血液净化与重症抢救

血液净化与重症抢救血液净化开展IHDCRRTCBPMOST19世纪苏格兰化学家ThomasGraham〔1805-1869〕，第一次提出晶体物质通过半透膜弥散，开创了渗透学说，被称为现代透析之父。1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)2000年黎磊石提出CBP的概念血液净化与重症治疗CRRT的最初应用只是为了提高重症肾衰的救治效果,现在它在严重感染、创伤、中毒及多脏器功能衰竭等危重病症的救治中发挥了传统药物治疗方法无法企及的效应。“CBP在重危病症救治中的应用正在改写现代临床治疗学，同时也将肾脏病医生推向一个更加广阔的舞台〞。目前在国外的ICU中CBP普遍的得到应用血液净化种类繁多与重症治疗有关的主要有:CRRT/CBPHP(血液灌流)HE(血浆置换)CRRT在临床上的应用CRRT的定义和开展CRRT的临床意义CRRT的应用CRRT的适应症CRRT的定义和开展-1CRRT定义和开展-2CRRT的定义和开展-3连续动静脉血液滤过

动静脉循环高通透性膜

超滤率要求动脉平均压差置换液

连续动静脉血液滤过

静静脉循环高通透性膜

超滤率-6ml/min(9-12l/d)

要求平均压差0mmHg(50-90ml/min)置换液CVVH

CRRT在临床上的应用CRRT的定义和开展CRRT的临床意义CRRT的应用CRRT的适应症CRRT的概念-1CRRT是一种在24小时内甚至几天到十几天的时间里连续不断的,依据对溶质的弥散、对流、吸附原理、并结合液体置换作用,来调节维持患者血液中的水分、电解质、酸硷及游离状态的溶质等的平衡,去除局部对身体有害的成分，替代局部肾脏功能的体外血液净化治疗方法CRRT的概念－2CRRT是缓慢、连续排除水分、溶质，更符合人体的生理状态。能较好地维护血流动力学稳定，容量波动小溶质去除率高有利于营养改善能去除细胞因子及炎症因子从而改善危重病症及ARF患者的预后CRRT在临床上的应用CRRT的定义和开展CRRT的临床意义CRRT的应用在肾科的应用在非肾科的应用CRRT的适应症

急性肾脏功能衰竭

AcuteRenalFailure，ARF危重病症伴ARF的发生危重病症//系统炎症反响综合症(SIRS)

休克多器官衰竭(MODS)感染//ARF急性肾脏缺血/中毒大量静脉输液/高分解代谢水肿非感染性全身炎性反响危重病症伴ARF

的病生理特点1.血流动力学不稳定；2.释放各种炎性介质及细胞因子；3.物质代谢失调；4.水、电解质平衡失调；5.机体代谢废物堆积；6.酸碱平衡失调。ARF患者的临床特点1.患者心功能衰竭、血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗；2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.患者病症危重，需要大量静脉用药；5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持6.伴有脑水肿,IHD可出现失衡综合症，加重脑水肿。危重病症伴ARF对

肾脏替代疗法的要求1.血液动力学稳定；2.缓慢去除溶质和水分；3.有助于炎性介质的去除；4.便于肠外营养支持、静脉用药及输血。因此CRRT是最适宜、有效的疗法CRRT在临床上的应用CRRT的临床意义CRRT的应用在肾科的应用在非肾科的应用CRRT的适应症烧伤－2烧伤合并ARF治疗：即是在对症治疗的同时实施CRRT，以及时去除1、过多的水分，防止进一步发生肺水肿、脑水肿及心衰；2、机体代谢产物和毒素，预防其他并发症的发生；3、及时纠正电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定与平衡；4、提供充分的营养平衡，纠正高分解代谢CRRT治疗烧伤后ARF疗效肯定，是一种符合生理性的治疗方法，烧伤后ARF伴有MODS者应首选CRRT成人呼吸窘迫综合症(ARDS)ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。为临床上较常见的病死率极高的危重病。去除炎性介质可以改善ARDS的预后。急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反响，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRT。在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反响过程，以减轻对机体组织器官的损害。去除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、去除代谢产物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，到达正氮平衡。多脏器功能障碍综合症(MODS)MODS是致命感染与非感染性疾病最终结局。其中ARF的发生与否及是否进行适当的血液净化治疗，通常关系到患者的预后。患者一旦发生ARF会使病情复杂，及早进行适当的血液净化治疗能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。MODS在ICU中ARF伴MODS患者中，多存在血流动力学不稳定。ARF伴MODS患者的预后主要取决于其他脏器系统的恢复，而不是ARF本身。体内炎症介质的去除有利于各脏器功能的恢复，从而提高抢救成功率。受损的脏器越多，死亡率越高，单纯测定BUN及Scar不能真正反响病情。ARF的归转与开始透析时是否合并有ARF所致的MODS有关系。MODS中ARF的高危因素有高龄、原发病、营养不良、严重感染、心衰。MODS中由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺乏，如果肾脏受损，将会出现严重的酸中毒。MODS血液净化治疗1.去除细胞因子和炎性介质：MOF发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.间接纠正血液动力学异常：去除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。CRRT的临床应用

-CRRT在MODS中的作用在MODS的开展过程中，如能对每个瞬间进行正确的干预，可延缓、终止甚或逆转病情的进展。如恢复生理环境、纠正内环境紊乱等，CRRT具有一定作用。纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱，为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时间。高容量血液滤过

HighVolumeHemofiltration1992年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。如果持续进行CVVH，每天输入置换液大于60升，那么称为高容量血液滤过HighVolumeHemofilatration(HVHF)。目前常采用：超滤率3-6升/h，持续24小时血浆置换疗法的临床应用血浆置换是将患者血液的有形成分与血浆别离开，然后将血液的有形成分，需补充的血浆或净化血浆及替代品输回体内，以去除患者血浆内的致病物质，到达治疗的目的。机制:去除致病因子：自身抗体,免疫复合物,与蛋白和脂质结合的物质补充血浆因子:白蛋白,免疫球蛋白,凝血因子免疫调节作用:去除体液免疫和细胞免疫的抑制因子临床研究56例患者均有DIC和MODS,合并肾衰和其它两个脏器功能衰竭.血浆置换量30-40mg/kg,直到DIC纠正,平均治疗次数2次.其余为ICU常规治疗,病人存活率达79%,而预期的存活率<20%

血浆置换在免疫系统疾病中的临床应用

系统性红斑狼疮:系统性红斑狼疮是病因不十清楚确的自身免疫性疾病，其发病与抗ds-DNA抗体等自身抗体及介导的免疫反响密切相关。血浆置换疗法可去除引起各脏器损伤的免疫复合物，抗ds-DNA抗体等自身抗体，促进网状内皮系统吞噬功能，调节淋巴细胞的功能，从而到达治疗目的。目前已证实在类固醇激素，免疫抑制剂治疗根底上配伍用血浆置换疗法，对系统性红斑狼疮伴有活动的狼疮性肾炎，精神-神经病症，浆膜炎，皮疹，皮肤溃疡，全身性血管炎，血小板减少等临床表现者取得较好的治疗效果。另外，血浆置换疗法可应用于类风湿性关节炎，系统性硬化症，多发性肌炎，皮肌炎，抗磷脂抗体综合征等自身免疫性疾病的治疗。血浆置换疗法在神经系统疾病中的应用血浆置换疗法主要用于免疫性神经疾病的治疗:因自身抗体和补体引起神经组织损伤的重症肌无力.Lambert-Eaton肌无力综合征；由自身反响性T细胞侵蚀神经组织及免疫细胞间相互作用而发病的格林-巴利综合症，多发性硬化病等。它们的临床病症与淋巴细胞，巨噬细胞，神经细胞等产生的炎症性细胞因子〔ILs,TNF-a,IFN-r〕密切相关。通过血浆置换疗法可去除体内的自身抗体.补体.炎症性细胞因子.粘附因子等因子，抑制性T细胞增殖，自身抗体产生与免疫反响过程，缓解病情，改善病症。目前在国内外血浆置换疗法已广泛应用于免疫性神经疾病的抢救及治疗。收到较好的治疗效果。.血浆置换疗法在血液病治疗中的应用

血栓性微血管病血栓性微血管病是多发性微血管血栓形成的一组疾病，临床上常见的有血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒综合征。应用血浆置换疗法的目的在于补充具有抗血栓形成或纤溶活性的机体内缺乏的血浆因子，去除循环血液中的毒素。本病开展迅速，在没有条件做血浆置换治疗者多数死亡。目前认为一旦确诊，立即采取血浆置换治疗。置换液为新鲜冰冻血浆，疗程为7-10天。同时加用抗血小板凝集药物，大量类固醇激素和免疫抑制剂，可取得较好的疗效。高g-球蛋白血症高g-蛋白血症是由于血液粘滞度异常升高，微循环血流缓慢，血管壁通透性增强引起闭塞性微血管病变。血液粘滞度异常升高的原因为：1.免疫球蛋白量增加；2.大分子免疫球蛋白增多；3.蛋白的复合体.多聚体形成。一经诊断为高g-球蛋白血症，首先应明确原发病〔骨髓瘤，淋巴瘤，自身免疫病等等〕，给予药物治疗，抑制免疫球蛋白产生。在病情危重，血粘度异常增高，药物治疗效果尚需一定时间的情况下，可根据免疫球蛋白的量及种类，选择不同的血浆置换方法进行治疗。其他应用MOST:未来