汽车保险理赔实务

第5章汽车保险理赔实务

目录

§5.1理赔概述

§5.2受理案件

§5.3现场查勘

§5.4损失确定

§5.5赔款理算

目录§5.6核赔§5.7赔付结案§5.8特殊案件处理§5.9理赔监管§5.10保险索赔5.1.1、理赔含义即处理索赔。5.1.2、理赔意义1．对投保人（被保险人）的意义（1）损失补偿。（2）恢复生产，安定生活。2．对保险人的意义（1）发现和检验展业承保质量。（2）提高保险公司知名度。（3）识别保险欺诈。（4）发现商机，促进保险经营。§5.1理赔概述5.1.3、理赔原则

1.重合同、守信用原则

2.坚持实事求是原则

3.八字理赔原则“主动、迅速、准确、合理”

——是理赔工作优质服务的最基本要求。

主动——主动热情受理案件积极主动调查、了解和勘察现场。对索赔客户热情接待。迅速——及时赶赴现场。损失确定要迅速。即办得快、查的准、赔的及时索赔手续完备应尽快赔偿被保险人的损失。准确——正确认定责任范围和责任程度，准确核定赔付金额，杜绝差错。

不准确表现：同样案子不同公司尺度不一样；同一公司不同理赔员标准不一样；同一理赔员不同时间标准不一样。合理——结合具体案情准确定损。5.1.4、车险理赔特点

1.被保险人的公众性

2.损失率高且损失幅度较小

3.标的流动性大需要一全天候的报案受理机制和庞大而高效的检验网络。

4.受制于修理厂的程度校大

5.道德风险普遍是道德风险的“重灾区”。

5.1.5、理赔流程：赔付结案受理案件现场查勘损失确定赔款理算核赔核定和计算应付赔款的过程查勘现场，作出记录及初步判断支付赔款，清分单据审核：出险原因、损失情况、责任确定；损失；赔款计算接受报案，作出安排确定责任，事故定损，赔款计算

填“出险通知书”。如是电话报案，则事后补填。

出险通知内容

1）保单证号码

2）被保险人名称、地址及电话号码

3）保险汽车的种类及、牌照号码等。

4）驾驶员情况，包括姓名、驾驶证号码、驾龄等。

5）出险时间、地点

6）出险原因及经过包括:

事故形态，如正碰、侧碰、追尾碰撞、倾覆、火灾、失窃等；

事故原因，如超速、逆向行车、倒车不当等；

发生事故前车辆的动态，如行驶方向、行驶速度、超车、转弯等；

撞击部位，如车头、车中、车尾等。5.2.2、出险通知7）涉及的第三者情况。包括：姓名、住址、电话，以及第三者车辆损失情况（车牌号码、保险单号码、受损情形及承修场所），或其他财产损失情况；涉及第三者伤害的，包括伤亡者姓名、性别、受伤情形和所救治的医院名称、地址等。

8）处理的交通管理部门名称，经办人姓名及电话号码等。

9）被保险人签章与日期5.2.2、出险通知

主要是查验承保情况

查验内容：投保险别：初步判断事故是否属于保险责任保险金额：看是否足额投保保险期限：看是否处于保险期间交费情况：交费是合同生效的重要条件

查验结果：属于保险责任，尽快立案；不属保险责任，拒赔并书面形式说明理由。

5.2.3、查核保单信息5.2.4、安排查勘

本公司人员查勘：根据任务安排

代查勘的：异地出险，由当地分支机构代查勘代查勘的，需将其名称登记在立案登记簿上

即正式确立案件，在立案登记簿上登记。

立案目的：正式确定案件，统一编号

5.2.5、立案5.3.2、查勘准备5.3.1、现场分类5.3.3、查勘内容§5.3现场查勘

5.3.5、查勘工作5.3.4、查勘方法

出险现场:

指发生交通事故的地点上遗留的车辆、树木、人、畜等与事故有关的物体以及其痕迹与物证等所占有的空间。

根据出险现场的实际情况，一般可以分为:☆原始现场

完整地保留着事故发生后的变化状态，可较好地为事故原因的分析与责任鉴定提供依据，是最理想的现场

☆变动现场指由于自然或人为原因，致使出险现场的原始状态发生改变的事故现场（正常变动、伪造变动、逃逸现场）

☆恢复现场

指基于事故分析或复查案件的需要，为再现出险现场的面貌，根据现场调查记录资料重新布置恢复的现场。5.3.1、现场分类☆正常原因抢救伤者：车辆、物体、人员位置发生变化保护不善：被过往车辆、行人破坏自然因素：风吹、雨淋、日晒、下雪疏通交通：主要干道、繁华地段执行任务：消防、救护、工程救险车、首长、外宾乘车

其他原因：当事人没有发觉☆伪造原因指当事人为逃避责任、毁灭证据或嫁祸于人，有意改变现场遗留物原始状态，或故意布置的现场。

☆逃逸原因指当事人为逃避责任而驾车逃逸，导致事故现场变动

变动现场发生的原因5.3.2、查勘准备一、查阅抄单：保险期限、承保的险种、保险金额、责任限额、交费情况。二、阅读报案记录（1）被保险人名称，保险车辆车牌号。（2）出险时间、地点、原因、处理机关、损失概要。（3）被保险人、驾驶员及当事人联系电话。三、携带查勘资料及工具（1）资料：出险报案表、报单抄件、索赔申请书、报案记录、现场查勘记录、索赔须知、询问笔录、事故车辆损失确认书。（2）工具：定损笔记本电脑、数码相机、手电筒、卷尺、砂纸、笔、记录本等。

5.3.3、查勘内容●出险时间（是否属于保险期内）●出险地点（现场是否有变动、原因；以及行驶区域；责任免除地：修理厂等）●出险车辆（核实车辆身份、使用性质、有无改装或加装）●驾驶员情况（核查驾照的有效性、驾驶员是否为允许，是否约定）●事故原因（饮酒、吸食毒品无证驾驶及超载等应协同交管部门证明；说明事故原因是客观（人为）、车辆自身（车辆以外）、违章行驶（故意违法）；复杂或有疑问案件，走访相关人士，做出询问笔录并确认签字；重大案件或有疑问的应由各方（保险方、驾驶员、受损方）确认查勘内容并签字）●受损财产（合理施救，防止损失扩大，受损财产安排合理修理）●损失情况（车辆、货物等财产损失、人员伤亡；各方承担比例）填写现场查勘记录，要求被保险人或者驾驶员签字5.3.4、查勘方法

●沿车辆行驶路线查勘法：事故痕迹必须清楚，以便顺利取证、摄影●由内向外查勘法：适于范围不大、痕迹与物件集中且事故中心点明确的出险现场●由外向内查勘法：适于范围较大、痕迹较为分散的出险现场●分段查勘法四种：适于范围大的事故现场，将现场按照痕迹、散落物等特征分成若干片或段，分别取证、摄影

一、收取物证

二、现场摄影三、现场丈量四、绘制现场图五、填写现场查勘记录5.3.5、查勘工作☆收取物证意义物证是分析事故原因与责任的最为客观的依据收取物证是现场查勘的核心工作。各种查勘技术、方法、手段均为收取物证服务。☆物证的类型

1.散落物：车体（零部件、玻璃）、人体（穿戴品、携带品、器官、组织）、他体（人车之外的，树皮、水泥）

2.附着物：喷洒或粘着物（血液、毛发）、创痕物（油漆微粒、橡胶颗粒）、搁置物（织物或粗糙面上的玻璃颗粒）

3.痕迹：

一、收取物证3.痕迹（物证收集的重点）（1）车辆行走痕迹：轮胎拖印、压印和擦印（2）车辆碰撞痕迹：①车与车之间：正碰、侧碰、追尾②车与地面之间：常见于车辆坠落或倾覆③车与其他物体之间：与路旁建筑物、道路设施、电杆、树木等）（3）涂污与喷溅痕迹：油污、泥浆、血液等

一、收取物证

取证时常见的几点常识：

制动痕迹：

制动时，滑移率由0-100％，轮胎由滚动变为滑动。轮胎花纹由清楚变为模糊，最后变成两道粗黑的制动拖痕。车物结构形象痕迹中，作用力大、痕迹清晰；作用力小，痕迹不明显。发生碰撞事故时，质量轻的受损严重。轮胎气压与轮胎印迹：

一、收取物证1.摄影原则

先原始、后变动，先重点、后一般，先容易、后困难，先易消失与被破坏的，后不易消失与被破坏的；既要有反映全貌的全景，又有反映受损车辆号牌及受损程度的近景、还应有重要的发动机号码等的局部特写。2.摄影方式（1）方位摄影：以事故车辆为中心，重在反映现场全貌；（2）中心摄影：以事故接触点为中心，反映损坏部位及其相关部位（3）细目摄影：以具体损失物为对象，反映重要物证的大小、形状、特征（4）宣传摄影：突出反映事故侧面，为了相关宣传和收集资料3.摄影方法

相向拍摄（从两个相对的方向对中心拍摄）、十字交叉（从4个不同的方向对中心交叉拍摄）、连续拍摄（对面积较大的现场分段拍摄再接片）、比例拍摄（拍摄时旁边放置刻度尺，常用于痕迹、碎片、微小物证的拍摄）

二、现场摄影4.摄影技巧

（1）取景：距离（远景、中景、近景、特写）、光照（正光、侧光、逆光）、角度（平视、俯视、仰视）；（2）尽量选择静止的固定参照物；（3）接片：取景略有重叠，拍摄距离、光圈一致（4）牌照拍摄尽量成45度角，前后各一张；（5）总成或高价值的零部件一定要拍摄，小的损失、低值零件视情况定；5.常见痕迹拍摄

（1）铸件裂纹要先涂抹柴油，再加滑石粉，敲击出险裂纹摄（2）碰撞痕迹要反映凹陷、隆起、变形等特征（3）刮擦痕迹可选择滤镜拍摄有颜色物质，突出被粘挂物（4）用滤色镜拍摄血迹（5）拍摄制动拖印时，可对起点用白灰进行标记，注意反映起点与道路中心线或路边的关系

二、现场摄影布局在突出反映重点信息的同时，相片布局应尽量反映出“受损部位在整体的位置”等信息，以便审核者更好解读。×错误错误1：损伤划痕拍在了相片最边缘位置错误2：距离过近，无法反映“受损部位在整体的位置”错误3：拍摄时相机采用了“斜位”，成像不符合人体日常视觉角度。6、查勘照片拍摄基本要求拍摄顺序基本原则：由远及近；先外后内先整体后局部；先局部后细节照片拍摄的先后次序和所反映的信息之间的层次关系是直接对应的。一组尤其是数量较多的一组照片层次是否鲜明，会直接影响阅读者对照片信息的接收和理解。6、查勘照片拍摄基本要求数量原则：以精简、准确的照片反映充分的损失信息。切忌“以数量代替质量”对于受损配件的照片数量：应按配件数量来控制照片数量例如下面两表的对应关系：配件数量X照片数量PXP<30＋2*X6、查勘照片拍摄基本要求整车照：特点：整车照是每案必需的特定类型照片，不可或缺能直接反映车辆个体的细节特征，是识别车辆个体的重要信息途径，比如：车尾的型号字标、轮眉及大包围等改装件、前挡玻璃的年检标志、交强险标志等等。要求：车牌、全车外观、损失部位三者能够同时在照片中得到最大限度的展示基本方法：镜头中心线与车身侧平面成45度角，镜头高度以略微俯视为宜7、常见查勘任务照片的拍摄步骤与要点整车照（续1）：：整车照：这样是否45度角拍摄？你能看出损失部位么？如右图：损失部位在这里×错误7、常见查勘任务照片的拍摄步骤与要点整车照（续2）：示例：在俯视角度进行分析顺着车身对角线方向拍摄，与两侧车身成了较偏角度与车身中心线成45度角方向拍摄

车身两侧的挂、擦、碰撞等痕迹，大多数情况下是沿车身方向运动的，故只有采取45度角拍摄整车照才能在拍到车牌号的同时更好的反映损失的程度和成因。（尤其是对于靠近车身中部的损坏）

7、常见查勘任务照片的拍摄步骤与要点现场查勘任务：单方事故先拍摄下整体场景再拍摄中距离的车损情况记录车辆的行驶路线地面痕迹和零部件散落情况再记录车辆基本损失外貌、车内物品（车上货物）位移情况拍摄车架号码及两证等①②③④⑤⑥7、常见查勘任务照片的拍摄步骤与要点现场查勘任务：双方事故先拍摄下整体场景记录双方车辆的行驶路线再拍摄交通标志、路面标线中距离拍摄两车碰撞痕迹再记录两车基本损失外貌以及部分损失细节拍摄车架号码及两证等②①④③⑤该示例的现场照片通过路面标志清楚反映了奥迪车为逆行7、常见查勘任务照片的拍摄步骤与要点拆检前照片拆检前照片是车辆损坏样貌最初始状态的反映，是分析车辆碰撞力度、分析事故成因以及排查隐损的重要依据拆检前照片拍摄的详细、周全与否，会直接影响到后续核损的工作量。前部碰撞，未拆检前透过前盖下方已可以拍摄到水箱受损移位7、常见查勘任务照片的拍摄步骤与要点拆检定损：外观钣喷拍摄外观整体连车牌，反映受损部位的位置中距离拍摄痕迹走向、深浅近距离反映细节①②②③③7、常见查勘任务照片的拍摄步骤与要点拆检定损外观钣喷（续）如损伤不明显，应在中距离拍摄时用手指、笔等工具辅助指明部位错误示例：错误1：前期拍摄时没有对细微损伤进行突出拍摄，只能依靠后期编辑。费时费力，且给核损工作带来不便。错误2：拍摄时，相机角度是几乎垂直于地面的“俯拍”，导致了划痕细节只能在照片上侧面反映。正确拍摄角度应为“尽量正对损伤平面”。×

7、常见查勘任务照片的拍摄步骤与要点拆检定损：底盘件底盘挂擦拍照应遵循由前至后的顺序对于悬挂件应先拍摄拆解前车轮的移位情况然后再拍摄固定螺栓的位移情况拆解前应对悬挂件贴上标签，拍摄记录。贴标签螺栓等固定位置的拍摄记录7、常见查勘任务照片的拍摄步骤与要点拆检定损：电气元件：拍摄时应对电气元件的名称做出标注（例如：xx线束、xx继电器）需拍摄配件标签或编码以作为核价、核损的信息支持针对线束的损坏，需对每束线分开拍摄，若有标签需拍摄标签照片7、常见查勘任务照片的拍摄步骤与要点拆检定损：玻璃单独破碎拍摄时带车牌的整体照片拍摄玻璃遮阳带、雨量感应器、交强险标志、年审检验标志等附属特征拍摄玻璃损失细节拍摄玻璃logo信息拍摄损失扩大照片（连车牌）车架号码或铭牌遮阳带、雨感、交强险等标志是辨别玻璃型号、是否本车原属的重要特征7、常见查勘任务照片的拍摄步骤与要点证件（驾驶证、行驶证、身份证、营运车相关资质证）正证、副证尽量分开拍摄，以保证所拍证件上的细节足够清晰尽量不使用闪光灯拍摄；如遇光线不够而必须使用闪光灯时，可将证件倾斜一定角度，以减少反光。A4等大版面单证的拍摄：特点：文字部分不易对焦，需采用“微距”功能拍摄距离过近成像易模糊；距离过远会字体过小，难以辨识注意事项：可先将手指或笔尖等物体摆在单证表面，轻按相机对焦，待对焦基本清晰后，保持相机焦距，平移开物体或平移镜头，按下快门。无条件调整对焦情况时，可对单证整体拍摄一张，再分局部补拍几张交警证明作为重要单证，应特别注意拍摄清楚“事故当事人、电话号码、事故成因、警方印章”等重要信息。7、常见查勘任务照片的拍摄步骤与要点1.量方位：道路中心线与指北方向的夹角来表示。弯路：弯前直线与北向夹角和转弯半径2.定现场：选固定点为基准点：如里程碑、线杆等

（1）三点法：基准点、车上一点、基准点向道路中心线做垂线的交点

（2）垂直法：通过基准点且平行于道路边线的直线与经过车辆一点且垂直于道路边线的直线相交（3）极坐标法：用基准点与车上一点连成线段的距离及其与道路边线垂直方向的夹角来固定现场

三、现场丈量3.量路况

路面宽、路肩宽以及边沟的深度4.量车辆位置轮胎外沿与地面接触中心到道路边缘的垂直距离车辆行驶方向可根据滴落油点、水滴确定，尖端为行驶方向。5.量制动印痕

直线：直接量；弧形：四等分，量等分点至道路一边的垂直距离，再量长度6.量接触部位：量取高度、面积、形状大小7.量其他车、人、物的痕迹：散落距离、黏附高度

三、现场丈量☆绘图要求可以不工整，但必须内容完整，尺寸数字准确，物体位置、形状、尺寸、距离的大小基本成比例☆绘图步骤

a.选比例

b.画轮廓：道路边缘线和中心线，标注中心线与指北线夹角；

c.画车辆：绘制车辆，再以车辆为中心绘制相关物体

d.标尺寸：选择基准点和定位法，为车、物、痕迹定位

e.小处理：立体图、剖面图、局部放大图、加文字

f.先校核：一名绘制，一名校核

g.后签名：绘图人、校核人、当事人、见证人

四、绘制现场图

五、

填写现场查勘记录5.4.1车辆定损5.4.2人员伤亡费用确定5.4.2其他财产损失确定5.4.4施救费用和残值确定§5.4损失确定★定损基本原则：

仅限本次保险事故损失

能修不换

能局部修，不整体修

能换零件，不换总成5.4.1车辆定损5.4.1车辆定损★定损程序

选派两名定损员工作

根据现场查勘记录，鉴定事故损伤部位及连带损伤部位登记损坏零件

（登记顺序：由前至后，由左至右，由外至内，按总成分，适当灵活；先登记外附件（钣金覆盖件、外饰件），再按机器、底盘、电器、仪表等分类）

修复与更换分类

确定维修方案

确定工时费用

确定材料费

签定“车辆损失情况确认书”

选厂送修被保险人第三者修理厂保险公司维修成本关键是询报价★定损注意问题

①本次事故损失和非本次事故损失。目的：避免重复估价重复赔偿。判断依据：事故部位痕迹。本次事故：有新脱落的漆皮痕迹和新的金属刮痕；非本次事故：有油污和锈迹。

②正常维护与事故损失的界限。目的：保险人只能承担保险责任所致事故的损失。常见正常维护损失：刹车失灵、机械故障、轮胎自身爆裂、零件锈蚀、朽旧、老化、变形、发裂等。注意：因上述原因已构成保险责任的，对事故损失部分负责，非事故损失部分不负责。5.4.1车辆定损5.4.1车辆定损★定损注意问题

③事故损失坚持尽量修复原则。扩大修理范围或应修要求更换的，超出部分自行承担，并明确注明。④经保险人同意，对损失原因的鉴定的费用应负责赔偿。⑤受损车辆解体后，如发现尚有因本次事故损失的部位没有定损的，可追加修理项目和费用。⑥受损车辆未经保险人同意而由被保险人自行送修的，保险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿。⑦换件残值应合理作价，如果被保险人接受，则在定损金额中扣除；如果被保险人不愿意接受，保险人拥有处理权⑧应注意事故损失和产品质量或维修质量问题而引发事故损失的界限。★换修原则1.质量、寿命保证原则修理后零件寿命应能达到新件寿命的80%以上。2.修理费用合理原则①价值较低的，修理费用应不高于新件价格的30%；②中等价值的，一般修理费用应不高于新件价格的50%；③总成的修理费用，不可大于新件价格的80%。3.确保行车安全原则有关安全的零部件受损变形后，如无探伤条件，无法确定其内部是否受损时，就要更换。

4.无必要检测设备更换原则凡可以校正，但无校正和检验设备来保证校正质量时，如轿车的稳定杆、货车的传动轴等，受伤变形后要更换。5.灵活掌握原则①对大保户单位的车，尤其是领导乘坐的车②对政府机关、公安、交警单位的领导用车③对某些老旧车型：难购配件，尚可修理的，修理费虽高，也要修复。

5.4.1车辆定损★维修费用确定维修成本=修理工时费+材料费+其他费用

1.修理工时费=定额工时╳工时单价

定额工时指实际维修作业项目核定的结算工时数

工时单价指单位小时收费标准

2.材料费=外购配件费+自制配件费+辅助材料费

外购配件费（配件、漆料、油料等）按实际进价算自制配件费按实际制造成本计算

3.其他费用=外加工费+材料管理费

外加工费指维修过程中，实际发生在厂外加工的费用；

材料管理费指采购、装卸、运输、保管、损耗等费用收取标准一般为：本地、本省、临省——9%跨省、远处——18%单件配件价格低于1000元——15%单件配件价格高于1000元——10%零配件的询报价

要理解询报价的重要性。最关键的能准确进行询报价。

目的：对保险公司是准确定损；对保户、修理厂是“有价有市”，能完成维修任务。

方法：利用报价系统—《PICC事故车辆定损系统》。

注意：定损系统要实现“本地化”。5.4.1车辆定损

询报价常见问题：

a.询价单中车型信息不准确、不齐全，甚至互相矛盾，造成无法核定车型，更无法确定配件，导致报价部门不能顺利报价。针对这种情况，一般要求准确填写标的的详细信息。

b.配件名称不准确或配件特征描述不清楚。针对这种情况，一般要求选择准确的配件名称或规范的术语或相近的名称，并在备注栏加以说明，对于重要或特殊配件，查找实物编码或零件编码或上传照片。

c.把总成与零部件混淆。针对这种情况，一般要求向配件商咨询或上传照片。5.4.1车辆定损

询报价常见问题：

d.有单个配件而报套件。针对这种情况，一般要求定损人员必须熟悉车辆结构和零配件市场供给情况。

e.对老旧、稀有车型的配件报价，应准确核对车型，积极寻找通用互换件。

f.报价后价格波动或缺货。报价有一定的时效，一般为3至7天，市场上货源紧张时价格上涨，所以报价、供货时间要快，避免涨价或缺货。

g.无现货而必须定货的，原则上按海运价报价。5.4.1车辆定损5.4.2人员伤亡费用确定一、人身伤亡费用的赔偿项目

（1）受害人因就医治疗支出的各项费用及因误工减少的收入：包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费。

（2）残疾赔偿费：受害人因伤致残的，其因增加生活需要所支出的必要费用及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，及因康复护理、继续治疗发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费。

（3）死亡赔偿费：受害人死亡的，除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他费用。

5.4.2人员伤亡费用确定

二、人身伤亡费用的赔偿标准

1.医疗费医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

2.误工费误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。

误工时间：根据医疗机构出具的证明确定。因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。

收入状况：有固定收入的，按照实际减少的收入计算。无固定收入的，按照最近三年的平均收入计算；不能举证证明收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

5.4.2人员伤亡费用确定5.4.2人员伤亡费用确定3.护理费：根据护理人员的收入状况和人数、期限确定。有收入的，参照误工费的规定计算；没收入或雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。5.4.2人员伤亡费用确定4.

交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。5.住宿费：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，本人及陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。6.住院伙食补助费：可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。7.必要营养费：由受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。5.4.2人员伤亡费用确定8.残疾赔偿金：根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。

残疾赔偿金=发生地全省年平均生活费×赔偿年限×残疾等级补偿比例×事故责任比例×（1-免赔率）

残疾等级12345678910赔偿比例（%）1009080706050403020109.残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。有特殊需要的，可参照辅助器具配制机构的意见确定。更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。10.后续治疗费：指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗的或伤情尚未恢复需二次治疗所需的费用。可待实际发生后赔偿，对于必然发生的费用，可与已经发生的医疗费用一并赔偿。

5.4.2人员伤亡费用确定11.被扶养人生活费：被扶养人是指受害人依法应承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。

根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。为未成年人的，计算至十八周岁；无劳动能力又无其他生活来源的，计算20年。但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年；75周岁以上的，按5年计算。被扶养人还有其他扶养人的，只赔偿受害人依法应负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。

5.4.2人员伤亡费用确定12.死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年；75五周岁以上的，按5年计算。赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。被扶养人生活费的相关计算标准，也依照本款原则确定。13.丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。5.4.2人员伤亡费用确定道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667－2002(节选)

根据道路交通事故受伤人员的伤残状况，将受伤人员伤残程度划分为10级。Ⅰ级伤残

1.颅脑、脊髓及周围神经损伤致：

a)植物状态；

b)极度智力缺损(智商20以下)或精神障碍，日常生活完全不能自理；

c)四肢瘫(三肢以上肌力3级以下)；

d)截瘫(肌力2级以下)伴大便和小便失禁。

2.头面部损伤致：

a)双侧眼球缺失；

b)一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴盲目5级。

3.脊柱胸段损伤致严重畸形愈合,呼吸功能严重障碍。

4.颈部损伤致呼吸和吞咽功能严重障碍。

5.胸部损伤致：

a)肺叶切除或双侧胸膜广泛严重粘连或胸廓严重畸形，呼吸功能严重障碍；

b)心功不全，心功Ⅳ级；或心功能不全，心功能Ⅲ级伴明显器质性心律失常。

6.腹部损伤致：

a)胃、肠、消化腺等部分切除，消化吸收功能严重障碍，日常生活完全不能自理；

b)双侧肾切除或完全丧失功能，日常生活完全不能自理。

7.肢体损伤致：

a)三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上);

b)二肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上），另一肢丧失功能50%以上

c)二肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），第三肢完全丧失功能;

d)一肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在踝关节以上），第二肢完全丧失功能，第三肢丧失功能50%以上；

e)一肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），另二肢完全丧失功能；

f)三肢完全丧失功能。

8.皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积76％以上。5.4.3其他财产损失确定其他财产包括：第三者财产——第三者责任险车上货物——车上责任险

行人机动车辆非机动车车上货物道路及设施*路旁花草树木*房屋建筑*路旁农田庄稼*电力和水利设施

一、第三者财产1.市政设施确定市政设施损失时，应注意该类事故损失的特点，即：市政部门对肇事者索要的赔偿有处罚性质及间接损失的赔偿。因此，在定损过程中，定损员应区分第三者索赔中哪些为直接损失，哪些属于间接费用，哪些属于罚款性质。同时，为使定损合理，定损人员要准确掌握和收集当地损坏物的制造成本、安装费用及赔偿标准。

5.4.3其他财产损失确定2.道路及设施定损

车辆倾覆后易造成对路面擦痕，燃油对道路污染。路政管理部门经常要求对路面进行赔偿，尤其是高速公路路段。道路两旁设施（护栏等）也可能因碰撞造成损坏。对以上损失，保险人有责任与被保险人一起同路政部门商定损失。因道路及设施修复由路政部门组织，难以招标形式定损。损失核定以路政管理部门为主，但定损人员须掌握道路维修及设施修复费用标准，定损范围只限于直接损坏部分。

5.4.3其他财产损失确定对于路基路面塌陷一般不赔。若在允许的载重吨位，车辆通过情况下，造成的路基路面蹋陷，不在赔偿范围之内；若车辆严重超载，超过车辆允许吨位通过情况下，所造成的路基路面损失，应由被保险人自行赔偿，不在保险公司赔偿范围之内。一般情况，各地市内绿化树木及草坪都有规定的赔偿标准及处罚标准。5.4.3其他财产损失确定3.房屋建筑

除要求定损人员掌握有关建筑方面知识之外（建筑材料费用、人工费用），在定损方面最好采取招标形式进行。请当地建筑施工单位进行修复费用预算招标，这样一方面便于准确定损，另一方面也比较容易说服第三者（受害者）接受维修方案。

5.4.3其他财产损失确定4.农田庄稼

车辆倾覆可能造成道旁农田庄稼（青苗）的损坏，此部分损失核定可参照当地同类农作物亩产量进行测算定损。5.第三者车上货物的损坏实际定损费用往往与第三者向被保险人索要的赔偿费用有一定差距。定损人员应解释清楚，只对直接损失进行赔偿，超出部分由被保险人与第三者协商处理。

5.4.3其他财产损失确定二、车上货物的损坏对车上货物损失查勘定损时，应掌握以下原则：

a.查勘务必迅速，以防扩大损失

b.只需对损坏的货物进行数量清点，并分类确定其受损程度。丢失、哄抢造成的货物损失，保险人概不负责

c.对易变质、易腐烂的物品征得公司领导同意后，应尽快现场变价处理。

d.对机电设备的定损，应联系有关部门进行技术鉴定。坚持以修复为主的定损原则。可换局部的，不换总成，一般不轻易作报废处理决定。

5.4.3其他财产损失确定1.施救费用(遵循必要、合理的原则)包括：①车辆发生火灾，使用他人非专业消防单位的消防设备的合理费用及设备损失。②车辆出险后，失去行驶能力，雇用吊车及其他车辆进行抢救的费用，以及将出险车辆拖运到修理厂的运输费用。③抢救过程中，因抢救而损坏他人的财产，应由被保险人赔偿的。但抢救人员个人物品的丢失，不予赔偿。④抢救过程或拖运途中，发生意外事故造成损失扩大部分和费用支出增加部分，如该抢救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果是受雇的，则不予赔偿。⑤被保险人奔赴肇事现场处理所支出的费用，不予负责。5.4.4施救费用和残值确定⑥保险人只对保险车辆的施救保护费用负责。例如：发生事故后，受损保险车辆与其所装货物同时被施救，应按比例分摊赔偿。⑦保险车辆为进口车或特种车，发生保险事故后，当地确实不能修理，经保险人同意后去外地修理的移送费，可予适当负责。但护送者的工资和差旅费，不负责。⑧车损险中，施救、保护费用与修理费用应分别理算。但施救前，如果施救、保护费用与修理费用相加，估计已达到或超过保险金额时，则可推定全损予以赔偿。⑨三者险中，施救费不是单独的赔偿限额。⑩保险车辆发生保险事故后，对其停车费、保管费、扣车费及各种罚款，保险人不予负责。5.4.4施救费用和残值确定常见不合理施救

以下几种情况造成的损失，不予赔偿（1）对倾覆车辆吊装过程中未合理固定，造成二次倾覆；（2）在使用吊车起吊中未对车身合理保护，致使大面积损伤；（3）对拖移车辆未进行检查，造成车辆机械损坏，轮胎缺气或转向失灵硬拖硬磨造成轮胎损坏；（4）分解拆卸不当，造成零部件损坏或丢失。5.4.4施救费用和残值确定2.残值

残值处理：指保险公司根据保险合同履行了赔偿并取得对于受损标的所有权后，对于这些受损标的处理。通常情况下，对于残值的处理均采用协商作价归还被保险人的做法，并在保险赔款中予以扣除。如协商不成，也可以将已经赔偿的受损物资收回。这些受损物资可以委托有关部门进行拍卖处理，处理所得款项应当冲减赔款。一时无法处理的，则应交保险公司的损余物资管理部门收回。

5.4.4施救费用和残值确定§5.5赔款理算5.5.1.交强险赔款理算5.5.3.机动车保险典型案例赔款理算5.5.2.商业车险赔款理算

在赔偿顺序上，交强险是第一顺序，商业机动车保险是第二顺序。

赔款计算是理算人员根据被保险人提供的经审核无误的有关费用单证，对交强险、车辆损失险、第三者责任险、附加险及施救费用等分别计算赔偿金额。

即：根据公式，分险种计算Ⅰ交强险赔款计算Ⅱ车损险赔款计算Ⅲ三责险赔款计算Ⅳ其他主险及附加险赔款计算§5.5赔款理算

一、交强险承担方式分限额进行计算：死亡伤残医疗费用财产损失同时区分有责无责两种不同的分项限额，每一项不能超过分项限额，相加不超过总限额。5.5.1.交强险赔款理算[5-2]A（大货车）、B（小客车）两车相撞，不仅两车受损，还致使行人C受伤死亡，道路护栏D损失。A车承担70％责任；B车承担30％责任，其中A车车损4000，货物损失3000；B车车损9000，车上人员重伤一名，造成残疾，花费医药费10000残疾赔偿金60000；行人C经抢救无效死亡，医疗费用40000，死亡赔偿100000元，精神损害抚慰金30000；道路护栏D损失6000。A、B两车均投保了交强险。计算A/B两车的交强险赔款。甲乙两车获得交强险赔偿各应多少？5.5.1.交强险赔款理算（1）A车(B车车损+人员伤亡+行人C+护栏)①财产损失赔偿金额应由A车负担的受损财产金额＝B车车损+道路护栏×50％＝9000+6000×50％＝12000>交强险有责财产责任限额＝2000；其中赔偿B车车损9000/12000×2000=1500元赔偿道路护栏2000-1500=500元②医疗费用赔偿金额：＝B车车上人员医疗费用+行人C的医疗费用×50％＝10000+40000×50％＝30000>医疗费用赔偿限额＝10000其中赔偿B车车上人员医疗费用10000/30000×10000=3333元赔偿行人C医疗费用10000-3333=6667元5.5.1.交强险赔款理算③死亡伤残费用赔偿金额：＝B车车上人员残疾赔偿金+行人C的死亡赔偿金×50％+行人C的精神损失抚慰金×50％＝60000+100000×50％+30000×50％＝125000>医疗费用赔偿限额＝110000其中赔偿B车车上人员残疾赔偿金:60000/125000×110000=52800

赔偿行人C的死亡赔偿金:100000×50%/125000×110000=44000

赔偿行人C的精神损失抚慰金:110000-44000-52800=13200④交强险总赔偿金额：2000+10000+110000＝122000元5.5.1.交强险赔款理算（2）B车：(A车车损+人员伤亡+行人C+护栏)①财产损失赔偿金额＝A车车损+A车货损+道路护栏×50％＝4000+3000+6000×50％＝10000>交强险有责财产责任限额＝2000；其中赔偿A车车损4000/10000×2000=800元赔偿A车货损3000/10000×2000=600元赔偿道路护栏2000-800-600=600元②医疗费用赔偿金额：＝行人C的医疗费用×50％＝40000×50％＝20000>医疗费用赔偿限额＝10000元5.5.1.交强险赔款理算③死亡伤残费用赔偿金额：＝行人C的死亡赔偿金×50％+行人C的精神损失抚慰金×50％＝100000×50％+30000×50％＝65000<死亡伤残费用赔偿限额110000＝65000其中赔偿行人C死亡赔偿金=100000×50％=50000元赔偿行人C精神抚慰金=30000×50％=15000元④交强险总赔偿金额：2000+10000+65000＝77000元5.5.1.交强险赔款理算5.5.1.交强险赔款理算A车交强险赔付122000元包括：B车1500、护栏500、

B车人员医疗3333、死亡伤残52800、行人C医疗6667、死亡伤残44000、精神损失13200；B车交强险赔付77000元包括：A车800、货物600、护栏600、

行人C医疗10000、死亡伤残50000、精神损失15000；未获补偿的损失：A车损4000-800＝3200；货损3000-600＝2400；B车损9000-1500＝7500；车上人员医药费10000-3333＝6667；残疾赔偿金60000-52800＝7200；行人C医疗费用40000-6667-10000＝23333；死亡赔偿100000-44000-50000＝6000元；精神抚慰金30000-13200-15000＝800；护栏D损失6000-500-600＝4900。如果A、B两车均投保了车损险和三者险，试计算车损险和三者险下A、B两车各能获得的赔偿。（1）车损险下：

A车:(A车损4000－已获赔偿800)×70％×(1-10％)=2016B车:(B车损9000－已获赔偿1500)×30％×(1-5％)=2137.5（2）第三者责任险下：

A车:[(B车车损9000-已获赔偿1500)+(B车车上人员医疗费用10000-已获赔偿3333)+(B车车上人员残疾赔偿金60000-已获赔偿52800)+(道路护栏6000-已获赔偿500-600)+(行人C的医疗费用40000-已获赔偿6667-10000)+(行人C的死亡赔偿金100000-已获赔偿44000-50000)]×70％×(1-15％)＝73244.5元

5.5.1.交强险赔款理算（2）第三者责任险下：

B车:[(A车车损4000-已获赔偿800)+(A车货损3000-已获赔偿600)+(道路护栏6000－已获赔偿500-600)+(行人C的医疗费用40000-已获赔偿6667-10000)+(行人C的死亡赔偿金100000-已获赔偿44000-50000)]×30％×(1-5％)＝11352.4元

5.5.1.交强险赔款理算1．投保时按保险车辆的新车购置价确定保险金额（1）全部损失。①保险金额>保险事故发生时保险车辆实际价值时：赔款=（实际价值-残值-交强险赔偿金额）×事故责任比例×（1-免赔率之和）②保险金额<=保险事故发生时保险车辆实际价值时：赔款=（保险金额-残值-交强险赔偿金额）×事故责任比例×（1-免赔率之和）此时残值＝总残余价值×(保险金额/实际价值）有一部分残值属于保户自保的

5.5.2商业车险赔款理算一、车损险赔款计算（2）部分损失赔款=（实际修理费用-残值-交强险赔偿金额）×事故责任比例×（1-免赔率之和）若赔款>=实际价值，则按实际价值赔付，即：赔款=实际价值；若赔款<实际价值，则按实际计算出的赔款赔付。 （3）施救费赔款计算。赔款=实际施救费×事故责任比例

×(保险财产价值/实际施救财产总价值)×(1-免赔率之和)

一、车损险赔款计算2.按实际价值确定保险金额或协商确定保险金额（1）全部损失①保险金额

>保险事故发生时保险车辆的实际价值时：赔款=（实际价值-残值-交强险赔偿金额）

×事故责任比例×（1-免赔率之和）②保险金额<=保险事故发生时保险车辆的实际价值时：赔款=（保险金额-残值-交强险赔偿金额）

×事故责任比例×（1-免赔率之和）保险金额<实际价值，残值=总残余值×（保险金额/实际价值）一、车损险赔款计算（2）部分损失赔款=(实际修理费用-残值-交强险赔偿金额)×事故责任比例×(保险金额/投保时的新车购置价)×(1-免赔率之和)赔款>=实际价值，按实际价值赔付，即：赔款=实际价值；赔款<实际价值，则按实际计算出的赔款赔付。（3）施救费赔款计算。赔款=实际施救费×事故责任比例

×(保险金额/投保时新车购置价)×(保险财产价值/实际施救财产总价值)×(1-免赔率之和）

一、车损险赔款计算

①按事故责任比例应负赔偿金额超过赔偿限额

赔款=赔偿限额×（1-免赔率）

②按事故责任比例应负赔偿金额低于赔偿限额

赔款=应负赔偿金额×（1-免赔率）

二、第三者责任险赔款计算①应承担的每人赔偿金额<=每人责任限额

每人赔款=应承担的赔偿金额×（1-免赔率）

②应承担的每人赔偿金额>每人责任限额每人赔款=每人责任金额×（1-免赔率）

③总赔款＝每人赔款总和人数以投保座位数为限三、车上人员责任险赔款计算1.全车盗抢险①全部损失：赔款=保险金额×（1-20％）②部分损失：赔款=实际修理费用-残值2.火灾、爆炸损失险

①全部损失：赔款=（保险金额-残值）×（1-20％）②部分损失：赔款=（实际修理费用-残值）×（1-20％）③施救费用：赔款＝实际施救费用×（保险财产价值/实际施救财产总价值）×（1-20％）3.自然损失险（同2.）4.车身划痕损失险按实际修理费用计算，不超过5000元，累计达到保险金额终止5.可选免赔额特约条款赔款＝按车辆损失险计算的赔款－选定的免赔额四、附加险赔款计算6.新增设备损失险:

按实际损失计算赔偿7.机动车停驶损失险①全部损失：赔款=约定日赔偿金额×约定最高赔偿天数②部分损失：赔款=约定日赔偿金额×min（约定最高赔偿天数，实际修理天数）累计达到保险金额，合同终止8.玻璃单独破碎：赔款＝实际修理费用9.车上货物责任险①应承担的赔偿金额<=责任限额：赔款=应承担的赔偿金额×（1-20％）②应承担的赔偿金额>责任限额赔款=责任限额×（1-20％）四、附加险赔款计算1.甲车投保交强险、足额车损险、商业第三者责任险20万元，乙车投保交强险、足额车损险、商业第三者责任险30万元。两车互撞，甲车承担70%责任，车损5000元，乙车承担30%责任，车损3500元，按条款规定主要责任免赔率为15%、次要责任免赔率为5%，则甲、乙两车能获得多少保险赔款？解：甲、乙两车的赔款理算分别为：（1）交强险赔偿：作为甲车三者的乙车损失为3500元，大于交强险中财产损失赔偿限额的2000元，所以保险公司应赔偿甲车2000元。作为乙车三者的甲车损失为5000元，大于交强险中财产损失赔偿限额的2000元，所以保险公司应赔偿乙车2000元。

5.5.3、典型案例赔款理算（2）商业车险：甲车车损赔偿=（实际损失-交强险赔付金额）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

=（5000-2000）×70%×（1-15%）=1785元甲车三者赔偿=（三者损失金额-交强险赔付金额）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

=（3500-2000）×70%×（1-15%）=892.5元乙车车损赔偿=（实际损失-交强险赔付金额）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

=（3500-2000）×30%×（1-5%）=427.5元乙车三者赔偿=（三者损失金额-交强险赔付金额）×事故责任比例×（1-免赔率之和）

=（5000-2000）×30%×（1-5%）=855元（3）甲车赔款理算总额=2000+1785+892.5=4677.5元。（4）乙车赔款理算总额=2000+427.5+855=3282.5元。

5.5.3、典型案例赔款理算2.甲车投保交强险、车损险、商业第三者责任险30万元，乙车投保交强险、车损险、商业第三者责任险20万元，两车互撞，甲车损失4000元，乙车损失6000元，甲车无责任，乙车承担100%责任，全责免赔率为20%。则甲、乙两车能获得多少保险赔款？解：甲、乙两车赔偿分别为：（1）甲车赔偿：交强险：6000元>限额100元，赔偿100元。商业车损险、第三者责任险均因无责任而不赔偿。（2）乙车赔偿：交强险：损失4000元>2000元，赔偿2000元。商业车损险：（6000-100）×100%×（1-20%）=4720元。商业三者险：（4000-2000）×100%×（1-20%）=1600元。

5.5.3、典型案例赔款理算3.甲车投保交强险及商业三者险20万元，撞了一骑自行车的人，造成自行车上乙、丙两人受伤，财物受损，其中乙医疗费7000元，死亡伤残费50000元，财物损失2500元，丙医疗费8000元，死亡伤残费35000元，财物损失2000元，经事故处理部门认定甲车负事故70%的责任。条款规定的免赔率为15%。则甲车能获得多少保险赔款？解：甲车赔款理算为：交强险赔偿：财产损失2500+2000>限额2000元，所以赔偿2000元。医疗费用7000+8000>限额10000元，所以赔偿10000元。死亡伤残50000+35000<限额110000元，所以赔偿85000元。商业三者险赔偿：三者险赔偿=医疗费用(7000+8000-10000)+财产损失2500=7500元。所以，商业三者险赔偿金额为7500×70%×（1-15%）=4462.5元。5.5.3、典型案例赔款理算4.P1455-14三车互撞？解：甲车赔款理算为：①交强险赔偿：甲车与乙车分摊丙车的损失,与丙车分摊乙车的损失,故承担乙/丙损失的一半(交强险不按责任比例,只看有责还是无责)财产损失(6000+8000)/2=7000>限额2000元，所以赔偿2000元。医疗费用(8000+9000)/2=8500<限额10000元，所以赔偿8500元。死亡伤残(70000+90000)/2=80000<限额110000元，所以赔偿80000元。②商业车损险赔偿：甲车车损4000,在乙车交强险中获得赔偿:2000/(2000+4000)×2000=666.7在丙车交强险中获得赔偿:2000/(2000+3000)×2000=800商业车损险应赔偿金额:(4000-666.7-800)×50%=1266.65(其中数字均为实际车损的一半)5.5.3、典型案例赔款理算③商业三者险赔偿：乙丙两车各分项损失减去交强险赔偿部分,再按责计算.财产损失:乙车车损,已获得甲车交强险赔偿:3000/(3000+4000)×2000=857.1

已获得丙车交强险赔偿:3000/(3000+2000)×2000=1200故乙车未获赔偿的部分损失为6000-857.1-1200=3942.9同理丙车为8000-1142.9-1333.3=5523.8医疗费用:

乙车8000,已获甲车交强险赔偿4000元;已获丙车交强险赔偿4000元.丙车同上.故医疗费用无需三者险负担.死亡伤残也已经由交强险全额赔偿.故三者险应付赔偿金额:(3942.9+5523.8)×50%=4733.355.5.3、典型案例赔款理算

§

5.6核赔5.6.1核赔的意义

核赔是指负责理赔质量的人员在授权范围内按照保险条款及公司内部的有关规章制度对赔案进行审核的工作。

核赔不是简单地完成对单证的审核，而是对整个赔案处理过程所进行的控制，是保险公司控制业务风险的最后关口。5.6.2核赔的流程

核赔审核单证核定保险责任审核赔款计算核定车辆损失及赔款核定人员伤亡及赔款核定其他财产损失及赔款核定施救费用核赔处理核赔意见上级核赔

§

5.6核赔5.6.3主要内容包括：

1.审核单证

①审核被保险人提供的单证、证明及相关材料是否齐全、有效，有无涂改、伪造等。②审核经办人员是否规范填写有关单证。③审核相关签章是否齐全。

2.核定保险责任

①被保险人与索赔人是否相符。②出险车辆的厂牌型号、牌照号码、发动机号码、车架号与保险单证是否相符。③出险原因是否为保险责任。④出险日期是否在保险期限内。⑤赔偿责任是否与保险险别相符。⑥事故责任划分是否准确合理。

§

5.6核赔3.核定车辆损失及赔款①车辆损失项目、损失程度是否准确合理。②更换件是否进行询报价，定损项目与报价项目是否一致。③拟赔款金额是否与报价金额相符。

4.核定人身伤亡损失与赔款①伤亡人员数、伤残程度是否与调查情况和证明相符。②人员伤亡费用是否合理。③被抚养人口、年龄是否属实，生活费计算是否合理。

5.核定其他财产损失应根据照片和被保险人提供的有关货物、财产发票、有关单证，核实所确定的财产损失和损失物资残值等是否合理。

§

5.6核赔

6.核定施救费用审核涉及施救费用的有关单证和赔付金额。

7.审核赔付计算审核赔付计算是否准确，免赔率使用是否正确，残值是否扣除等。8.核赔权限

属于本公司核赔权限的，审核完成后，核赔人员签字并报领导审批。属于上级公司核赔的，核赔人员提出核赔意见，经领导签字后，报上级公司核赔。在完成各种核赔和审批手续后，转入赔付结案程序。

§

5.6核赔5.7.1.结案登记5.7.2.单据清分5.7.3.案卷管理§5.7赔付结案1）业务人员根据核赔的审批金额，填发《赔款通知书》及赔款收据，被保险人在收到《赔款通知书》后在赔款收据上签章，财会部门即可支付赔款。在被保险人领取赔款时，业务人员应在保险单正、副本上加盖"×年×月×日出险，赔款已付"字样的印章。2）被保险人领取赔款后，业务人员按照赔案编号，输录《保险车辆赔案结案登记》，同时在《报案、立案登记簿》备注栏中注明赔案编号与日期，作为续保时是否给付无赔款优待的依据。5.7.1.结案登记

赔付结案时，应进行理赔单据的清分：

一联赔款收据交被保险人；

一联赔款收据连同一联赔款计算书送会计部门作付款凭证；

一联赔款收据和一联赔款计算书或赔案审批表，连同全案的其他材料作为赔案案卷。5.7.2.单据清分

理赔案卷应按照一案一卷整理、装订、登记、保管。赔款案卷应单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照片与原始单证应粘贴整齐并附必要的说明。

一般的理赔案卷单证包括：

赔款计算书、赔案审批表、出险通知书、汽车保险单及批单的抄件、事故责任认定书、事故调解书、判决书或其他出险证明文件、现场查勘报告、保险车辆定损协议书及其财产损失清单、询报价单、第三者及车上人员伤亡的费用清单、照片、有关原始单据、权益转让书，以及其他有关的证明与材料等。5.7.3.案卷管理5.8.1.简易赔案实际工作中，很多案件案情简单，出险原因清楚，保险责任明确，事故金额低，可在现场确定损失。为简化手续，方便客户，加快理赔速度，根据实际情况可对这些案件实行简易处理，称之为简易赔案。§5.8特殊案件处理

实行简易赔案必须应同时具备以下条件：（1）不涉及第三者，只是保险人单方车辆损失的案件。（2）车辆损失为保险条款列明的自然灾害和被保险人或其允许的合格驾驶员或约定驾驶员导致的损失。（3）案情简单，出险原因清楚，责任明确，损失容易确定。（4）车损部位可以一次核定，且损失金额在5000元以下。（5）受损的零部件按照公司询报价系统可准确定价。

5.8.1简易赔案

疑难案件分争议案件和疑点案件两种。

争议案件指保险人和被保险人对条款理解有异议或责任认定有争议的案件，实际操作中应采用集体讨论、聘请专家论证和向上级公司请示等方式解决，保证案件圆满处理。5.8.2疑难案件

疑点案件指赔案要素不完全、定损过程中存在疑点或与客户协商不能达成一致的赔案。疑难案件调查采取四种形式：首先由查勘定损人员对在查勘定损过程中发现的有疑点的案件，通过认真询问当事人和见证人并做好笔录等方式进行调查，对疑点问题必须调查落实；其次是由客户服务中心综合岗对在赔案制作和审批过程中发现有疑点的案件，通过熟悉案情、拟定调查方案、实施调查等步骤进行调查；第三是由纪检监察部门或专门人员对群众举报的骗赔、错赔案件和虚假赔案进行调查；第四是由客户服务中心综合岗对重大伤人案件调查。5.8.2疑难案件

注销案件指保险车辆发生保险责任范围内的事故，被保险人报案、立案后未行使保险金请求权致使案件失效注销的案件。分为超出索赔时效注销和主动声明放弃索赔权利注销两种情况。对超出索赔时效注销，即被保险人知道保险事故发生之日起2年内未提出索赔申请的案件，由业务处理中心在2年期满前10天发出《机动车辆保险结案催告、注销通知书》。被保险人仍未索赔的，案件报业务管理部门后予以注销处理。对主动声明放弃索赔权利注销的案件，在业务处理中心发出《机动车辆保险结案催告、注销通知书》后，由被保险人在回执栏签署放弃索赔权利意见。案件报业务管理部门后予以注销处理。

5.8.3注销案件

对不属于赔偿范围的有些案件，保险公司应予以拒赔。但必须具有确凿的证据和充分的理由。拒赔前，应向被保险人明确说明原因，认真听取意见并向被保险人做好解释。立案前拒赔是指受理报案时，根据查阅的底单信息，对于超出保险期限、未投保险种出险等明显不属于保险责任的情形，明确告知报案人拒赔理由的拒赔案件。立案后拒赔是指案件确立后，由客户服务中心查勘定损人员经查勘后发现不属于保险责任，或由业务处理中心在赔款理算过程中发现不属于理赔责任，并经业务管理部门最终审批确定应拒赔的案件，给于拒赔处理。

5.8.4拒赔案件

指某些特殊案件需要预付部分赔款。可确定最低金额预付案件：指根据《保险法》的规定，保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；待保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，再支付相应的差额部分。重大赔案预付案件：指伤亡惨重、社会影响面大，被保险人无力承担