肺栓塞 (12)教学课件

肺栓塞

（pulmonaryembolism）呼吸内科一病区肺栓塞(12)

基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。2023/12/292肺栓塞(12)基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE）:PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE。2023/12/293肺栓塞(12)静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR>10）-骨折（髋部或腿）-髋或膝关节置换-普外科大手术-大创伤-脊髓损伤中等易患因素(OR2-9)-膝关节镜手术-中心静脉置管2023/12/294肺栓塞(12)静脉血栓易患因素-化疗-慢性心衰或呼衰-激素替代治疗-恶性肿瘤-口服避孕药物治疗-中风发作-怀孕/产后-既往下肢血栓病史-血栓形成倾向弱易患因素（OR<2）-卧床>3天-久坐不动2023/12/295肺栓塞(12)静脉血栓栓塞易患因素弱易患因素-老龄-腹腔镜手术（如胆囊切除术-肥胖-怀孕/产前-静脉曲张Circulation2003，107（23Suppl.I）:192023/12/296肺栓塞(12)DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉近端DVT(髂股型)远端DVT(腓静脉型)

DVT常见部位肺栓塞(12)深静脉血栓形成(DVT)腓静脉型DVT多无症状;有40%-50%1周内向近端延展近端DVT可有患肢疼痛、肿胀等症状。年发生率:1/1000约40%-50%发生PE肺栓塞(12)肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后3-7天；10%患者死于PE症状出现后1小时内5%-10%PE表现有休克或低血压；50%患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据90%死亡病例是未治疗过的，只有10%死亡病例是被治疗的0.5%-5%经治疗过的PE患者出现慢性血栓性肺高压2023/12/299肺栓塞(12)肺栓塞的临床表现呼吸困难(80%-90%)胸痛(40%-70%)晕厥(11%-20%)烦躁不安,惊恐/濒死感(55%)咯血(11%-30%)咳嗽(20%-37%)心悸(8%-10%)

呼吸困难/胸痛/咯血:三联征不足30%2023/12/2910肺栓塞(12)肺栓塞的临床表现体征呼吸急促(70%)心动过速(30%-40%)一过性低血压或休克紫绀(11%-16%)发热(43%):多低热颈静脉充盈(12%)肺部哮鸣音(5%)/湿罗音(18%-51%)胸腔积液(24%-30%)肺动脉第二音亢进(23%)2023/12/2911肺栓塞(12)Wells评分变量分值既往有DVT或PE1.5近期手术或制动1.5肿瘤1.0喀血1.0HR＞100bpm1.5DVT临床症状3.0诊断其他疾病可能性小于PE3.0临床可能性：低度＜2.0；中度2.0-6.0；高度＞6.02023/12/2912肺栓塞(12)肺栓塞的诊断方法D-D二聚体静脉加压超声（CUS）肺通气/灌注核素扫描（V/Qscan）CT扫描：SDCT和MDCT肺动脉造影心脏超声2023/12/2913肺栓塞(12)肺栓塞的诊断方法D-D二聚体-敏感性95％，特异性40%-肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-D二聚体增高，因此阳性预测值不高-对于临床低中可能性的PE患者，D-D二聚体<500

g/L可排除PE，不需进一步影像学检查-对于临床高可能性的PE患者，D-D二聚体正常也不能排除PE-D-二聚体可帮助判断是否发生DVT复发，以及溶栓疗效的生化标记物2023/12/2914肺栓塞(12)肺栓塞的诊断方法静脉加压超声（

compressionvenousultrasonography,CUS）检查-对诊断DVT的特异性95%，敏感性90%-单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断-静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象2023/12/2915肺栓塞(12)肺栓塞的诊断方法通气/血流灌注显像（V/Qscan）-诊断肺栓塞的敏感性为92％，特异性为87％，且不受肺动脉直径的影响，在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义-典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损2023/12/2916肺栓塞(12)肺栓塞的诊断方法2023/12/2917肺灌注显像图双肺显影清晰，轮廓规整，放射性分布均匀肺栓塞(12)肺栓塞的诊断方法2023/12/29肺栓塞：肺灌注异常，通气正常18肺灌注显像图肺栓塞(12)肺栓塞的诊断方法2023/12/2919左髂深静脉完全堵塞肺栓塞(12)肺栓塞的诊断方法CT

-可作出段以上肺栓塞诊断单层螺旋CT(SDCT)-特异性达90%，敏感性70%，SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断多层螺旋CT（MDCT）-特异性96%，敏感性83%，可作为PE的一线确诊手段2023/12/2920肺栓塞(12)肺栓塞的诊断方法2023/12/2921MDCT：肺动脉内低密度充盈缺损，部分包围在不透光的血流之内(轨道征)肺栓塞(12)肺栓塞的诊断方法2023/12/2922同一患者治疗后肺栓塞(12)肺栓塞的诊断方法肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98％，特异性为95％～98％直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注静脉回流延迟2023/12/2923肺栓塞(12)肺栓塞的诊断方法超声心动图

-超声心动图可提供PE的直接征象和间接征象-对可疑非高危的PE诊断意义不大，敏感性只有60%-70%，而且阴性结果也不能排除PE，但能检测右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病-对高危伴有低血压或休克的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能作其他检查，可根据超声做出PE的诊断2023/12/2924肺栓塞(12)肺栓塞的治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器2023/12/2925肺栓塞(12)肺栓塞的治疗：一般治疗重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子的再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛2023/12/2926肺栓塞(12)PE治疗：呼吸循环支持治疗呼吸支持-经鼻导管或面罩吸氧-合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气-确诊后尽可能避免有创检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血-应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影2023/12/2927肺栓塞(12)PE治疗：呼吸循环支持治疗循环支持-对右心功能不全、心排血量下降

血压正常者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。扩容治疗会加重右心室扩大，减低心排量，不建议使用2023/12/2928肺栓塞(12)PE治疗：溶栓治疗2008年溶栓建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。（IA）高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓（IIB）导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同对非高危患者不推荐常规溶栓治疗。（IIB）低危患者不推荐溶栓治疗。（IIIB）2023/12/2929肺栓塞(12)PE治疗：溶栓治疗溶栓时间窗起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的PE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用溶栓治疗开始越早，疗效越好2023/12/2930肺栓塞(12)PE治疗：溶栓治疗链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时

快速给药：150万IU静脉2小时尿激酶：12h方法:负荷量4400U/kg

10min静注随后2200U/kg/h,持续静滴12h

2h方法:300万IU,持续静滴2h

2023/12/2931肺栓塞(12)急性肺栓塞溶栓治疗禁忌症绝对禁忌证：-活动性内出血；近期自发性颅内出血。相对禁忌证：-(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；-(2)2个月内的缺血性中风；-(3)10天内的胃肠道出血；-(4)15天内的严重创伤2023/12/2932肺栓塞(12)急性肺栓塞溶栓治疗禁忌症2023/12/2933(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄>75岁肺栓塞(12)PE治疗：抗凝治疗初始抗凝治疗-急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件长期抗凝治疗-急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件2023/12/2934肺栓塞(12)PE治疗：抗凝治疗怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。（IC）高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（IA）中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施（IA）2023/12/2935肺栓塞(12)常用的抗凝药物常用的抗凝药物-非口服抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素-口服抗凝药：华法林

注：阿司匹林和氯吡格雷不推荐用于治疗静脉血栓2023/12/2936肺栓塞(12)普通肝素抗凝治疗普通肝素应用指征-肾功能不全患者（普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）-高出血风险患者（普通肝素抗凝作用可迅速被鱼精蛋白中和）对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素2023/12/2937肺栓塞(12)普通肝素抗凝治疗普通肝素(UFH)-需血凝监测-肝素-血小板减少-血栓形成综合征:>1周(3%)-可引起骨质疏松:见于长期应用(>1个月)2023/12/2938肺栓塞(12)普通肝素抗凝治疗用法-首先给予负荷剂量