一般可挤压引流管或用无菌等渗盐水冲洗，操作时须防气体进入胸腔〕；二是肺膨胀良好，已无残腔。57编辑ppt〔5〕妥善固定：将留有足够长的引流管固定在床缘上，以免因翻身、牵拉等而发生引流口疼痛或引流管脱出。在搬运病人或病人下床活动时，须将引流管钳闭，以防发生引流管衔接处滑