第四章-核医学肿瘤与炎症

第四章核医学肿瘤与炎症概述肿瘤的阴性显像

肿瘤组织细胞丧失低于正常脏器组织细胞功能，不能或很少摄取显像剂，显像图上肿瘤部位显示放射性分布稀疏或缺损，也称冷区.肿瘤的阴性显像

正常组织细胞不能或很少摄取显像剂，显像图上肿瘤部位呈放射性浓聚区，也称热区.炎症显像肿瘤的正电子显像显像剂及显像原理18F-FDG、氨基酸、11C-乙酸盐、核苷酸类、胆碱、乏氧显像剂、肿瘤受体显像剂、细胞凋亡显像剂、18F-NAF、其他.显像剂糖代谢类

18F—FDG为常规示踪剂，是葡萄糖的衍生物，反映的是组织细胞葡萄糖利用率。静脉给药后45～60分钟在细胞内达到平衡浓度。半衰期110分，发射正电子，光子能量511Kev。剂量：厂家推荐，根据体重或参考范围5～15mCi。脂肪代谢类

11C-胆碱是细胞膜的重要组成部分，反映肿瘤细胞膜的合成情况。给药后5～8分钟在靶器管内达到高峰。氨基酸代谢类

11C-蛋氨酸是蛋白质的合成原料，反映肿瘤细胞增殖过程。静脉给药后10～15分钟在靶器管内达到高峰。核苷酸代谢类

18F-FLT（胸腺嘧啶）是合成核酸分子的原料，反映肿瘤细胞的增殖过程。静注给药后40～50分钟在靶器管内达到高峰。操作方法受检者的准备采集病史仪器的准备及质控放射性药物引入图像采集图像重建图像融合适应症与禁忌症适应症与禁忌症(PET在诊断中的应用)肿瘤的临床分期.评价疗效肿瘤的良、恶性鉴别诊断监测复发及转移肿瘤残余和治疗后纤维组织形成或坏死的鉴别寻找原发灶指导临床活检指导放疗计划非肿瘤学应用图像分析正常图像异常图像定量分析图像分析的注意事项

PET

是迄今为止唯一能在活体检测人体4级功能的影像学技术。是继CT、MRI等医学影像技术之后，一种在1992年被列为十大医学生物学高技术榜首的影像技术。

当前核医学最高水平的标志，被公认为当代医学高科技之冠。是目前唯一用解剖形态方式进行功能、代谢和受体显像的技术。可显示生物物质相应生物活动的空间分布、数量及其随时间的变化，故称之为生化显像或分子显像。是目前用以诊断和指导治疗肿瘤、心脏病和神经系统疾病之最优手段。

采用一系列成对的互成180度排列后接符合线路的探头，在体外探测示踪剂所产生之湮没辐射的光子，采集的信息通过计算机处理，显示出靶器官的断层图象并给出定量生理参数。PET显像的原理在不影响内环境平衡的生理条件下，研究和诊断人体内早期的病理生理和代谢异常与疾病。采用光子准直进行探测，探测灵敏度大大提高，分辨率可达4mm。PET显像特点：不仅可获得人体局部组织的断层图象，还可获得全身各个方向的断层图象和立体图象，可一目了然地看到疾病的全身状况。可进行三维分布的“绝对”定量分析（精度±10%），远优于SPECT。正电子核素为超短半衰期核素，适合于快速动态研究。PET显像特点PET/CT显像在肿瘤诊断中的应用PET对恶性肿瘤的诊断基础是示踪原理放射性核素及其标记化合物和相应的非标记化合物具有相同的化学及生物学性质。PET/CT实现了PET功能代谢影像CT解剖形态影像的同机结合，为临床提供全面的诊断信息应用：肿瘤的定性与定位诊断，肿瘤的良、恶性鉴别诊断，肿瘤的临床分期、再分期、疗效的评价，肿瘤的复发与转移的监测等.肺癌肺部孤立结节的良、恶性鉴别灵敏度82%～100%、特异性75%～100%

、准确性79%～94%（定性分析、定量分析、临床评价）临床分期疗效观察监测复发和转移

双时相肺部单发结节（SPN）鉴别CT：右下肺背段分叶状软组织影，周围短小毛刺，累及胸膜，大小2.77×2.44cmPET：该病灶处放射性摄取异常增高，SUV最大值7.8，延迟显像SUV最大值11.9。显像目的：肺恶性病变延迟显像SUV升高的幅度高于良性病变，并且延迟显像SUV若不变、或下降，则支持良性病变

18F-FDG11C-胆碱

双时相鉴别肺部良性结节18F-FDG显像：右下肺放射性摄取轻度异常增高，SUV最大值2.1，延迟显像SUV最大值1.3。11C-胆碱显像：右下肺放射性摄取轻度显影。显像目的：延迟显像SUV出现下降，支持良性病变诊断；11C标记的示踪剂可以很好弥补18F-FDG假阴性的缺陷。非小细胞型肺癌（NSCLC）有否淋巴结转移诊断采集条件:CT140mAs,120kVp,

PET7mciFDG,3min/bed,5beds,全身显像15min显像结果：左下肺、锁骨区淋巴结、左侧肺门淋巴结、纵隔淋巴结、右侧肾上腺、骨骼多发肺癌方面的典型病例1

【病史】女，72岁，干咳、胸闷月余，CT示右肺门占位性病变。

【PET所见】右肺门处见1个放射性异常高度浓聚灶，呈块状，病灶内放射性分布均匀，边缘清楚，大小为2.5x2.0x2.3cm，SUV为4.2。

【PET拟诊】右肺门高代谢病灶，考虑为肺癌

【病理】鳞癌。肺癌方面的典型病例2

【病史】男，60岁，查体时CT发现右上肺孤立性结节，大小为2.0x2.0cm，考虑为肺癌可能性大；

【PET所见】右上肺结节状放射性浓聚灶，病灶内放射性分布均匀，边界清楚，SUV为2.8。

【PET拟诊】右上肺结节状高代谢灶，考虑为肺癌

【病理】腺癌肺癌方面的典型病例3【病史】体检发现右下肺占位性病变，大小为3.2x2.8cm。无特殊症状及体征。

【PET所见】右下肺背侧块状轻度浓聚灶，边界模糊，浓聚程度低于纵隔血池影，SUV为1.3。

【PET诊断】良性病变

【病理】结核。肺癌方面的典型病例3【问题与思考】

结节状或团块状病灶，放射性均匀性浓聚，SUV＞2.5，病灶周边清楚，为肺癌的典型表现。当病灶大于3.0cm者，常可见边缘呈分叶状，如病例1、2。少数肺癌病灶内可见放射性缺损影(局部组织坏死所致)，但缺损影的周边组织常壁厚且放射性高度浓聚（一般SUV＞2.5）。将肺内结节状或团块状高代谢病灶、SUV大于2.5者诊断为肺癌，PET的灵敏度和特异性皆约90%。对于较小的病灶（<2.0cm）且SUV介于2.0-2.5之间者，如病灶内放射性均匀性浓聚，仍应考虑有恶性肿瘤的可能，须结合临床表现、CT／MR所见并建议定期临床密切随诊，作者等曾对15例SUV<2.5的肺癌病灶进行分析发现，部分肺癌病灶SUV较低与病灶较小有一定的关系，15例中，11/15例病灶小于2.0cm，6/15例病灶小于1.0cm，除与病灶小有关外，SUV低与特殊的细胞类型也有关系，如肺泡癌、疤痕癌，SUV常较低或不显影。肺癌方面的典型病例3少数管壁浸润型肺癌PET可表现为肺门支气管区粗条状高度浓聚影或车轨状浓聚影（一般SUV＞2.5），诊断时结合CT非常重要，CT常可见气管管壁增厚及伴有阻塞性肺炎或肺不张。个别肺癌可表现为双肺多发结节型或块状高代谢病灶，病灶大小不等、浓聚程度不一，以弥漫型肺泡癌较多见。极少数肺癌可表现为大片状高代谢病灶（SUV＞2.5），病灶常位于肺部的周边且边界较清楚。

肺癌病灶18F-FDGPET不显影的很少，由于PET分辨率的限制，小于7mm的肺癌可出现假阴性，类癌和结节型支气管肺泡癌，由于生长较慢、倍增时间长，也易出现假阴性。

部分中央型肺癌，在CT图像上由于受肺门周围动静脉影的影响而难以检出，PET做为一种阳性显像方式，不受解剖组织的影响，其检出率高于CT。

肺癌方面的典型病例4

【病史】男，43岁，咳嗽、咳痰半年余，无咯血及体重下降。

【PET所见】左上肺大片状中度浓聚灶，内见多个散在分布的放射性缺损灶，壁薄，并可见条状浓聚影。

【PET诊断】多考虑为良性病变，以活动性结核或急性肺炎可能性大。

【病理】活动性肺结核肺癌方面的典型病例4【问题和思考】

肺部良性病灶一般放射性浓聚低，分布不均匀，边界模糊，如病例3,以病灶的SUV＜2.0诊断良性病变，阴性预告值约为92%，。

大多数结核和急、慢性炎症浓聚程度都相当低，但少数活动性肺结核和急性炎症可出现放射性高度浓聚,如病例4，这主要与病灶内大量中性粒白细胞和巨噬细胞对18F-FDG摄取有关。鉴别时仅靠SUV的高低是不够的，结合病灶的形态及临床表现、胸片和CT进行综合分析尤其重要。薄片状、条状、楔形或不规则形高度浓聚灶，多数病灶为急性炎症或活动性结核。

其他良性病变，如隐球菌病、组织胞浆菌病、曲霉病、脓肿、结节病、炎性假瘤和其他良性改变，在病变活动期也可出现18F-FDG高度浓聚，须结合CT、MR及临床表现进行综合分析。肺癌方面的典型病例5

【病史】男，46岁，干咳3个月，偶伴左背部不适。

【PET所见】左肺门块状高度浓聚影，大小约4.0x3.8x3.8cm,SUV为8.1；纵隔内见多个结节状浓聚灶，浓聚程度明显高于纵隔血池影。

【PET拟诊】左肺中央型肺癌伴纵隔多发淋巴结转移灶；

【病理】鳞癌肺癌方面的典型病例5【问题及思考】

纵隔淋巴结转移是肺癌转移最常见的地方，转移灶的数量、位置对确定是否行根治性切除手术十分重要。FDGPET在诊断肺门、纵隔淋巴结转移方面灵敏度、特异性高。其诊断标准多采用视觉分析，对肺癌患者，肺门和纵隔内出现结节状或小块状18F-FDG高摄取病灶，浓聚程度明显高于纵隔血池者，一般考虑为淋巴结转移。部分淋巴结转移灶可相互融合在一起呈粗条状、串珠状或不规则型浓聚影。肺癌方面的典型病例6

【病史】男，60岁，左上肺癌术后1年，腰痛1月余。

【PET所见】左锁骨上窝、肝内、胸骨、左侧肋骨、脊柱多个椎体、双侧髂骨、右侧耻骨等处见多个大小、形态不一，浓聚程度不等的放射性高度浓聚灶；

【PET拟诊】左上肺癌术后，左锁骨上窝淋巴结转移，肝内多发转移，全身骨骼多发转移。肺癌方面的典型病例7

【病史】男，56岁。CT发现颅内多发转移灶并行γ-刀治疗后5天，胸部CT疑右下肺肿瘤。

【PET所见】右颞叶、右侧小脑结节状浓聚灶；右下肺结节状浓聚灶；右肺门、纵隔、双侧锁骨上窝多个小结节状浓聚灶；肝右叶2个结节状浓聚灶；右侧肩峰、多个椎体、双侧骶髂关节、双侧髂骨多发浓聚灶；

【PET拟诊】右下肺癌伴右肺门、纵隔、双锁骨上窝、肝脏、骨骼及脑内多处、多发转移灶。

【病理】腺癌（锁骨上窝淋巴结活检明确）肺癌方面的典型病例7【问题与思考】

PET全身显像在肺癌准确分期方面具有独特的应用价值。一次PET全身显像即可对全身转移灶进行全面探测，方便易行。PET对肺内、胸膜、锁骨上窝淋巴结、肝脏、肾上腺、腹部淋巴结等转移灶皆具有高于90%的灵敏度和准确性，优于其他检查手段[6，8，19，26-29]。但在脑转移灶检出方面，PET较CT、MR差，在骨骼转移灶检测方面，PET与SPECT全身骨显像相近，但两者之间有互补性。肺癌方面的典型病例7FDGPET在检测肺癌脑转移方面较CT/MR差（灵敏度约68%），主要是由于脑部生理性摄取高。当转移灶较小或代谢率不高时，PET表现为限局性低代谢灶而缺乏特异性。脑内转移的典型表现为结节状或块状浓聚灶，从浓聚程度上可有低于白质、稍高于白质、高于白质而近于灰度和明显高于灰质4种类型，相当多转移灶可表现为周边环状浓聚而中心缺损，转移灶位于白质较位于灰质容易检出。脑内肉芽肿、脓肿、结核等有时可出现限局性高摄取而导致假阳性。对于灰质内限局性低代谢区，特别当病灶呈圆形时，应高度警惕有脑转移的可能，建议行CT/MR进一步明确是很必要的。肺癌方面的典型病例7SPECT全身骨显像是检测全身骨骼转移灶的常规检查，灵敏度高，但特异性稍差。PET在检测骨骼转移方面与SPECT全身骨显像的灵敏度相近,但特异性较高。Bury等[28]对110例肺癌患者行PET和传统检查进行分期研究时发现，PET和SPECT骨显像在检出骨转移方面灵敏度相同（皆检出19/21），但PET的特异性明显高于骨显像（96%比66%）,但也有学者认为PET在检测骨转移方面灵敏度较SPECT骨显像略低，肺癌方面的典型病例7Kao等[29]对SPECT骨显像和FDG显像发现的98个骨骼病灶进行研究，PET诊断骨转移特异性明显高于SPECT骨显像，但灵敏度稍低于骨显像，在39例PET/SPECT骨显像结果不一致的患者中，PET检出8个骨显像未检测出的骨转移灶，而SPECT骨显像检出11个PET未检测出的转移灶。PET定位骨转移灶（特别是肋骨转移灶）比较困难，常须结合SPECT骨显像。经造血生长因子治疗和一些化疗后，骨髓代谢普遍明显增高，PET见全身骨髓代谢呈弥漫性、对称性浓聚，以骨松质为主，这种浓聚并非转移所致，诊断分析时应注意到这一点。肺癌方面的典型病例7PET全身显像常能检出临床"未怀疑到的"（unsuspected）转移灶而改变临床分期和治疗方案。澳大利亚学者MacManus对167例肺癌在放疗前行PET显像进行分期，并与常规分期手段进行比较，PET在32例（19%）中发现"意外"转移灶，并发现在Ⅲ期病人中，PET意外发现的比率较Ⅱ期和Ⅰ期多（24%比18%和7.5%,P=0.016）。MacManus认为在治疗决策制定前行PET显像（特别是全身显像）是非常必要的。Bury(1996)、Lewis(1994)、Valk(1995)等[19]3组研究结果也证实PET能较常规显像多检出转移灶（10%、29%、11%）。但也有作者报道，在10%-20%非小细胞癌患者中，PET过高估计了胸外转移病变的分期[8，19]。肺癌方面的典型病例8

【病史】男，54岁，左胸部不适3个月。临床确诊为左上肺腺癌，在治疗前、后行PET评价疗效。

【PET所见】2000-7-13PET显像示左上肺块状高度浓聚灶，大小为3.2x3.0x3.0cm，SUV为5.6；PET显像后行左上肺病灶光子刀治疗和健择化疗，半年后再次行PET显像示左上肺浓聚灶消失。

【PET诊断】左上肺肺癌经治疗后病灶消失，提示完全反应。

【临床随访】第2次PET显像后CT随访1年，左上肺未见肿瘤复发。肺癌方面的典型病例9

【病史】男，62岁，CT发现右中上肺野小占位性病变，考虑为肺癌

【PET所见】治疗前PET显像示右中上肺野结节状浓聚灶，SUV为3.0；随后行射频消融术，术后3天，PET显像于右中上肺野见1个较大的放射性缺损影，治疗前所见的浓聚灶消失。

【PET诊断】右中上肺野周围型肺癌射频消融术后，肿瘤灶完全灭活。

【确诊及临床随访】CT随访1年，右上肺病灶逐渐缩小最后消失。肺癌方面的典型病例9【问题和思考】

PET在评价肺癌治疗疗效方面较CT等灵敏，常能在形态发生改变前检测出病灶的代谢改变，如病例9。治疗前阳性病灶治疗后消失，提示完全反应，如病例9、10；病灶代谢程度降低者，提示部分反应；持续阳性者提示疗效差。PET能及时地对治疗方案进行评价并有助于及时地调整治疗方案。肺癌方面的典型病例10

【病史】男，50岁，支气管镜确诊断为右肺中央型肺癌（腺癌），放疗前、后行PET显像评价疗效。

【PET所见】治疗前PET见右肺门块状高度浓聚灶，大小为3.0x2.8x3.0cm,SUV为5.4；放疗后3个月PET见右肺门仍有1个小结节状高度浓聚灶，大小约1.0x1.0x1.0cm，SUV为3.0。

【PET拟诊】右肺中央型肺癌放疗后右肺门仍有1个较小的残余病灶。肺癌方面的典型病例10【问题和思考】

PET在检出残余和复发病灶方面灵敏度和准确性都比较高，Patz、Hubner、Inoue等多个作者分析了78例患者研究结果显示，PET对复发病灶的检出灵敏度、特异性及准确性分别为97%、77%和91%。对于放疗后的患者，放射性肺炎有时也可出现18F-FDG高摄取，一般表现为边界模糊的、不均匀性的、片状浓聚影，并与治疗范围一致，仔细分析其形态，基本上能将其与残余或复发病灶鉴别开来。手术所致软组织、骨骼及胸膜损伤会出现不同程度的放射性浓聚，有时术后1年多仍可见，分析PET图像时应结合手术史，了解手术野范围，并注重形态分析。肺癌射频治疗后，肿瘤灭活区呈放射性缺损，有时在治疗近期，缺损灶周围可见环状不均匀性轻中度放射性浓聚，一般为炎症所致；如出现一侧弧状或半环状高度浓聚，浓聚程度与治疗前病灶相近，则须考虑有残余的可能。临床资料：

患者，女性，36岁。体检发现左下肺阴影，咳嗽，痰中带血，支气管镜检腺Ca。未进行放、化疗。

肺癌分期PET/CT结果：

双侧锁骨区淋巴结可见散在放射性摄取异常增高灶。CT所示左下肺病变处可见放射性摄取异常增高，SUV最大值13.8，左侧肺门淋巴结、隆突下淋巴结及气管前淋巴结、右侧肾上腺、右侧肱骨上端、左侧第4后肋、右侧第10前肋、右侧骶髂关节和右侧髋关节可见放射性摄取异常增高。影像诊断：

左下肺、锁骨区淋巴结、左侧肺门淋巴结、纵隔淋巴结、右侧肾上腺、骨骼多发FDG代谢异常增高灶，结合病史，考虑左下肺Ca及转移所致。肺癌分期

非小细胞型肺癌（NSCLC）有否淋巴结转移对诊断、治疗和病人的预后至关重要，准确的分期可以避免不必要的治疗，达到减少医疗费用，延长生存期和提高生活质量。CT通常能够准确定位异常肿大的淋巴结，但肿大的淋巴结是否由肿瘤转移或炎性增生引起则难以判断，而18F-FDG显像可以在淋巴结未肿大之前就可检出有否肿瘤的转移。PET一次检查可获得全身的断层图像，在判断图像时对肺癌常见的纵隔及肺门淋巴结转移，是同侧还是对侧，有否锁骨上淋巴结的转移，及全身远处器官的转移（包括骨骼、肾上腺、肝、脑等）可以从不同的断面和角度进行观察，从而获得准确的分期。

颅内肿瘤原发性起源于颅内各种细胞.成人常见：垂体瘤、脑膜瘤、胶质瘤。儿童青少年常见：神经外胚层肿瘤、成神经管细胞瘤、星形细胞瘤、毛细胞性星形细胞瘤。继发性：其他部位恶性肿瘤转移或侵入颅的肿瘤脑转移瘤诊断显像结果：左下肺、左侧肾上腺、颅内多发FDG代谢异常增高灶。显像目的：颅内转移瘤以肺Ca为最常见，一次显像了解肿瘤原发灶及全身转移情况。

颅内肿瘤方面的典型病例1

【病史】男，53岁，头痛逐渐加重1月余伴左下肢无力10余天，MR示头部多发肿瘤，多考虑为转移瘤。

【PET所见】右额叶和右顶叶放射性浓聚灶，其中右额叶病灶浓聚程度稍高于白质而明显低于皮质，边界模糊，大小约1.9x2.2cm；右顶叶病灶中心呈放射性缺损，周边呈环状浓聚，浓聚程度与邻近皮质相近，大小为2.7x5.5cm。中线向左移位，侧脑室受压变形。全身其他部位未见异常。

【PET拟诊】右额叶及右顶叶高代谢病灶，考虑为恶性胶质瘤，其中右顶叶病灶恶性程度高于右额叶。

【病理诊断】星形细胞瘤Ⅱ-Ⅲ级。颅内肿瘤方面的典型病例2

【病史】男，28岁，头痛、性格改变约半年，MR示右额叶T2信号增高。

【PET所见】右额叶（包括皮质和白质）放射性分布明显降低，其中部分皮质呈放射性缺损。

【PET】右额叶低代谢病灶，考虑为低级胶质瘤

【病理诊断】星形细胞瘤Ⅰ级。颅内肿瘤方面的典型病例【问题与思考】

大多数原发性颅内肿瘤起源于神经胶质细胞，最常见的神经胶质肿瘤是星形细胞瘤。脑胶质瘤按肿瘤的分化和间变程度分为四级：一般Ⅰ级～Ⅱ级为低度恶性肿瘤；Ⅲ～Ⅳ级为高度恶性肿瘤。18F-FDGPET能较好地区分低度恶性肿瘤和高度恶性肿瘤，18F-FDGPET对脑胶质瘤恶性程度分级主要根据病灶的浓聚程度。一般采用视觉分析，Ⅲ～Ⅳ级胶质瘤表现为高代谢病灶（病灶18F-FDG摄取高于白质），如病例1；Ⅰ～Ⅱ级胶质瘤表现为低代谢病灶（病灶内18F-FDG摄取低于白质），如病例2，但约10%Ⅱ级胶质瘤可表现为高代谢病灶，提示恶变的可能。当肿瘤/白质比值>1.5用于诊断高度恶性胶质瘤，其灵敏度和特异性分别为94%、77%，另外脑胶质瘤病灶内常有异质性，PET能识别肿瘤内高度恶性部分，因此PET所示的部分高代谢区小于MR所示的增强区。

肿瘤18F-FDG摄取程度对预测预后有一定帮助，当病灶的放射性与对侧相应正常脑实质相比大于1.4时，其平均存活时间约5个月，而小于1.4时，其平均存活时间约19个月。

颅内肿瘤方面的典型病例3

【病史】女，51岁，左额叶多形胶母细胞瘤术后6个月，放疗后2个月。MR可疑左额叶复发。

【PET所见】左额叶见1个圆形的放射性浓聚灶，中心呈放射性缺损，周边环状浓聚，浓聚程度明显高于白质，病灶大小为4.3x3.1x2.8cm。

【PET拟诊】恶性胶质瘤术后复发

【病理诊断】立体定位活检证实复发。颅内肿瘤方面的典型病例4

【病史】男性，34岁。左额叶恶性胶质瘤放疗后半年。

【PET所见】左侧额叶见1个边界清楚的放射性缺损灶，邻近组织未见放射性异常浓聚。

【PET拟诊】左额叶胶质瘤放疗后，局部为疤痕组织，未见肿瘤残余与复发。

【随访结果】MR随访2年，病灶未见明显改变。颅内肿瘤方面的典型病例4【问题与思考】

18F-FDGPET在恶性胶质瘤残余或复发病灶的检出方面具有一定的优势。疤痕或坏死组织18F-FDGPET显像表现为放射性缺损，而复发病灶表现为限局性浓聚。在检出术后或放疗后残余病灶方面PET较CT/MR灵敏，在术后1～16天，PET便可以准确检出残余病灶。对于Ⅰ～Ⅱ级胶质瘤，由于18F-FDG显像为低代谢病灶，不适宜用于疗效评估。

颅内肿瘤方面的典型病例5

【病史】男，48岁，右颞叶Ⅱ级胶质瘤放疗后7年，出现频繁癫痫发作。

【PET所见】11C-蛋氨酸PET显像示右颞叶限局性浓聚；18F-FDGPET显像示右颞叶放射性分布降低。

【PET拟诊】低分级胶质瘤治疗后复发

【病理】术后病理为Ⅱ级胶质瘤复发。颅内肿瘤方面的典型病例6

【病史】女，54岁，左顶叶恶性胶质瘤放疗后半年。

【PET所见】11C-蛋氨酸及18F-FDGPET显像皆于左顶叶见1个限局性浓聚灶。

【PET拟诊】高分级胶质瘤治疗后复发颅内肿瘤方面的典型病例6【问题与思考】

在胶质瘤的分级及复发病灶检测方面，11C-蛋氨酸显像可弥补18F-FDG显像的不足。11C-蛋氨酸PET显像，正常脑组织放射性分布低，肿瘤靶/非靶（T/NT）比值高，病灶的范围和边界显示更清楚，同时与18F-FDG显像不同，低度恶性胶质瘤和高度恶性胶质瘤都可出现11C-蛋氨酸高摄取。11C-蛋氨酸显像结合18F-FDG显像对胶质瘤的分级更有诊断价值，一般认为11C-蛋氨酸高摄取、18F-FDG低摄取者为Ⅰ～Ⅱ级胶质瘤；两者皆为高摄取者为Ⅲ～Ⅳ级胶质瘤。对于胶质瘤治疗后，11C-蛋氨酸和18F-FDG皆为高摄取者为Ⅲ～Ⅳ级胶质瘤术后复发，如病例6；11C-蛋氨酸高摄取、18F-FDG低摄取者，则为Ⅰ～Ⅱ级胶质瘤术后复发,如病例5；两者皆不摄取者为坏死或疤痕组织。

颅内肿瘤方面的典型病例7

【病史】男，71岁，发现脑内多发肿瘤半月余，行开颅手术，病理为恶性淋巴瘤。术后复查CT示肿瘤残存。

【PET所见】右额叶见1个术后放射性缺损灶（术后改变），在其后缘及内侧缘和胼胝体处见多个结节状或块状浓聚灶，浓聚程度明显高于皮质。全身其他部位未见异常（图片未展示）。

【PET拟诊】颅内恶性淋巴瘤术后残余或复发。颅内肿瘤方面的典型病例8

【病史】男，62岁，MR发现垂体瘤1年，血液激素水平正常。行PET全身显像查体。

【PET所见】于垂体所在区见1个限局性浓聚灶，大小约2.1x1.9x2.2cm,浓聚程度高于皮质，SUV为7.5。

【PET拟诊】垂体瘤。

【临床诊断】无分泌型垂体瘤。颅内肿瘤方面的典型病例8【问题与思考】

除原发性脑胶质瘤外，脑部其他恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、恶性胚胎肿瘤、脉络膜丛癌等也可出现18F-FDG高摄取，另外神经节神经胶质瘤也可出现18F-FDG高摄取。颅内原发恶性淋巴瘤可出现18F-FDG明显高摄取，病灶显示清楚，如病例17。对于AIDS患者，18F-FDGPET可用于鉴别脑内淋巴瘤和非肿瘤性病变（如弓形体病），弓形体病一般不出现18F-FDG高摄取，而淋巴瘤则常出现18F-FDG明显高摄取。颅内肿瘤方面的典型病例818F-FDG和11C-蛋氨酸显像皆可用于诊断脑垂体瘤，分泌型和非分泌型垂体瘤皆可出现18F-FDG或11C-蛋氨酸限局性高摄取。在评价垂体瘤治疗疗效方面，11C-蛋氨酸较MR灵敏，对于治疗效果好者，11C-蛋氨酸显像可在形态改变之前见到疗效。

PET在脑膜瘤和其他肿瘤中价值较低，绝大多数脑膜瘤不会出现18F-FDG高摄取，少数高摄取者常提示恶变的可能或提示术后易复发。

在脑内转移灶的检出方面，由于脑部正常情况下摄取高，18F-FDGPET的价值比较有限，18F-FDGPET的检出率不如CT/MR，部分转移灶，可表现为限局性低代谢区。11C-蛋氨酸或11C－酪氨酸对脑转移灶的检出灵敏度可能较18F-FDG高。脑转移瘤原发灶寻找

临床资料：患者，男性，57岁，头晕乏力，走路不稳一月。脑CT、MRI均提示脑转移瘤可能。

PET/CT结果：

双侧额叶、右侧顶枕叶可见放射性摄取异常增高灶，周围伴放射性减低区；CT所示左下肺病变处可见放射性摄取异常增高，SUV最大值2.83；左侧肾上腺亦可见放射性摄取异常增高，SUV最大值2.58。影像诊断：

左下肺、左侧肾上腺、颅内多发FDG代谢异常增高灶，结合病史，考虑左下肺Ca及其转移所致。

FDG-PET检查可同时了解肿瘤原发灶及全身转移情况，有助于临床上不明原发灶的寻找。颅内转移瘤以肺Ca为最常见，其次为肾Ca、绒毛膜Ca（女性）、消化道肿瘤等，在PET/CT图像判读时应多加重视。充分结合PET和CT的优势，可提高对肾脏、消化道等处肿瘤病变的诊断能力。

头颈部肿瘤头颈部肿瘤

头颈部肿瘤90%以上为鳞状上皮癌，这类肿瘤绝大多数对18F-FDG摄取相当高，病灶多表现为结节状或团块状高代谢灶，边界清楚,如上述3个病例，特别是鼻咽癌。PET对头颈部肿瘤的总体检出灵敏度约90%。由于正常情况下和炎症状态下，头颈部组织可出现18F-FDG不同程度的摄取，所以PET一般较少用于初次定性诊断，而主要用于肿瘤分期及了解病变侵及范围。有报道认为11C-acetate（醋酸盐）PET用于鼻咽癌和头颈部其他肿瘤的诊断及鉴别诊断优于18F-FDG。PET做为一种阳性显像技术，恶性病灶的显示不受复杂的组织结构影响，易于检出，因而灵敏度高，头颈部肿瘤而MR和CT具有非常好的组织结构分辨率，在了解病变与周围组织之间的相互关系具有PET无法比拟的优势，两者相融合，取长补短，临床价值更大，如病例3。腮腺癌PET探测灵敏度较低（<70%），其价值不如其他检查；部分甲状腺良性病变（如甲状腺腺瘤）及腮腺腺瘤，也可出现18F-FDG高摄取，应引起注意。

鼻咽癌原发灶及颈部转移灶最有效、最常用的治疗手段为放疗，肿瘤内组织处于乏氧状态会使其对放疗的敏感度下降而使治疗效果不理想，因此治疗前了解肿瘤的乏氧状况对预测放疗效果有重要的实用价值，PET乏氧显像剂（如18F-FMISO）在这方面的应用有潜在的应用价值。

【病史】男，36岁，鼻衄、鼻塞3月余，CT诊断为鼻咽癌。

【PET所见】鼻咽部右侧结节状浓聚灶，大小为1.5x2.2x1.8cm，SUV为3.1,病灶内放射性分布均匀。

【PET诊断】鼻咽癌

【病理诊断】低分化鳞癌。

鼻咽癌

临床资料：患者，女性，56岁。鼻咽癌放疗后2年。病理磷Ca，T3N1M0。近期CT怀疑颅底骨质破坏，颈部淋巴结（-），颅神经（-）。鼻咽癌治疗后评价PET/CT结果：

CT可见左侧鼻咽部软组织影，咽隐窝消失，PET见放射性摄取异常增高，SUV最大值7.2，左侧颈部淋巴结可见放射性摄取异常增高，SUV最大值3.2。左下肺和肝脏左叶亦可见放射性摄取异常增高灶，SUV最大值分别为3.4和5.5。

影像诊断：

鼻咽Ca放疗后，左侧鼻咽部、左侧颈部淋巴结、左下肺、肝脏左叶FDG代谢异常增高，结合病史，考虑肿瘤多发转移。

鼻咽癌的放疗后改变与复发有时较难以鉴别，通过FDGPET可以得到很好的鉴别效果。在此病例中值得注意的是全身显像的重要性，对远处的转移PET的灵敏度往往高于其他检查，在必要时的全身PET/CT检查会得到意想不到的结果。

鼻咽癌治疗后评价在鼻咽癌的应用鼻咽癌原发灶的诊断（灵敏度高于CT)鼻咽癌的临床分期(是MR、CT补充）评价疗效（在CT/MR变化前获得疗效信息）监测复发及转移（价值明显高于CT)在鼻咽癌放疗中的应用(可提高放疗的精确度）喉癌

【病史】女，51岁。右颈部肿块1个月，手术病理为鳞癌，常规检查未找到原发灶，行PET全身显像寻找原发灶。

【PET所见】于右侧喉部见1个结节状浓聚灶，大小为2.0x1.8x2.6cm,SUV为3.1；全身其他部位未见异常浓聚灶。

【PET拟诊】右侧喉癌

【病理诊断】喉部鳞癌。喉癌对喉癌的诊断、临床分期、评价疗效、监测复发及转移均有重要的临床价值.左侧甲状腺癌伴纵隔淋巴结、右侧锁骨区淋巴结转移临床资料：男性，53岁，咳嗽一月，CT发现纵隔淋巴结肿大，活检提示恶性肿瘤细胞采集条件:CT140mAs,120kVp,

PET7mciFDG,3min/bed,5beds,全身显像15min显像目的：了解肿瘤原发灶及全身转移情况,特别提高头颈部病灶定位的精确性

甲状腺癌甲状腺癌

【病史】男，45岁，左颈部肿大1月余。

【PET所见】左侧甲状腺区异常浓聚灶；颈前区、胸骨上窝及左颈部见多个结节状浓聚灶，颈前区浓聚灶与甲状腺区浓聚灶部分融合。左上纵隔结节状浓聚灶，大小为1.0x1.0x1.0cm,SUV为2.3。

【PET拟诊】左侧甲状腺癌伴颈前区、胸骨上窝、左颈部及左上纵隔多发淋巴结转移。恶性淋巴瘤

【病史】男，48岁。查体时CT发现腹膜后多发淋巴结肿大，性质待定。【PET所见】于腹主动脉旁两侧及右侧髂总血管旁见多个放射性异常浓聚灶，多相互融合在一起，呈纵向排列，浓聚程度高，SUV为4.8。全身其他部位未见明显异常。

【PET诊断】恶性淋巴瘤。

【临床随访】PET显像后行腹主动脉旁穿刺活检，证实为非霍杰金氏淋巴瘤，随后行放、化疗，3个月后复查PET腹膜后病灶皆消失（如下图），提示疗效佳。恶性淋巴瘤【问题与思考】

恶性淋巴瘤的诊断须经组织病理学确诊。PET的作用在于检测全身病变的分布情况以进行准确分期，并对病变的恶性程度进行评估，Paul、Okada等研究结果显示，绝大多数的恶性淋巴瘤出现18F-FDG高摄取，肿瘤靶/非靶比值（T/NT比值）高于核素67Ga显像，HD与NHL对18F-FDG摄取无明显差异；多中心研究结果显示，在183例患者中，PET对病灶的检出灵敏度为97%，高于CT所见；其他学者发现恶性淋巴瘤对18F-FDG摄取与细胞增殖率呈正相关，并与组织学分级相平行，这种研究结果显示PET有助于对恶性淋巴瘤的恶性程度进行分级，并可用于预测预后。应用结果也显示，个别低度恶性淋巴瘤18F-FDG显像可出现假阴性。18F-FDG显像阴性者，11C-蛋氨酸显像有助于提高检出率，但11C-蛋氨酸的摄取与恶性程度无明显相关。

PET能用于准确评价恶性淋巴瘤的疗效。其灵敏高，最早在化疗后数天内则可见到18F-FDG摄取降低。经化疗后，如果病灶对18F-FDG摄取明显降低或不摄取，预示反应良好或完全反应，如病例47。对于化疗反应良好的患者，如CT仍见有淋巴结肿大，无法鉴别是否有残余肿瘤细胞，行PET显像有助于进一步明确，18F-FDG阴性者一般提示淋巴结内已无肿瘤细胞存在。

在具体图像分析时应注意颈部小肌群和肠道生理性摄取的影响，少数病人，以上生理性摄取会导致假阳性的可能。

乳腺癌典型病例1

【病史】女，40岁，发现左乳腺包块半年余。X线钼靶摄影示左乳腺内占位性病变，边缘分叶明显。

【PET所见】于左乳外上象限见1个块状浓聚灶，大小为4.0x3.6x3.6cm，SUV为5.4；在此病灶的稍下方还可见1个大小为1.0x1.0x1.0cm的浓聚灶，SUV为2.8。

【PET拟诊】左乳腺癌伴乳腺内转移；

【病理诊断】中分化浸润型导管癌乳腺癌【问题与思考】

乳腺癌是PET显像的主要适应症之一。PET显像对乳腺癌的诊断灵敏度及准确性皆较高，301例显像结果显示其灵敏度、特异性和准确性分别为92%、97%和92%。结节状或团块状病灶出现18F-FDG高摄取，基本上可确定为恶性病变，虽然小部分乳腺腺瘤、结核和脓肿也可出现18F-FDG高摄取而导致假阳性结果。然而，PET并非是乳腺癌理想的显像手段，病灶小于1cm者、生长慢、分化好的小部分乳腺癌PET可出现假阴性，因此对于临床高度怀疑乳腺癌的可能而PET显像阴性者，进一步活检确定或定期行其他影像学随诊是非常必要的。鉴于以上不足，同时由于检查费用昂贵，PET一般不做为常规定性检查，而主要用于乳腺密度高者、乳腺成形术后和活检不成功者的诊断和鉴别诊断。乳腺癌典型病例2

【病史】女，45岁，左侧乳腺癌术后2年，肝区不适、腰痛3月余。

【PET所见】左乳腺术后缺如。左侧胸壁及左腋下多个结节状浓聚灶；肝内多发浓聚灶，其中1个浓聚灶呈巨块型并有中心坏死；脊柱多个椎体、左肩部骨骼、骶骨、双侧骶髂关节、双侧髂骨多处高度浓聚灶。

【PET拟诊】乳腺癌术后，左侧胸壁、左腋下多发转移灶；肝内多发转移灶；全身骨骼多发转移灶。乳腺癌典型病例2【问题与思考】

PET在乳腺癌的分期方面有重要的应用价值。

在淋巴结转移灶检出方面，PET的灵敏度、特异性及准确性分别约82%、95%和90%，淋巴结出现18F-FDG高摄取者，基本上可确定为淋巴结转移。对于较小的淋巴结转移灶，PET可出现假阴性，在PET显像前已行化疗的病人，由于淋巴结内肿瘤细胞的活性受抑制，PET也存在假阴性可能。PET显像与前哨淋巴结SPECT显像及活检相结合，对淋巴结转移的分级会更全面。在远处转移灶检测方面，PET无论对软组织(如肺、肝脏)或骨骼转移灶都具有相当高的灵敏度及特异性(灵敏度大于90%，特异性约为88%)。虽然PET无法100%的检出转移灶，但PET常能发现一些远处的、隐匿性转移灶而改变临床分期。对于进展性乳腺癌（如Ⅲ、Ⅳ期），为了更全面、准确地了解病变累及的严重程度，行PET全身显像进行分期是非常必要。乳腺癌典型病例3

【病史】女，45岁。左乳腺癌（浸润性导管癌）根治术后3年余。发现右腋下小肿物1周，B超提示为实质性结节，考虑为转移灶。

【PET所见】（见图）右腋下结节状浓聚灶，大小为1.5x1.5x1.5cm,SUV为2.9；另于左上纵隔及左锁骨上窝见多个小结节状浓聚灶，大小介于0.7x0.8cm-1.9x1.5cm之间，SUV介于2.0-3.9之间。

【PET诊断】左乳癌术后左乳腺缺如；右腋下、左侧纵隔、左锁骨上窝多发、多处淋巴结转移。

【临床随诊】PET显像后，行健择等化疗，3个月后复查，以上淋巴结转移灶消失（见右图），提示治疗反应好。乳腺癌典型病例3【问题与思考】

18F-FDGPET可灵敏地反映乳腺癌的疗效。治疗前阳性病灶治疗后消失，如病例3，提示完全反应。病灶浓聚程度降低，提示部分反应。在以上2种情况，PET所见的代谢改变常较CT或乳腺钼靶显像所见的病灶大小改变早。病灶浓聚程度不变或反而增高，提示治疗效果差。

18F标记的雌二醇行雌激素受体（ER）显像能很好地预测抗雌激素的疗效，肿瘤内18F-雌二醇摄取高者，说明肿瘤细胞表面ER高表达，适合行雌激素治疗，而阴性者说明肿瘤细胞表面ER表达程度不高或不表达，一般不适合行雌激素治疗。

乳腺癌治疗后复发的病灶往往恶性程度高，这些复发病灶对18F-FDG摄取一般较高，因此18F-FDGPET显像在复发肿瘤中应用更为合适。PET有助于更全面、准确地了解乳腺癌复发及全身转移情况，使治疗方案的制定更具科学性。但是由于分辨率的限制，PET对于小于6mm的复发灶和转移灶仍是难以做出比较确定的诊断，因此对于乳腺癌术后肺内出现小结节影者，用PET来进一步明确性质价值有限。消化道肿瘤方面的典型病例1

【病史】男，63岁，便血月余

【PET所见】于结肠肝曲区见1个块状浓聚灶，大小为3.0x2.8x4.2cm,SUV为6.5。

【PET拟诊】结肠肝曲高代谢病灶，考虑为结肠癌。

【临床随诊】结肠腺癌。消化道肿瘤方面的典型病例2

【病史】男，52岁，体检中MR发现肝内多发转移灶，原发灶未明。

【PET所见】于肝脏内见4个大小不等的结节状浓聚灶；于相当于乙状结肠区见1个小块状浓聚灶，大小为3.0x2.5x2.0cm,SUV为5.0。

【PET拟诊】乙状结肠区高代谢病灶，考虑为结肠癌；肝内多发转移灶。

【病理诊断及临床随访】手术病理为乙状结肠中分化腺癌。术后行肝区光子刀治疗。消化道肿瘤方面的典型病例2【问题及思考】

对于大肠癌，一般通过体检、肠镜检查便可明确诊断，因此PET较少用于初次诊断和鉴别诊断。PET可用于肠镜取样失败、结果可疑或难以耐受肠镜检查者，对于有明确的转移灶者，用PET寻找结、直肠原发灶也是一种非常好的选择。大肠癌病灶一般表现为限局性浓聚灶，如病例30所示。对于结、直肠癌原发灶，PET显像的灵敏度＞90%。肠道生理性浓聚、少数肠道炎症及腺瘤样息肉可出现18F-FDG浓聚而导致假阳性。延迟显像有助于鉴别肠道生理性浓聚和大肠癌，前者延迟显像浓聚影常出现形态、位置及浓聚程度的改变，而后者延迟显像病灶的大小、形态及位置常比较固定，浓聚程度不变或增高。在结、直肠癌的术前淋巴结转移分级方面，PET和CT皆不够灵敏。PET在检测肝内转移灶方面较CT灵敏、特异。消化道肿瘤方面的典型病例3【病史】男，83岁，结肠癌术后7年，反复腹泻和便秘1月余。

【PET所见】于直肠区见1个结节状浓聚灶，大小约1.8x2.0x2.2cm,SUV为3.0。

【PET拟诊】直肠区肿瘤复发；

【病理诊断】肠镜及活检组织病理证实为直肠基细胞样鳞状细胞癌。消化道肿瘤方面的典型病例3结、直肠癌术后2年内约1/3患者出现肿瘤复发。PET对结、直肠癌术后复发病灶的检出灵敏度相当高。当怀疑结、直肠癌复发时，全身18F-FDGPET显像应作为道选的诊断手段，特别是以下2种情况：①CT/MR发现骶前肿块而定性困难者；②血清CEA升高，但CT/MR显像阴性者。

CT/MR发现骶前肿块，高度提示复发的可能，但在鉴别疤痕形成还是复发方面有时有一定困难。PET在鉴别术后或放疗后骶前肿物的性质方面准确性高，复发病灶表现为高代谢病灶，如病例32，而疤痕组织则不摄取或轻度摄取18F-FDG。综合多中心的192例患者，PET对鉴别诊断结直肠局部复发和疤痕的灵敏度、特异性和准确性分别为95%、98%和96%消化道肿瘤方面的典型病例4

【病史】女，68岁，升结肠癌术后1年余。CT发现肝内多发转移灶。

【PET所见】肝右叶多发异常浓聚灶，部分融合呈巨块状。右肺门、右侧纵隔及上腹部腹膜后区见多处、多个异常浓聚灶。

【PET拟诊】升结肠癌术后；肝脏内多发转移灶；右肺门、右侧纵隔及上腹部腹膜后区多发淋巴结转移灶。消化道肿瘤方面的典型病例4【问题与思考】

18F-FDGPET显像在检测大肠癌术后肝内及肝外转移方面具有非常高的灵敏度和特异性。

Delbeke等对61例患者的研究结果显示，PET对肝内转移灶的灵敏度为91%，较肝门静脉造影CT稍低（97%），而明显高于常