疟疾广医教案

疟疾广医教案概述/summarize由人类疟原虫感染引起的寄生虫病，主要由雌性按蚊叮咬传播。临床特点反复发作间歇性寒战、高热、大汗后缓解病原学/etiology病原学/etiology疾病病原体间日疟（Vivaxmalaria）间日疟原虫（Plasmodium.vivax）卵形疟（OvaleM.）卵形疟原虫（P.ovale）三日疟（MalariaeM.）三日疟原虫（P.malariae）恶性疟（FalciparumM.）恶性疟原虫（P.falciparum）病原学/etiology1894-1895年法国医生拉弗兰（Laveran）证实疟原虫（Plasmodium）。1902年诺贝尔生物学或医学奖：罗纳德·罗斯（RonaldRoss）。疟疾和疟原虫的发育环的研究，为成功地研究和防治疟疾奠定了基础。病原学/etiology蚊体发育期人体发育期红外期红内期配子体配子体环状体滋养体裂殖体裂殖子裂殖子裂殖体动合子囊合子子孢子子孢子肝内裂殖体蚊体发育期人体发育期红外期红内期配子体配子体环状体滋养体裂殖体裂殖子裂殖子裂殖体动合子囊合子子孢子子孢子病原学/etiology病原学/etiology

间日疟原虫镜下形态早期滋养体大滋养体早期裂殖体成熟裂殖体雌配子体雄配子体流行病学/epidemiology中国疟疾流行情况2006年64178例，发病率0.5/万，死亡38例南部高传播区：云南、海南，30.2%总例数，89.8%恶性疟中部不稳定区：安徽、湖北、河南、江苏，66.4%总例数2007年46988例，发病率0.36/万，死亡15例广东疟疾流行情况流行病学/epidemiology传染源疟疾患者和带疟原虫者流行病学/epidemiology传染源疟疾患者和带疟原虫者传播途径

1.雌性按蚊叮咬传播流行病学/epidemiology平原地区中华按蚊流行病学/epidemiology山区微小按蚊流行病学/epidemiology传染源疟疾患者和带疟原虫者传播途径

1.雌性按蚊叮咬传播

2.输血易感人群普遍易感（有种族差异！）流行病学/epidemiology先天性免疫的机制种族差异黑人和美国人的RBC缺乏Duffy因子，对间日疟及卵形疟原虫具有先天免疫力。先天性疾病差异镰状细胞贫血（HbS）和G-6-PD缺乏，患恶性疟时症状轻微。流行病学/epidemiology流行病学/epidemiology流行特征流行区域：热带、亚热带、温带流行区－间日疟热带－恶性疟流行季节夏秋季较多发病机制/pathogenesis裂殖子RBC裂殖子诱生多种细胞因子及代谢产物寒战、高热、大汗、间歇发作疟原虫感染的红细胞正常的红细胞X4000发病机制/pathogenesisRBCMP毛细血管粘附堵塞气体交换↓缺O2新陈代谢紊乱有毒因子组织病理改变病理解剖：微血管病变红细胞：被破坏脾：肿大、网状组织纤维化。肝：肿大、混浊肿胀、变性。脑：水肿、充血、出血。恶性疟原虫在红细胞内大量增殖，微血管病变突出，易致内脏损害（脑、肾、肺）。临床表现1、潜伏期间日疟，卵形疟13～15d三日疟24～30d恶性疟7～12d临床表现2、典型症状发作期：突发性寒战、高热、大量出汗前驱期：疲倦、乏力、头痛、肌肉酸痛、纳减、腹泻等。发冷期：突起畏寒或寒战，四肢及背部发冷波及全身，颜面、口唇苍白，全身发抖，牙齿打颤；同时体温升高。20～60min。发热期：高热（T>40℃），头痛、全身酸痛，面色潮红、结膜充血、口干思饮，神志清。2～6h。出汗期：先颜面和双手微汗，至全身大汗淋漓，体温迅速下降，以上症状消失（除疲乏）。0.5～1h。临床表现间歇期

间日疟/卵形疟三日疟恶性疟48h72h36～48h临床表现3、体征脾肿大：初质软，后质硬肝肿大：轻度贫血：恶性疟最明显鼻唇部疱疹临床表现4、脑型疟主要是恶性疟（偶见间日疟）表现：急性高热、剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、严重者脑水肿、呼衰死亡。CSF：压力↑，细胞数大多正常或轻微↑，蛋白轻微↑，糖、氯化物正常。临床表现5、再燃复发时间1～4周3～6月原因血中残存疟原虫肝细胞内迟发型子孢子类型4种疟原虫间日疟/卵形疟临床表现6、疟疾特殊类型输血疟疾：潜伏期7～10d，主要间日疟，治疗后无复发母婴传播：出生后1周左右发病临床表现7、并发症黑尿热（溶血尿毒综合征，

hemolyticurinemicsyndrome)疟疾病人的急性血管内溶血。肾炎急性肾小球肾炎肾病综合征并发症疟疾肾综黄疸结膜出血实验室检查血象贫血、ＷＢＣ正常或减少。疟原虫检查1、血液涂片厚片：寻找疟原虫。薄片：鉴定疟原虫种类。2、骨髓穿刺涂照片：阳性率较高。血清学检查可用于流行病检查，阳性率达９０％。诊断流行病学资料临床表现实验室检查诊断性治疗临床上颇似，但未能查到或无条件进行疟原虫检查者。用氯喹3日治疗方案，服药后24～48h后发热被控制未再发作者可能为疟疾；发热未能控制而非来自疟原虫耐药区，基本可排除。鉴别诊断1、一般疟疾与以下疾病鉴别败血症：发热无定时，全身中毒症状严重，无缓解间歇，血培养（+），WBC↑、N↑钩端螺旋体病伤寒与副伤寒胆道感染鉴别诊断脑型疟乙脑中毒性菌痢寒战大汗+--休克少早期常无常有脾大贫血+--WBC正常或轻↑↑↑MP+--CSFWBC多正常或轻↑，PRO轻↑，Glu、Cl正常WBC多↑，PRO↑，Glu正常或↑、Cl正常正常粪检正常正常WBC↑治疗抗疟原虫治疗杀灭红细胞内裂体繁殖疟原虫的药物氯喹（chloroquine）用于氯喹敏感的疟原虫感染治疗控制疟疾发作的首选药物用法1d：1g+0.5g（6h）；2-3d：0.5g；总量2.5g注意心律失常治疗杀灭红细胞内裂体繁殖疟原虫的药物

青蒿素及其衍生物吸收特快，很适用于凶险疟疾的抢救。①青蒿素（artemisinine）②双氢青蒿素（dihydroartemisinin）③蒿甲醚（artemether）④青蒿琥酯（artemether）蒿甲醚（artemether）干扰线粒体功能，杀灭红内期裂殖体不能杀灭恶性疟配子体用于抗氯喹恶性疟及凶险型疟疾根治率低：对寄生在网织RBC内的疟原虫作用较弱用法1d：300mgim.2-3d：150mgim.qd青蒿琥酯（artemether）耐药率很低不能杀灭恶性疟配子体适用于脑型疟疾和危重（孕妇）疟疾的治疗用法1d：100mgbid2～5d：50mgbid治疗药品剂型总量疗程治愈率蒿甲醚针剂480mg5d70-90%600mg5d>90%片剂500mg5d70-80%600mg5d>95%青蒿琥酯针剂240-300mg2d20-50%片剂600mg1d0-20%400mg5d50-60%600mg5-7d85-95%治疗杀灭红细胞内裂体繁殖疟原虫的药物

甲氟喹（mefloquine）半衰期长：14d用于抗氯喹恶性疟用法750mg顿服治疗杀灭红细胞内裂体繁殖疟原虫的药物

磷酸咯萘啶（pyronariding）用于抗氯喹恶性疟、脑型疟和凶险疟疾用法1d：0.2bid2-3d：0.4qd顿服治疗杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物磷酸伯氨喹啉（primachinphosphate）用于防止疟疾的传播与复发用法39.6mgqd×8副作用：消化道症状与溶血（G6PD缺乏者）治疗脑型疟疾治疗青蒿琥酯（静脉注射剂型）氯喹奎宁磷酸咯萘啶病案一男，25岁，工人，脾切除后寒战、发热2天于8/5入院。20/4因肝硬化行切脾，术中输血200ml，6/5间歇寒战、高热，12/5血涂片MP阳性。诊断：疟疾，肝炎肝硬化病案二男，10岁，印尼学生，发热、寒战伴呕吐4天入院，PE：T39.3℃，肝肋下4cm，脾肋下2cm。RBC4.27，HGB121，WBC6.0，MP（+）。诊断：疟疾。病案三男，32岁，援外人员，“寒战、发热2天”于入院。7月前在非洲曾患“疟疾”，正规治疗（具体不详）后无复发。10天前回国。PE：T38.8℃，球结膜无水肿，巩膜轻黄染，睑结膜无苍白，肝肋下1cm，脾左肋下未及。化验：ALT151，AST130，TB38.9，TBA20.1；RBC4.31，HGB113，WBC7.2；血涂片：恶性疟原虫（+）。诊断：恶性疟（耐氯喹）并轻度溶血性贫血。病案三

（一）化学预防

1、根治传染源：（1）根治疟疾现症病人：健全疫情报告，

常用氯喹与伯氨喹联合疗法预防

（2）根治带疟原虫者（抗复发治疗）治疗对象：（1）1—2年内有疟疾史者（2）血中查到疟原虫时间：春季或流行高峰前1个月用药：乙胺嘧啶+伯氨喹

8片╳2天2片╳8天2、预防性服药：对象：高疟区、爆发流行区的人群、进入流行地区的人。

用药:★（