血栓与止血的筛选试验及其临床应用

血栓与止血的筛选试验

及其临床应用1编辑ppt迄今，检测血栓与止血的试验逾百种，大致可分为筛选试验、确诊试验、排除试验和基因分析等四大类。本文仅就筛选实验，如出血时间〔BT〕、血小板计数〔PLT〕，活化局部凝血活酶时间〔APTT〕、凝血酶原时间〔PT〕，纤维蛋白〔原〕降解产物〔FDPs〕、D-二聚体〔D-D〕，血小板功能分析仪〔PFA-100〕、血栓弹力图〔TEG〕的检测其临床应用作一简述。2编辑ppt图1血管内皮细胞与止血系统3编辑ppt〔一〕一期出血缺陷筛检试验的应用1.一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷，主要是由于毛细血管壁通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。4编辑ppt2.临床特点出血以皮肤、黏膜为主，重者可伴有内脏出血；但肌肉、关节等组织出血罕见。对压迫、缝合、外用止血剂或输注血小板治疗有效，但对血浆和血浆凝血因子制品无效。3.筛选试验出血时间〔BT〕血小板计数〔PLT〕5编辑ppt筛选试验1.出血时间〔BT，模板式刀片法/出血时间测定器法〕反映毛细血管壁与血小板相互作用：毛细血管的完整性、收缩性以及血小板数量、功能的实验。参考范围：TBT法：6.9±2.1min6编辑ppt临床意义：BT延长〔＞9.0min〕〔1〕PLT↓与BT↑呈负相关，PLT愈↓BT愈↑。〔2〕血小板功能异常：血小板无力症、巨血小板综合征、灰色血小板综合征等。〔3〕局部凝血因子缺乏：低/无纤维蛋白原血症、血管性血友病〔vWD〕等。〔4〕遗传性出血性毛细血管扩张症。〔5〕药物：阿司匹林〔ASA〕、氯吡格雷〔玻立维〕和阿昔单抗等。7编辑ppt方法学评价上海瑞金医院对126例ITP和20例vWD患者检测BT结果列于表1；对BT的三种方法比较见表2。表1ITP和vWD应用两种BT法检测的结果n

BT延长率（%）

PLT（×109/L）Duke法

出血时间测定器法*ITP126

＞70

1.6

12.7

70～506.3

36.7

50～

30

29.6

74.6

＜30

42.9

92.4

vWD20

32.6

67.4

*P＜0.018编辑ppt表2三种BT检测方法的比较TBT法TvY法Duke法刺血部位前臂，个体差异小同左耳垂，个体差异大固定加压上臂，成人53kPa同左无切口标准化深度、长度固定无无敏感性+++++-精确度+++++-操作繁较繁简单使用国际标准已趋不用弃用参考值6.9±2.12～71～49编辑ppt2.血小板计数〔PLT〕单位容积的循环血液中所含血小板的数量〔×109/L〕。方法：〔1〕直接血小板计数法〔普通显微镜法/相差显微镜法〕；〔2〕血液分析仪〔电阻抗法/光散射法〕；〔3〕流式细胞仪法。参考范围：国内：85～320×109/L〔成人〕；通常是100～300×109/L。10编辑ppt临床意义〔1〕血小板减少〔＜100×109/L〕：PLT＞50×109/L，出血少见；50～30×109/L，外伤性出血；＜20×109/L，自发性出血，常需输注血小板制品。血小板减少原因：生成减少、破坏增多、消耗过多、分布异常等。〔2〕血小板增多〔＞400×109/L〕：PLT400～600×109/L，需观察；PLT＞600×109/L，需治疗；PLT＞600×109/L，需血小板别离。血小板增多原因：骨髓增生性疾病、反响性血小板增多。11编辑ppt方法学评价ICSH推荐：一般用血涂片法观察血小板分布并与计数核实。〔1〕草酸胺稀释-相差显微镜计数血小板；〔2〕流式细胞术计数。经国际11个实验室用CD41、CD61验证，该法准确度、精密度很好，可作为自动血细胞分析仪的校准和PLT减少的准确性的验证。12编辑ppt图2一期止血缺陷的筛选试验13编辑ppt图3先天性初期止血异常的实验室检查14编辑ppt获得性初期止血异常的实验室检查15编辑ppt〔二〕二期止血缺陷筛检试验的应用1.二期止血缺陷是指凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或体内产生病理性抗凝物质所致出血。16编辑ppt2.临床特点出血以肌肉、关节为特点、也可有内脏、皮肤出血对血浆、血浆凝血因子制品有效，但对压迫、外用止血剂和输血小板疗效欠佳。3.筛选试验活化局部凝血活酶时间〔APTT〕血浆凝血酶原时间〔PT〕17编辑ppt

图4凝血系统及其筛选实验18编辑ppt1.活化的局部凝血活酶时间〔APTT〕APTT是内源凝血途径的常用和较敏感的筛选试验。参考范围：传统的是31～43s；目前随着仪器和试剂的开发，其参考值不一，尚难统一。正常对照值：传统的须测对照值，以测定值较对照值延长＞10s为异常；目前也未统一。APTTR：患者APTT/正常对照APTT比值，尚未得出参考范围，尚未推广应用。19编辑ppt临床意义〔1〕内源性凝血途径因子缺陷：FⅧ〔血友病 A〕、FⅨ〔血友病B〕、FⅪ、FⅫ、PK和HMWK等遗传性缺乏症。〔2〕内源性凝血途径因子抑制物存在：常见FⅧ、FⅨ抑制物，狼疮抗凝物〔LA〕，应选用鞣花酸为激活剂更敏感。〔3〕药物所致异常：常见肝素〔患者APTT/正常人APTT比值为1.5～2.5为治疗范围〕、输注库血引起凝血病等。〔4〕纤溶活性增强：尤其是多见于继发性纤溶亢进〔DIC〕，而原发性纤溶很少延长。20编辑ppt方法学评价〔1〕激活剂：白陶土、硅藻土和鞣花酸的敏感性比较，见表3表3不同激活剂对APTT敏感度比较对凝血因子对肝素对LA抗凝物白陶土+++++++硅藻土++++++++鞣花酸++++++21编辑ppt〔2〕凝血时间检测的敏感性比较：瑞金医院对血友病患者凝血时间的敏感度作比较,延长率〔%〕：APTT95%，硅管法CT100%，ACT100%，而试管法CT为70%，故目前用APTT为筛选实验简单、方便、实用。22编辑ppt2、血浆凝血酶原时间〔PT〕PT是外源凝血系统常用和较为敏感的筛选实验。参考范围：传统法为12±1s〔11～13s〕；目前，随着仪器和试剂不同，参考范围也有不同。尚未统一。正常对照组：传统法为测定值较正常对照组＞3s为异常，目前也未统一。PTR参考范围：1.00±0.05，已在应用。23编辑ppt临床意义〔1〕PT延长：见于遗传性/获得性外源凝血系统的凝血因子缺乏；获得性常见于DIC、依K因子缺乏、口服抗凝剂、肝病；循环血抗凝物质：肝素、FDP、抗因子抗体。〔2〕PT-INR多用于监测口服抗凝剂〔华法林〕。INR＜1.5提示抗凝剂无效；INR1.5～2.0用于预防；INR2.0～2.5常规抗凝；INR2.5～3.0重度抗凝；INR＞3.0易致出血。24编辑ppt方法学评价〔1〕Hct＜30%或＞50%，抗凝剂和血液的比例应按下式调整〔表4〕抗凝剂量〔mL〕=〔100-Hct〕×血液量〔mL〕×0.00185表4Hct对PT和APTT测定结果的影响Hct（%）PT（s）APTT（s）1010.0±0.624.3±3.22010.4±0.228.3±1.44511.1±0.733.3±4.36013.5±1.537.2±4.07014.9±1.038.5±3.18052.5±7.760.5±10.325编辑ppt〔2〕凝血活酶〔组织因子〕：兔脑、人脑、重组组织因子〔rTF〕对PT的结果，不尽相同。rTF＞人脑＞兔脑〔3〕缓冲剂其维持血浆pH，防止易变因子失活；如果无缓冲剂，血浆pH增加，PT延长。26编辑ppt〔三〕、筛选试验的联合应用主要是PT、APTT和PLT的联合应用。27编辑ppt1〕PT〔N〕、APTT和PLT〔N〕28编辑ppt2〕PT〔↑〕、APTT〔N〕和PLT〔N〕29编辑ppt3〕PT〔↑〕、APTT〔↑〕和PLT〔N〕30编辑ppt4〕PT〔↑〕、APTT〔↑〕和PLT〔↓〕31编辑ppt5〕PT〔N〕、APTT〔N〕和PLT〔↑〕32编辑ppt6〕有出血病症，但PT〔N〕，APTT〔N〕和PLT〔N〕33编辑ppt图3先天性凝血异常的实验室检查34编辑ppt表获得性凝血性障碍工程的选择和应用35编辑ppt〔四〕纤溶活性增强筛选试验的应用1、原发性纤溶性增强指组织型纤溶酶原激活物〔t-PA〕或尿激酶型纤溶酶原活物〔u-PA〕的活性增强所致纤溶性亢进2、继发性纤溶活性增强几乎都见于DIC，是指因子Ⅻa激活激肽释放酶原〔PK〕生成激肽释放酶〔KK〕，KK激活纤溶系统所致纤溶活性增强。36编辑ppt3、筛选试验纤维蛋白〔原〕降解产物〔FDP〕测定D-二聚体测定〔D-D〕37编辑ppt图5FDP和D-D的生成38编辑ppt1、纤维蛋白原〔Fg〕和纤维蛋白〔Fb〕降解产物〔FDPs〕测定指纤溶酶同时降解Fg和Fb产生的FDPs。〔1〕定性试验：胶乳凝集法。阴性：血清FDP含量＜10μg/mL，血浆FDP含量＜5μg/mL，尿液FDP含量＜2μg/mL。阳性：血清FDP含量≥10μg/mL，血浆FDP含量≥5μg/mL，尿液FDP含量≥2μg/mL。39编辑ppt〔2〕定量试验：ELISA法。包被于固相的FDP抗体与样本中FDP〔抗原〕结合，参加酶标抗体后形成夹心复合物，呈显色反响。参考值：＜5μg/mL。40编辑ppt2、D-二聚体〔D-D〕测定指纤溶酶特异性降解纤维蛋白〔Fb〕所产生的降解产物。〔1〕定性试验：胶乳凝集试验。阴性：无凝集颗粒者，即D-D含量＜0.5μg/mL阳性：有凝集颗粒者，即D-D含量≥0.5μg/mL半定量：以＜0.5μg/mL、≥0.5μg/mL×阳性时的最大稀释倍数。41编辑ppt〔2〕定量试验：ELISA法。参考范围：＜0.5μg/mL〔3〕定量试验：胶体金法。将血浆参加检测卡孔内，血浆中D-D吸附于包被有D-D单抗膜中，再参加D-D单抗-胶体金耦联物溶液，膜中D-D将与金标抗体发生结合反响，用光笔阅读仪读数。参考范围：＜0.3mg/L42编辑ppt临床应用〔1〕纤溶活性增强筛检试验的应用FDP正常，D-D正常：多数为正常人，提示无纤溶过度现象。FDP阳性，D-D正常：多数为FDP的假阳性或原发性纤溶症。FDP正常，D-D阳性：多数为FDP假阴性或继发性纤溶症。FDP阳性，D-D阳性：多数为继发性纤溶症，常见于DIC。43编辑ppt〔2〕在诊断DIC中的应用见表5表5FDP和D-D在诊断DIC中的应用异常标准敏感性（%）特异性（%）诊断效率%）FDP＞10mg/L1006787D-D＞0.25mg/L916880FDP+D-D91949544编辑ppt(3)D-D在排除静脉血栓〔VTE〕中的应用D-D测定在排除VTE中有重要价值〔表6〕。表6D-D测定在排除VTE中的应用对DVT对PTE敏感性（%）特异性（%）NPV（%）敏感性（%）特异性（%）NPV（%）胶乳法79～10076～10094～10098～100ELISA法94～10033～5292～10096～10035～5299～10045编辑ppt方法学评价〔1〕对VTE的诊断：D-D测定有高度敏感性和阴性预测值，但特异性较低。因此，D-D测定阴性可排除VTE，阳性不一定是VTE。〔2〕D-D测定，WHO规定用ELISA法，临界值为500μg/L。因此D-D测定值＜500μg/L排除VTE，几乎为100%，＞500μg/L诊断VTE的可能性为40%，必须结合其他影象检查。46编辑ppt〔3〕D-D测定阴性时，结合临床低/中危险度，其排除价值更大；D-D测定阳性时，结合临床高危险度和影象检查诊断价值更大。〔4〕FDP和D-D阳性可见于老年人、妊娠、癌肿、DIC、肝病、感染、炎症、创伤、手术、溶栓治疗、冠心病等。判断结果时要充分考虑。47编辑ppt〔五〕DIC筛选试验的应用诊断DIC必须符合以下4项：〔1〕引起DIC的根底疾病：病因诊断〔2〕有DIC的临床表现：临床诊断〔3〕DIC的实验室检查：实验诊断〔4〕对肝素治疗有效：治疗诊断48编辑ppt临床应用

1、国外DIC的记分诊断标准〔表9〕失代偿性（显性）DIC诊断标准代偿性（非显性）DIC诊断标准原发疾病存在2分2分原发疾病不存在0分0分plt（×109/L）＞1000分＞1000分＜1001分＜1001分＜502分动态观察：↑-1分，稳定0分，↓+1分SFMC/FDP不↑0分不↑0分中度↑2分↑1分高度↑2分动态观察：↓-1分，稳定0分，↑+1分49编辑ppt2、国外DIC的记分诊断标准〔表10〕PT（s）失代偿性（显性）DIC诊断标准代偿性（非显性）DIC诊断标准未延长或延长＜3s0分未延长或延长＜3s0分延长3～6s1分延长＞3s1分延长＞6s2分动态观察：缩短-1分，稳定0分，延长+1分Fg（g/L）≥1.00分＜1.01分特殊检查：AT：正常-1分，↓1分；PC：正常-1分，↓1分；TAT：正常-1分，↓1分；PAP：正常-1分，↓1分；TAFI：正常-1分，↓1分；判断标准积分＞5分，符合显性DIC诊断，每天重复测定并积分，作动态观察积分≥2~＜5分，提示非显性DIC，每天重复测定并记分，以作动态观察。50编辑ppt3、日本厚生省DIC诊断记分标准表11计分计分基础疾病Plt（×109/L）≤503

有1≤802

无0≤1001临床表现出血有1

＞1000

无0Fg（g/L）≤1.02

器官衰竭有1≤1.51

无0

＞1.50实验室检查PT比值≥1.672FDP（μg/Ml）≥1.251≥403

＜1.250202101

＜

100注：计分＞7分确诊DIC，计分6可疑DIC，＜5那么可能性少，可疑时补做：Sfmc、DD、TAT、PAP，动态plt，抗凝治疗有效51编辑ppt4、国内基层单位DIC诊断标准〔1999〕对临床疑心，有以下7项中3项即可诊断DIC〔1〕PLT＜50×109/L或进行性↓〔2〕Fg＜1.5g/L或≥4.0g/L，且呈进行性变化〔3〕3P试验〔+〕或FDP≥20mg/L〔4〕PT缩短/延长＞3s，或呈动态变化〔5〕外周血涂片破碎红细胞＞10%〔6〕ESR＜15mm/h〔7〕血凝块在2h内出现溶解现象52编辑ppt方法学评价1、DIC常用实验指标的评价〔表7〕异常标准敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）Plt（n=82）＜100×1009/L974867PT（n=82）延长＞3s912757APTT（n=82）延长＞10s914257TT（n=82）延长＞3s836070Fg（n=71）＜1.5g/L2210065AT（n=21）＜75%914070FDP（n=71）＞10mg/L1006787DD（n=44）＞0.25mg/L916880破碎红细胞（n=80）＜2%23735053编辑ppt2、DIC联合实验指标分析〔表8〕敏感性特异性诊断效率PT+APTT+TT（n=82）831151PT+APTT+Fg（n=71）2210065PT+APTT+FDP（n=71）917186FDP+DD（n=39）919495PT+APTT（n=82）91345654编辑ppt方法学评价见表7、表8。我院对864例DIC患者进行统计，它们的敏感性、特异性和诊断准确率分别为60%、66%和63%；对DIC前期109例患者的敏感性、特异性和诊断准确率分别为80%、68%和74%。Wada等〔2003〕DIC的诊断标准作了前瞻性评价，结果显示：敏感性为91%，特异性为97%。由此可见，所用DIC实验诊断指标，根本上可以满足临床需求。55编辑ppt〔六〕自动化仪器在血栓

与止血筛选试验中的应用1、血栓弹力图〔thrombelastograph，TEG〕承载全血标本的测试杯以4º45’左右摆动，当杯中凝血启动，置于杯中的金属针受到凝血块生成/溶解的切应力作用，随之一起摆动。金属针在摆动过程中所产生的电流，经电脑软件处理后，便形成曲线。这种仪器称血栓弹力仪，所形成的曲线称血栓弹力图〔TEG〕56编辑ppt图6TEG各参数的形成57编辑ppt表12 TEG主要参数及其含量凝血状态参数（参考值）参数的含量凝血时间R（4～8min）从凝血启动到Fb初步形成的一段时间血块动力K（1～4min）血块从2mm增至20mm所需时间，反映Fg的水平Angle（47～74º）血块加固的速度，反应Fg的功能58编辑ppt血块强度MA（55～73mm）图的最大幅度代表Fb的最大强度，反映血小板的功能凝血总体状况CI（-3～3）综合凝血指标，由R、K、Angle、MA值综合计算而得血块稳定性LY30（0%～8%）EPL（0%～15%）MA出现后30min内血块消融的%MA出现后预计的血块消融的%59编辑ppt临床应用〔1〕判断凝血状态：低凝、高凝状态低凝状态：R、K值都延长高凝状态：R、K值都缩短指导血浆制品的选择〔2〕判断肝素/LMWH疗效：有效、过量、抵抗普通检测R、K值=肝素R、K值，示无肝素存在普通检测R、K值＞肝素R、K值，示有肝素存在指导肝素/LMWH使用和鱼精蛋白中和60编辑ppt〔3〕判断抗血小板治疗：有效、过量、抵抗用TEG的血小板定位图〔plateletmapping〕。使用抗血小板药后血小板抑制率＜20%为抵抗。使用抗血小板药后血小板抑制率50%～75%为有效。〔4〕评估非心脏手术后血栓事件的发生率应该维持MA值＜67mm将大大降低血栓事件假设MA值＞67～72mm，血栓发生率为16%。假设MA值＞72～95mm，血栓发生率为32%。61编辑ppt〔5〕评估PCI后血栓事件的发生机率假设PCI后，MA值＞65～68mm，发生率为10%。假设PCI后，MA值＞68～72mm，发生率为14%。假设PCI后，MA值＞72mm，发生率为60%。〔6〕其他应用区别原发性纤溶和继发性纤溶〔DIC〕判断高凝状态原因：凝血亢进、血小板活性↑鉴别手术出血：外科出血、内科出血62编辑ppt2.血小板功能分析仪〔plateletfunction