儿科学-小儿液体疗法

小儿液体疗法

(Fluidtherapyinchildren)医院儿科目的要求(

Objective)掌握：水电解质平衡紊乱的临床表现；小儿腹泻的液体疗法熟悉:

水电解质失衡的病理机制；液体疗法中的常用液体了解:

小儿液体平衡的特点2概述

体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。3小儿体液平衡的特点Characteristicsofchildrenwithfluidbalance

4不同年龄的体液分布（占体重的％）

年龄总量细胞外液细胞内液血浆间质液足月新生儿78637351岁70525402～14岁6552040成人55～60510～1540～45体液总量和分布5细胞外液(ECF):Na+、

Cl-，HCO3-细胞内液(ICF):K+

、Mg2+

、HPO42-、Protein体液的电解质组成Electrolytecompositionofbodyfluid6

生理需要量

水的需要量大，交换率快，不显性失水多（成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7。水平衡调节

体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。儿童水代谢的特点Watermetabolism7水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance8脱水----脱水程度脱水程度失水量神态眼窝、前囟皮肤弹性口唇粘膜眼泪尿量休克轻度脱水３～5％(30～50ml/kg)精神稍差略烦躁不安稍凹陷可略干燥有稍少无中度脱水5～10％(50～100ml/kg)精神萎靡烦躁不安明显凹陷较差干燥少明显减少无重度脱水>10％(100～120ml/kg)精神极萎靡昏睡、昏迷深陷极差极干燥无极少或无有注:以等渗性脱水为例910眼窝凹陷、眼裂不能闭合11脱水----脱水性质脱水性质病因血清钠mmol/L病理生理及临床特点等渗脱水多见急性胃肠液丢失130～150细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等,脱水量与脱水体征平衡低渗脱水营养不良腹泻<130细胞外液明显减少，脱水征比其他两种脱水严重,易发生休克高渗脱水腹泻，呕吐伴高热>150细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻,但剧烈口渴、高热、烦躁、肌张力高,可惊厥12HH2O正常H2O等渗性脱水不同性质脱水示意图13不同性质脱水示意图细胞外液减少﹢渗透压下降

水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

细胞外液明显减少血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿失Na＋>失水，血Na＋

<130mmol/LH2O低渗性脱水14细胞外液量下降﹢渗透压升高

水从细胞内向细胞外转移

细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿

细胞内脱水循环障碍症状不明显皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥失Na+<失水，血Na+>150mmol/L不同性质脱水示意图H2O高渗性脱水15代谢性酸中毒Metabolicacidosis小儿腹泻致代酸性酸中毒原因碱性物质从肠道丢失过多组织缺氧造成细胞外液酸的产生过多脱水，肾血流量不足，肾排酸保钠功能低下，酸性产物滞留在体内

16代谢性酸中毒Metabolicacidosis临床表现脸色潮红口唇樱桃色呼吸深而有力，呼出气丙酮味精神不振、昏睡昏迷pH<7.2，心率慢，低血压，心衰

17分度（Degree）轻度：HCO3-

18～13mmol/L中度：HCO3-

13～9mmol/L重度：HCO3-

<9mmol/L代谢性酸中毒Metabolicacidosis

正常PH:7.35-7.45

18血钾＜3.5mmol/L小儿腹泻低钾的病因丢失过多摄入不足钾在细胞内外分布异常肾脏排出过多各种原因的碱中毒低钾血症Hypokalemia19临床表现

(血钾<3mmol/L)

神经肌肉：肌无力，肠麻痹，腱反射减弱严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹心血管：心音低钝，心律失常，血压↓，心衰心电图改变：U波,ST↓,T波倒置,Q-T间期延长

低钾血症Hypokalemia临床表现取决于血钾的浓度，特别是缺钾发生的速度20临床表现

肾损害:浓缩功能减低，尿量增多，严重者碱中毒表现,长期低钾可导致肾单位硬化、间质纤维化低钾血症Hypokalemia21小儿腹泻液体疗法Fluidtherapyofdiarrheainchildren

22液体疗法时常用的溶液非电解质溶液

5％、10％glucose电解质溶液

0.9％氯化钠

1.4％、5％碳酸氢钠

10％氯化钾混合溶液：见后表

23液体疗法时常用的溶液等渗液：液体渗透压与血浆渗透压相等（300mOsm/L左右）。等张液：能维持正常细胞形态的液体，如渗透压等渗的电解质溶液。等渗液≠等张液24液体疗法时常用的溶液5%葡萄糖液：等渗液，无张力10%葡萄糖液：高渗液，无张力0.9%氯化钠:等渗，等张1.4%碳酸氢钠:等渗，等张混合溶液以其中等张电解质液的比例决定其张力25常用混合液张力0.9%NaCl1.4%NaHCO35～10%GS2:1含钠液等张2份1份3:2:1含钠液1/2张2份1份3份4:3:2含钠液2/3张4份2份3份1:2含钠液1/3张2份1份6份液体疗法时常用的溶液注：其中1份代表1份容积26方法：口服补液静脉补液小儿腹泻液体疗法27口服补液

适应证：轻度或中度脱水无呕吐者

溶液:口服补液盐

（oralrehydrationsalts,ORS）

理论基础：

小肠Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制

28口服补液

ORS配方：氯化钠2.6g

枸橼酸钠2.9g氯化钾

1.5g葡萄糖13.5g

补充继续损失量和生理需要量时应适当稀释加水至1000ml总渗透压：245mOsm/l29液体疗法---静脉补液

适应证：中度以上的脱水吐泻严重和腹胀原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙30液体疗法原则---正确判断有无脱水，脱水程度和性质有无代谢性酸中毒，程度有无电解质紊乱31液体疗法原则---周密计划

累积损失量继续损失量生理需要量三补充32液体疗法原则---周密计划

定量：液体总量定性：液体种类定速：输液速度三定33液体疗法原则---周密计划定量Volume脱水程度液体总量轻度90～120ml/kg中度120～150ml/kg重度150～180ml/kg注：营养不良、肺炎、心肾功能不全者减量，学龄前减1/4，学龄期减1/3。34液体疗法原则---周密计划定量Volume两阶段液量分配：

补累积损失量阶段：总液量1/2维持输液阶段：总液量1/2

（补充继续损失和生理需要量）35定性Quality液体疗法原则---周密计划脱水性质判断困难时先按等渗性脱水处理脱水种类累积损失量维持输入阶段（生理需要，继续损失）低渗性脱水4:3:21/3～1/4张含钠液等渗性脱水3:2:11/3～1/4张含钠液高渗性脱水1/3张含钠液1/3～1/4张含钠液36定速Speed液体疗法原则---周密计划根据脱水的程度和性质进行适当调整总量累积损失量维持输入阶段24小时8～12小时12～16小时8～10ml/kg/小时5ml/

kg/小时37液体疗法原则---周密计划

有无循环障碍重度酸中毒低钾、低钙、低镁血症三注意38注：总量不超过300ml

此阶段属于补充累积损失量阶段，继续补充累积损失时应将扩容量扣除液体疗法原则---周密计划循环障碍---扩容：定量、定性、定速扩容量溶液名称速度20ml/kg2:1或1.4％NaHCO330～60分钟39代谢性酸中毒的治疗轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。重度代谢性酸中毒，当血气分析示pH＜７.３时，补碱性药物碱性液体mmol数＝剩余碱负值×０.３×体重5%碳酸氢钠(ml)=(－ＢＥ)×０.５×体重(kg)一般先给半量，之后再根据血气分析进行调节

注:5%碳酸氢钠１ml=０.６mmol液体疗法原则---周密计划40

见尿补钾：入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音

剂量：K+3mmol/kg•d

（氯化钾200～300mg/kg•d）

严重者4～6mmol/kg•d

（氯化钾300～450mg/kg•d）

液体疗法原则---周密计划低钾血症hypokalemia41

浓度：0.2～0.3％（不能超过0.3％）每日补钾总量静滴时间不应短于8小时

疗程：持续补钾4-6天液体疗法原则---周密计划脱水患者均有低钾，在纠酸以后更明显低钾血症hypokalemia42低钙血症：10％葡萄糖酸钙稀释静滴。

1～2ml/kg(<10ml)低镁血症：25%硫酸镁0.1-0.2ml/kg，深部肌注，每6小时一次，症状缓解后停用。液体疗法原则---周密计划低钙血症、低镁血症43根据病情变化调整液体量、性质和速度液体疗法原则随机应变标本兼治纠正脱水为对症治疗，应同时积极治疗腹泻等引起脱水的病因。44诊断：病因诊断、脱水、酸中毒、电解质紊乱计算液体总量需扩容否，如需扩容，则定量、定性、定速补累积损失阶段：定量、定性、定速；扣除扩容量。液体疗法---小结45维持输液阶段：定量、定性、定速。纠酸：根据代酸程度计算所需碱性液量，决定是否需追加碱性液。补钾：按需要量计算，必补。补钙和镁：根据有无临床表现定。液体疗法---总结46

患儿，男，9个月,10kg,因发热、腹泻2天于13年11月10日入院。2天前开始发热，伴有呕吐，随后排黄色蛋花汤样大便，每日排便10～15次，量多，无红白胨子，无腥臭味，尿黄，入院前1小时排尿一次，量少。体查：T38ºC，R48次/分，P150次/分，烦躁不安，前囟1.0cm×1.0cm，凹陷，眼窝凹陷，皮肤弹性差，唇干燥，樱桃红，舌粘膜干