放疗科利用PDCA循环降低宫颈癌患者后装近距离治疗施源器移位的发生率品管圈QCC成果汇报

降低宫颈癌患者后装近距离治疗

施源器移位的发生率汇报单位：放射治疗科青松圈195819792004科室创建成立独立实验室现在

重新建立新型肿瘤放射治疗科癌痛病房和质子放疗中心基地放射治疗科成长历程先进技术动态弧形容积旋转调强放疗（VMAT）三维适形放疗（3DCRT）三维后装近距离放射治疗立体定向放射治疗（SBRT）三维适形调强放疗（IMRT）图像引导下放射治疗(IGRT)科室介绍姓名职务职称学历圈职务分

工主任主任医师博士辅导员活动指导护士长副主任护师本科辅导员活动指导护士护师本科圈长组圈医生主治医师博士圈

员计划拟定、现况调查、标准化副护士长主管护师本科圈员主题选定对策拟定、效果确认护士护师本科圈员收集资料护士主管护师本科圈员解析、现状调查护士主管护师本科圈员对策实施与检讨、检讨及改进护士主管护师本科圈员对策拟定、实施与检讨护士主管护师本科圈员对策拟定、标准化护士护师本科圈员解析、目标设定效果确认护士护士本科圈员效果确认、标准化制表人：刘影制表时间：2016年2月1日成员组成表1青松圈成员资料及分工圈名得票数排名结果放心圈52青松圈81√希望圈43护航圈34注：本次共征集4个候选圈名，全体圈员投票，从客观、公平性考虑，每人选投2票。青松圈获得最多票，为本次QCC圈名。同样方法选定圈徽。选择圈名及圈徽圈名含义：1.“苍松劲柏”，寓意患者与癌症做斗争的顽强意志；2.寄予希望，如松树般常青，生命力顽强；3.谐音“轻松”，患者有轻松、积极的心态配合治疗。

圈徽含义：1.整体呼应主题“青松圈”名，另有“松鹤延年”之意。

2.放射治疗科全体医护人员共同协力帮助松树健康成长。圈名及圈徽含义青松圈1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤评价说明分值上级重视程度重要性圈能力迫切性可行性1次重视次重要0-50％次迫切0-50％3重视重要51-75％迫切51-75％5极重视极重要76-100％极迫切76-100％主題评价題目上级重视程度（0.3）重要性（0.25）圈能力（0.20）迫切性（0.10）可行性（0.15）总分顺序选定降低宫颈癌患者后装近距离治疗施源器的移位率4.54.14.04.24.24.231提高放疗患者皮肤护理依从性4.03.83.53.53.63.752降低鼻咽癌患者皮肤反应发生率3.53.24.03.23.03.424减少药物摆放差错率3.83.23.83.03.23.483注：以评价法进行主题评价，共11人参与选题。票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。制表人：制表时间：2016年2月5日表2主题评价表选题过程降低宫颈癌患者后装近距离治疗施源器移位的发生率评价项目何明远杨微李菲刘影南洋谢天亮平均权重可行性0.100.200.120.180.160.140.140.160.120.180.15迫切性0.100.100.120.080.140.060.080.120.140.060.10圈员能力0.200.200.200.200.120.280.240.160.120.280.20上级重视程度0.300.300.240.260.300.260.260.280.400.400.30重要性0.300.200.320.280.280.260.280.280.220.080.25总分11111111111表3权重评价法制表人：圈员何明远杨微刘影谢天亮合计分值分值535533535340平均分40/10=4圈能力4/5×100%=80%表4圈能力评价制表人：谢天亮制表时间：2016年2月5日评分标准能自行解决需一个单位配合需多数单位配合参考分值5分3分1分注：以评价法进行圈能力评价，共10人参与打分。Page11••降低宫颈癌患者后装近距离治疗施源器移位的发生率主题选定主题选定宫颈癌患者的后装近距离治疗：

在全麻条件下，超声引导施源器植入，将具有针状外套的放射源直接插入肿瘤组织内，MRI作定位影像，腔内配合插植针的近距离放射治疗。插植针为针状物体，每次使用5-12根针插入肿瘤深部。主题释义治疗过程1234转运过程MRI定位影像后装治疗室内治疗填塞固定施源器选题背景施源器在人体头脚方向的移位对于CTVhr-D90,膀胱、直肠、乙状结肠及小肠D2cc在治疗过程中剂量的改变影响较大。施源器的位移不可避免，应采取有效的方法来减少施源器的移位。施源器是否移动？问题？判定移位标准：头脚方向施源器移位大于5mm主题释义

增加治疗效果，是精准医疗的关键所在。减少不良事件，避免医疗纠纷。减轻工作压力，提升专科护理水平。培养护理人员良好的应变能力。提高治疗效果，保证预期放射治疗剂量。减少并发症，减轻疼痛和恐惧感。医院同仁患者选题理由

月份

周次步骤2016年2月2016年3月2016年4月2016年5月2016年6月2016年7月负责人

品管工具

1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定

头脑风暴投票法计划拟定甘特图现状把握查检表流程图柏拉图目标设定柱状图

解析鱼骨图查检表对策拟定评分法对策实施与检讨PDCA柱状图效果确认柏拉图雷达图查检表标准化流程图检讨改进总结资料下期活动主题头脑风暴制表人：制表时间：2016年2月20日拟定活动计划书表5青松圈活动计划拟定表真因验证资料不足

计划实施的时间实际实施的时间图1改善前施源器固定后的工作流程图重点改善环节现状把握（与主题相关的流程图）制图人：制图时间：2016年3月6日查找分析原因术者植入施源器核对施源器植入数目及深度

固定结束拔出插植针CT模拟定位，医生勾画靶区放射治疗不牢固牢固等待治疗计划患者不自主运动重新固定出现疼痛无疼痛使用止痛药查检表——设计规划（5W2H）why收集施源器移位的客观数据when收集期限：连续收集4周收集时间：2016.2.14-2016.3.13where后装治疗室who检查人：杨微查检对象：宫颈癌实施后装近距离治疗患者what引起施源器移位的原因（见查检表6）how自制调查记录表，记录移位发生例数howmany4周内收集248例宫颈癌实施后装近距离治疗患者表6查检表

制表人：制表时间：2016年3月14日改善前数据收集◆调查时间:2016年◆调查地点:后装治疗室◆调查方式:自制调查记录表，观察并记录每次

宫颈癌患者后装近距离治疗期间施源器移位原因◆调查者:全体圈员◆调查次数:248次◆移位发生次数:85次◆移位发生率：

34.27%

移位发生率计算公式=（移位发生例数/调查例数）×100%

现状把握——查检表项目2.14-2.212.22-2.282.29-3.63.7-3.13合计例数百分比

(%)累计百分比(%)固定不牢101113104451.7651.76疼痛45882529.4181.17不自主运动214189.4190.58腹压高

01

1

133.5394.11治疗时间长

10

0

122.3596.46转运频次多

11

0

022.3598.81其他001

011.19100.00合

计1819272185100.00100.00表7宫颈癌患者后装近距离治疗施源器移位（改善前）查检表制表人：制表时间：2016年3月14日注：数据地点：后装治疗室人员：改善前柏拉图制图人：制图时间：2016年3月14日

图2宫颈癌患者后装近距离治疗施源器移位（改善前）柏拉图目标设定目标值设定：移位发生率由34.27%降至12.02%

目标值=

现状值-（现状值×改善重点×圈员能力）

=34.27%-（34.27%×81.17%×80%）

=

12.02%制图人：时间：2016年3月14日图3目标值设定柱状图为什么施源器固定不牢？物医护医护缺少统一固定方法法科室间沟通欠佳环家属配合度低路径远患者知识缺乏心理负担重检查治疗科室不集中

疼痛文化程度低工作忙不重视经济条件差家庭负担重文化水平低依从性差知识缺乏技术水平差固定不到位方法错误填塞不紧操作不当未提前

预约合作科室多布局分散检查治疗项目多工作人员少重视不足意识淡薄管理制度欠缺理解能力差解析一图4特性要因分析图—鱼骨图

制图人：制图时间：2016年3月25日人流程科室培训不到位管理制度欠缺烦躁、焦虑编号固定不牢造成施源器移位圈员打分情况总分排名选定鱼骨图中要因鱼骨图小要因李菲刘影南洋杨微谢天亮何明远1医护知识缺乏3122122311186

2技术水平差11211121111222

3固定不到位3323332233281❤4方法错误11122122211510

5填塞不紧1001111210822

6家属配合度低路程远2221211212168

7工作忙11121321111414

8不重视22112111121414

9患者疼痛12211111101119

10知识缺乏、焦虑3332323332272❤11文化水平低22112111121414

12依从性差11121321111414

13知识缺乏理解能力差2322322322234❤

14文化程度低21121221111414

16心理负担重经济条件差11121220111220

17担心病情10221110111018

18家庭负担重2112122221168

19科室间沟通欠佳未提前预约2223233321131920合作科室多12121221121510

21检查治疗科室不集中布局分散1112211222151022检查治疗项目多3233222322243❤说明：请圈员按照要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高。请务必注意同时考虑圈能力是否可以改善！表8

圈员打分进行要因评价制表人：时间：2016年3月25日

项目例数百分比（%）累计百分比（%）固定不到位2058.8258.82知识缺乏、烦躁焦虑926.4785.29患者理解能力差411.7797.06检查项目多12.94100.00合计34100.00100.00真因验证

制表、制图人：南洋绘制时间：2016年3月25日表9施源器移位原因调查结果图5施源器移位原因结果柏拉图人为什么治疗时出现疼痛？操作物患者医护环法社会认知度差针状物体使用数量多医嘱处理不及时易成瘾恐惧工作人员少医嘱错误操作不当毒麻药技术生疏止痛药使用不及时治疗需要体位摆放治疗时间长重视不足制度图6特性要因分析图—鱼骨图制图人：制图时间：2016年3月26日解析二急性疼痛知识缺乏、恐惧耐受力差插植针插入肿瘤内药物监管严格药物种类多取药时间长疼痛敏感编号疼痛造成施源器移位圈员打分情况总分排名选定鱼骨图中要因鱼骨图小要因1患者对疼痛敏感3333223322262❤2耐受力差12111111019213知识缺乏、恐惧2333222322243❤4医护止痛药物使用不及时3332333223271❤5操作不当2211221212166

6医嘱处理不及时22211112201416

7技术生疏32221112101512

8毒麻药药物监管严格11112001211018

9药物种类多3131233222225

10插植针针状物体333222012113811插入肿瘤内1222111210138

12使用数量多11212001211121

13制度重视不足21222101211416

14工作人员少3322111210165

16操作取药时间长12232211011512

17医嘱错误1222131222189

18急性疼痛332211121016518治疗需要体位摆放11211211111220

19治疗时间长1112233111166

20社会认知度差易成瘾12112212211512

21恐惧2333222312234说明：请圈员按照要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高。表10疼痛要因评价表

制表人：时间：2016年3月26日真因验证

项

目例数百分比（%）累计百分比（%）止痛药物使用不及时1976.0076.00患者知识缺乏416.0092.00对疼痛敏感28.00100.00合计25100.00100.00表11施源器移位原因调查结果图7施源器移位原因调查结果柏拉图制表、制图人：绘制时间：2016年3月26日编号改善重点真因整合真因1固定不牢固定不到位固定不到位2知识缺乏、烦躁焦虑烦躁、焦虑3疼痛止痛药物使用不及时止痛药物使用不及时4患者知识缺乏患者知识缺乏真因整合

表12施源器移位真因整合表制表人：时间：2016年3月26日改善重点真因

对策拟定负责人自主性可行性效果性总分判定实施计划固定不牢固定不到位设计使用新型固定方法5046461424.2-6.20加强培训，提高医护水平403732109建立标准化固定流程464240128加强重视程度303436100焦烦躁虑知识缺乏术前给予心理安慰，减轻患者心理负担36362496进行相关知识讲解，增加患者信心40362096召开公休会，与患者多沟通，得到患者信任37362699建立健康教育手册及宣传栏464240128对策拟定表13固定不牢对策拟定表注：全体圈员依据可行性、效果性、自主性进行对策选定，采用5、3、1评分法，共10人参与打分，满分150分。依80/20原则，120分以上为实行对策。制表人：时间：2016年3月29日改善重点真因

对策拟定负责人自主性可行性效果性总分判定实施计划疼痛止痛药物使用不及时进行疼痛评分，早期、及时使用止痛药4246441324.2-6.20申请科室内备药404246128增加送药护士频率20242872加强医生培训，提升工作质量30243084增加医护人员，降低工作负荷28223080患者知识缺乏提供微信平台，推送相关知识讲解32362896召开公休会，现场与患者多交流404230112建立标准流程说明，发放疼痛治疗手册，随访卡424632120对策拟定表14疼痛对策拟定表注：全体圈员依据可行性、效果性、自主性进行对策选定，采用5、3、1评分法，共10人参与打分，满分150分。依80/20原则，120分以上为实行对策。制图人：时间：2016年3月29日对策整合表真因原始对策负责人整合对策固定不到位设计使用新型固定方法对策一：改进固定方法，设计并制作T型

固定带建立标准化固定流程止痛药物使用不及时进行疼痛评分，早期、及时使用止痛药对策二：建立疼痛评估机制，早期、及时

使用止痛药申请后装治疗室内备药患者知识缺乏建立标准流程说明，发放疼痛治疗手册，开展术前、术后的专项宣教对策三：建立健康宣传板，开展术前、术

后的专项宣教烦躁、焦虑建立健康教育手册及宣传栏表15施源器移位原因对策整合表制表人：时间：2016年3月29日对策一对策名称改进固定方法，设计并制作T型固定带真因

固定不到位改善前：1.医护人员知识缺乏，操作不熟练。2.固定方法不恰当。3.施源器在头脚方向移位率较高，造成放射剂量的偏差。对策内容:设计并制作T型固定带。对策实施：1.治疗前协助患者摆放体位，将T型固定带的竖直段前端置于患者臀部下方。医生植入施源器后，将施源器露出于患者体外的部分穿过T型固定带的固定口，将其拉紧绷直，固定于水平段束缚孔。2.使用时应拉紧绷直；固定于身体中线，不可偏移；固定要牢固，防止松脱。

负责人：杨微、谢天亮实施时间:2016.3.1-2016.6.1对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策。2.将此对策继续实施。3.制作T型固定带使用方法操作说明书及操作流程，并列入标准化操作。4.定期调查T型固定带的使用情况及使用中存在的问题，及时整改。对策效果确认：统计时间为：2016.5.1-2016.6.11、施源器移位降低。2、约束效果明显提高。CADP结构说明：1.（1-1）、（1）水平段；

（1-2）竖直段。2.（2）束缚带。3.（3）十字型固定口。4.（4）多个束缚孔。对策实施一表16PDCA实施表制表人：制表时间：2016年6月2日T型固定带对策二对策名称建立疼痛评估机制，早期、及时使用止痛药真因疼痛改善前：1.药房距离后装治疗室路程远，人力资源限制，取用止痛药时间长。2.患者出现剧烈疼痛后，不自动运动及阴道收缩易造成施源器移位，这时给予止痛药物，等待药物起效时间，延长整个治疗过程。对策内容:1.建立疼痛评估机制。2.申请后装治疗室内备药。对策实施：

在患者等待计划时，采用数字评分法为患者进行疼痛评分，将评分结果及时告知医生。评分≤3分时，继续观察，准备治疗，同时给予松弛疗法。评分＞3分时，给予止痛药物。30分钟后再次使用数字评分法进行评估。科室内申请备药，保证能够及时使用止痛药物。负责人：何明远、

实施时间：2016.3.1-2016.6.1对策处置：对策效果确认：

统计时间为：2016.6.1-2016.7.11.疼痛评估率达100%。2.施源器移位率降低。

3.使用止痛药物及时。CADP对策实施二表17PDCA实施表制表人：制表时间：2016年7月2日保险箱外部保险箱内部对策三对策名称建立健康宣传板，开展术前、术后的专项宣教真因

患者知识缺乏，烦躁、焦虑改善前：1.患者专业知识缺乏，对整个治疗过程不了解，心理恐惧，配合度低，依从性差。2.对疼痛治疗知识缺乏，担心药物上瘾等，不能及时有效止痛。对策内容:1.建立健康宣传板。2.开展术前、术后的专项宣教。对策实施：1.建立健康宣传板，宣传治疗相关内容及注意事项。2.开展术前、术后的专项宣教。由医生讲解整个疾病治疗过程，止痛药物的使用原则及评分方法。由护士讲解术前准备及术后注意事项，给予心理支持，解答患者及家属的疑问。同时发放术前准备说明书及疼痛治疗手册、疼痛患者医患联系卡。负责人：、对策处置：1.建立健康宣传板2.发放疼痛治疗手册、术前准备说明书3.开展术前、术后的专项宣教对策效果确认：

统计时间为：2016.6.2-2016.7.21.患者配合度提高。2.配合止痛药物的使用。CADP对策实施三制表人：制表时间：2016年7月3日表18PDCA实施表项目6.16-6.236.24-6.30合计

百分比

（%）累计百分比（%）固定不牢43753.8553.85疼痛22430.7784.62不自主运动0117.6992.31腹压高0000.0092.31治疗时间长0000.0092.31转运过程多1017.69100.00其他0000.00100.00合计7613100.00100.00效果确认（查检表）表19宫颈癌患者后装近距离治疗施源器移位（改善后）查检表注：数据地点：后装治疗室人员：谢天亮、杨微制表人：制表时间：2016年6月16日移位发生率＝（13/129）×100%＝10.08%改善后柏拉图图8改善后柏拉图制表人：时间：2016年6月16日改善前后对比分析图8改善后柏拉图图2改善前柏拉图技能老板焦虑门口目标达成率达标率=｜改善前-改善后｜/｜目标值-改善前｜×100%

=｜34.27%-10.08%｜/｜12.02%-34.27%｜×100%=108.72%进步率=(改善前－改善后)/改善前×100％

=(34.27%-10.08%)/34.27×100％=70.58%图9目标达成柱状图

制图人：制图时间：2016年6月16日有形成果——专利批量包装消毒后的T型固定带无形成果制表、制图人：绘制时间：2016年8月1日图10活动前后圈员效果评价雷达图编号评价项目活动前活动后活动成长合计平均合计平均1解决问题能力322.4664.42.02个人素质修养422.8634.21.43责沟通协调能力372.5664.41.94责任心432.9694.61.75自信心362.4664.426团队合作能力372.5704.72.27品管手法掌握程度241.6634.22.68积极性372.