肺栓塞 (5)教学课件

外科围术期肺栓塞的处理及预防肺栓塞(5)1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防肺栓塞(5)

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍的临床综合征其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE）

肺栓塞(5)

栓子来源：静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓其它（17%）：脂肪栓塞—骨折、骨科手术（3%）羊水栓塞—分娩（<1%）气栓—坐位头颅手术（<1%）瘤栓—下腔静脉瘤栓形成（13%）肺栓塞(5)发病率：美国：每年65万名美国人发生PE（3.5‰）

6万人死于PE(高血压、心肌梗塞之后)欧洲：年发病率0.5‰-1‰国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）欧美人种易发？饮食习惯不同？

发病相近，误、漏诊过多？肺栓塞(5)死亡率（极高）美国：10%的急性肺栓塞病人在1小时内死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小时内死亡肺栓塞(5)分类（按可诊断范围）无临床症状肺栓塞——临床不能诊断伴轻微临床症状肺栓塞——几乎不能诊断有明显临床症状肺栓塞——临床可诊断急性广泛型肺栓塞（死亡率极高）急性亚广泛型肺栓塞慢性肺栓塞（伴肺动脉高压）肺栓塞(5)1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防肺栓塞(5)正常右室右室扩张和衰竭巨大肺栓塞肺栓塞(5)

PE的病理生理学变化：肺血管床的横截面积突然减少加上神经体液因素，右心后负荷剧增，肺动脉高压，导致右心衰机械性堵塞、神经体液因素所致肺血管收缩及支气管痉挛等，导致低氧血症而左心前负荷降低，充盈不全，出现心源性休克肺栓塞(5)1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防肺栓塞(5)临床表现：取决于栓子的大小和肺血循环状态,无特异性临床表现症状:突发呼吸困难、胸痛、晕厥呼吸困难—多为靠近中心部的PE引起胸痛—远端栓子刺激胸膜所致晕厥—脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射肺栓塞(5)体征:呼吸频快(>16次/分)

心动过速(>100次/分)

低血压肺动脉第二音亢进紫绀全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱

因的低氧血症、循环衰竭肺栓塞(5)巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。肺栓塞(5)

生化学检查:

乳酸脱氢酶升高白细胞增加、血沉加快凝血及纤溶系统异常

血浆D-二聚体

肺栓塞(5)

溶栓二聚体（D-Dimer,D-D）

D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在，正常参考值为<500µg/L；

D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等；可作为临床初步筛查试验，D-D阴性基本可排除PE。肺栓塞(5)动脉血气分析:

低氧血症

动脉血-呼末CO2差值增大肺泡-动脉氧分压差增大肺栓塞(5)

X线胸片肺血管征象改变-近端肺动脉扩张,扩张的肺动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加患侧膈肌抬高肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变有近20%患者X线胸片无异常发现肺栓塞(5)心电图既往认为仅有部分PE患者心电图异常现认为，几乎所有患者心电图均会有不同程度改变，故心电图动态变化对肺栓塞有重要诊断价值

肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞，高尖P波等肺栓塞(5)超声心动图（间接征象）右心扩大右室壁运动异常肺动脉扩张肺动脉内血栓（经食道超声敏感性更高一些，但也仅限于叶肺动脉近端的血栓）肺栓塞(5)

CT检查(螺旋CT)近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰显示血管树肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高(100%）对细小肺动脉（亚段）的分支，诊断率稍低肺栓塞(5)

放射性核素肺扫描肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒,显像为局部的血流缺损(敏感性高、但特异性低)肺通气显像:吸入放射性惰性气体,显像为通气无缺损两者相结合,提高诊断率肺栓塞(5)

磁共振（MR）造影增强磁共振血管成像（MRA）可较清楚地显示肺动脉小分支内的栓子部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准”肺栓塞(5)肺血管造影（PE诊断的金标准）多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨下静脉表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介入治疗时,也必须先行肺动脉造影以确定血栓的位置和大小肺栓塞(5)

临床怀疑肺栓塞（症状、体征）心电图异常血气异常鉴别诊断考虑肺栓塞D-dimer肺栓塞诊断流程D-dimer<500

g/L除外急性肺栓塞>500

g/L1、下肢静脉检查--评价深静脉

2、超声心动----评价心功能核素肺通气-灌注或者sCT不能确定阴性阳性肺动脉造影肺栓塞(5)

急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念为了不断提高急性肺栓塞的诊断率,便于及早治疗,降低病死率,国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新,提出了新观念和新思维。现将英国2006年急性肺栓塞规范化诊疗流程介绍如下:肺栓塞(5)

急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念(1)对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者,都要考虑可能是急性肺栓塞,增强对急性肺栓塞的诊断意识,只有这样才能减少漏诊和误诊。(2)对于被怀疑急性肺栓塞的患者,都要根据其病史、症状和体征,进行临床可能性评分(PTP),根据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。(3)急性肺栓塞临床可能性评分(PTP)见表1。肺栓塞(5)急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念

表1肺栓塞临床可能性测评表(PTP)肺栓塞临床可能性分值深静脉血栓的临床症状和体征3.0不能以其他疾病解释3.0心率>100次/min1.5四周内有制动或外科手术史1.5既往深静脉血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0

注:低度<2.0;中度2.0～6.0;高度>6.0肺栓塞(5)

急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表,临床医生要对患者按表逐项进行评分,临床评分<2.0,则认为肺栓塞临床可能性小;评分结果>6.0,则肺栓塞临床可能性大;评分结果2.0～6.0,考虑肺栓塞临床可能性为中度,有可能是,也可能不是,需要临床医师进一步排查。在英国,临床上首先按照PTP评分,对每一位可疑患者进行评分和排查,此方法简便易行,深受大家欢迎。肺栓塞(5)1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防肺栓塞(5)目的和原则

目的:维护生命体征的稳定；使肺血流再通；并防止其进一步发展成慢性肺栓塞原则:纠正右心功能不全、纠正低氧血症、治疗低血压同时进行抗凝或溶栓治疗当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外科治疗肺栓塞(5)急救治疗

循环支持容量补充!!多巴胺：5-10µg/kg/min多巴酚丁胺3-10µg/kg/min去甲肾上腺素0.2-2µg/kg/min

MAP

80mmHg,CI

2.5L/m2,尿量

50ml/h肺栓塞(5)急救治疗

呼吸支持鼻导管吸氧解除支气管痉挛:β2受体激动剂、氨茶碱等需机械通气的病人,应注意正压通气对循环功能的影响肺栓塞(5)

抗凝治疗

目的:预防肺动脉血栓出现血栓延伸抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释放（重要）阻止静脉血栓的发展肺栓塞(5)抗凝药物

普通肝素:首次5000单位静脉注射，此后500-1000单位/小时持续静滴，将APTT延长致对照值的1.5-2倍使用时间为7-10天可明显提高PE的生存率肺栓塞(5)肝素使用的禁忌症脑出血消化道出血的急性期颅内动静脉畸形相对禁忌症既往有出血性疾病产后大手术后另外，肝肾功能不全者减量使用肺栓塞(5)抗凝药物

低分子肝素4000-8000单位，皮下注射，2次/日对血小板功能影响小出血倾向发生少个体差异小肺栓塞(5)抗凝药物

华法令主要目的在于预防PE复发、预防静脉血栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发育有影响肺栓塞(5)溶栓治疗

适应症:广泛型急性肺栓塞（两支以上肺叶动脉或相当范围）非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能异常，抗凝治疗无效

肺栓塞(5)溶栓治疗

禁忌症消化道溃疡伴出血近期的自发性颅内出血脑血管疾病或脊髓疾病术后其他活动性内出血肺栓塞(5)溶栓治疗的禁忌证

相对禁忌证

控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等1月内神经外科或眼科手术2月内出血性中风肺栓塞(5)溶栓药物组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小时内静脉滴注链激酶:负荷量25万单位,30分静脉注射,然后10万单位/h,连续24h静脉给药尿激酶:负荷量4400单位/kg,10分静脉注射,然后4400单位/kg/h,连续12-24h静脉给药注射用阿替普酶肺栓塞(5)PE介入治疗的适应症急性广泛型肺栓塞伴血流动力学不稳定,特别是有心源性休克或右心功能不全患者药物溶栓疗法失败或具有禁忌前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍.肺栓塞(5)PE的介入治疗导管溶栓术导管吸栓术局部机械消散术导管、导丝碎栓术肺栓塞(5)1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防肺栓塞(5)肺栓塞的危险因素:遗传性(原发)抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高半胱氨酸血症血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,但对小于40岁出现原因不明以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性。目前认为,PE病人有许多遗传倾向—原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓肺栓塞(5)肺栓塞的危险因素:获得性(继发)高龄、肥胖、吸烟、制动创伤/骨折、外科手术、中心静脉导管恶性肿瘤+化疗、卒中慢性静脉机能不全肾病综合征、心力衰竭妊娠/产后期、口服避孕药

。肺栓塞(5)高危人群长期卧床长期口服避孕药物、妊娠或分娩血栓性静脉炎、静脉曲张心脏病（尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者）严重创伤、长骨骨折外科手术，静脉插管肥胖、恶性肿瘤患者（可能与凝血机制异常有关）下肢静脉回流淤滞(体位不当如久坐)血流缓慢肺栓塞(5)基础疾病

1.高龄：50～65岁发病率最高，90％致命肺栓塞在50岁以上。2.心脏病：重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病，动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。3.肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高。4.肿瘤：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。肺栓塞(5)基础疾病

5.妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。6.长期卧床：术后、创伤、偏瘫等，可引起血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。7.药物：口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。8.深静脉血栓：大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。9.免疫系统异常：抗心磷脂抗体（ACA)是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。ACA的存在，常伴有血栓形成的倾向。肺栓塞(5)肺栓塞的先兆因素：1.静脉血瘀滞2.高凝状态3.术后或分娩后肺栓塞(5)

肺栓塞特点(三高)

发病率高、死亡率高、治疗费用高但具有很好的可预防性,被称为

最可预防的致命性心血管疾病肺栓塞(5)深静脉血栓形成---肺栓塞

-------一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（VenousthromboembolismVET）深静脉血栓形成(DeepvenousthrombosisDVT)肺血栓栓塞症（PulmonarythromboembolismPTE）

VET=DVT+PTEDVT与PTE在发病上的一致性

同一疾病在不同阶段，不同部位的表现肺栓塞(5)深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一种疾病的不同发展时期故:PE的预防=

深静脉血栓的预防和治疗肺栓塞(5)静脉血栓病因分析肺栓塞(5)ChangeinthevesselwallActivatedcoagulationfactorsandplateletsDVT发病机制:Virchow’s三元学说(静脉瓣区血液淤滞)(2)血流缓慢血管璧受损(3)凝血系统和血小板激活*

深静脉血栓形成肺栓塞(5)

围手术期DVT的易发因素:

活动减少、麻醉及术中的静止、围术期卧床和制动

血流缓慢(降低35%左右)

局部操作、药物和其他化学物质、止血带等

血管壁损伤创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等

凝血系统激活(相对高凝状态)肺栓塞(5)深静脉血栓形成(DVT)

肿胀（10.3%）疼痛（18.2%）麻木（5.3%）肺栓塞(5)深静脉血栓预防的方法肺栓塞(5)一般预防措施临近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧避免内膜损伤避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流鼓励足趾主动活动，深呼吸，咳嗽动作尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜对年老或心脏病患者术后更应重视肺栓塞(5)

物理方法药物方法联合预防肺栓塞(5)物理（机械）方法方便，无副作用早期活动，抬高下肢梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气压力泵（IPS）肺栓塞(5)大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式肺栓塞(5)使静脉回流速度提高至240%

肺栓塞(5)

弹力袜和压力泵的应用降低血栓发生对照组（49.4％）弹力袜组（30.0％）弹力袜＋压力泵术后（23.3％）弹力袜＋压力泵全程（15.0％）肺栓塞(5)关于药物预防

用药种类小分子肝素（LMWH）Xa拮抗剂-利伐沙班、阿哌沙班低剂量普通肝素（LDH）口服抗凝剂—华法令肺栓塞(5)

小分子肝素（优点）激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶释放、不影响血小板功能术前2-12小时皮下，术后4千单位,每日1次皮下注射抗凝血反应与单位体重药量呈很好的相关性，无需实验室监测（非住院病人）更少发生创伤处血肿肺栓塞(5)

小分子肝素（注意事项）

1.老年人

2.慢性肾功能不全者（肌酐清除率低于30ml/min）

3.鱼精蛋白只能部分拮抗其作用肺栓塞(5)

Xa拮抗剂—利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班（Rivaroxaban）—拜耳公司生产、国内已上市，10mg，口服，1次/日;

高选择性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长PT和aPTT;阿哌沙班（Apixaban）—辉瑞公司生产、国内尚未上市，2.5mg，口服，2次/日

肺栓塞(5)XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa

内源性凝血系统

外源性凝血系统XIIa肺栓塞(5)

低剂量普通肝素抗凝效果明确半衰期短，出现问题停药多可缓解可被鱼精蛋白拮抗个体差异，需反复检测凝血指标（院外使用不便）对血小板产生影响肺栓塞(5)口服抗凝药---华法令使用方便，可以口服抗凝效果明确起效慢，需与肝素重叠使用数日半衰期长需测定凝血指标监测抗凝效果在安全范围肺栓塞(5)

围术期各预防措施的有效性比较Geertset.al.Chest2001*压力泵肝素低分子肝素

需要强调：

高风险病人更应采用

物理-药物的联合

措施！肺栓塞(5)

不同风险患者的DVT预防肺栓塞(5)外