手术室利用PDCA循环降低手术室病理标本管理缺陷发生率品管圈QCC成果汇报

2023/12/30降低手术室病理标本管理缺陷发生率方圆圈

XX大学XX医院手术室活动主题：提高手术室病理标本送检合格率

上期活动成果追踪图1手术室病理标本送检合格率推移图2023/12/30方圆圈不以规矩，不能成方圆

——孟子《离娄章句上》圈名的寓意蓝色：安全、舒适、生命无影灯：为患者照亮生命之路显微镜：病理科圈徽及意义2023/12/30薛锦儒胸外科医师博士圈员对策拟定、检讨及改进张广甲状腺外科副主任医师博士圈员对策拟定、实施与检讨、效果确认陈林胃肠外科主治医师博士圈员对策实施与检讨、效果确认吴琼病理科主治医师博士圈员效果确认、标准化姓名科室职称学历圈职务分工手术室副主任护师本科辅导员活动指导手术室主管护师硕士圈秘书上传下达手术室主管护师本科圈长组圈手术室护士硕士圈员主题选定、现况调查手术室护师硕士圈员计划拟定、现况调查、标准化手术室护师本科圈员解析、目标设定、效果确认手术室主管护师本科圈员对策拟定、实施与检讨手术室主管护师本科圈员对策拟定、标准化胸外科医师博士圈员对策拟定、检讨及改进甲状腺外科副主任医师博士圈员对策拟定、实施与检讨、效果确认胃肠外科主治医师博士圈员对策实施与检讨、效果确认病理科主治医师博士圈员效果确认、标准化成员组成表1方圆圈成员资料及分工制表人：XX制表时间：2014.11.52023/12/30第1章主题选定表1.1主题评价表主題评价題目上级重视程度（0.3）重要性（0.25）圈能力（0.20）迫切性（0.1）可行性（0.15）总分順序选定降低手术室病理标本管理缺陷发生率4.54.14.04.24.24.231提高手术室医护人员安全核查执行率4.03.83.53.53.63.752提高术前访视病人满意度3.53.24.03.23.03.424降低手术患者低体温发生率3.83.23.83.03.23.483评价说明分值上级重视程度重要性圈能力迫切性可行性1次重视次重要0-50％次迫切0-50％3重视重要51-75％迫切51-75％5极重视极重要76-100％极迫切76-100％注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题。票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。（一）选题过程制表人：XX制表时间：2014.11.52023/12/30

是指在手术室实施手术所取下的组织、器官、血液、体液等，活组织的病理诊断是外科诊断疾病的第一诊断，是金指标。手术室病理标本是指因医护人员对病理标本管理不重视、标本交接不到位、标本管理流程不完善及保存不当，给患者带来安全隐患或严重损失的行为。病理标本管理缺陷（二）主题释义2023/12/306.标本固定不当，导致标本变质7.交接登记不全、导致责任不分8.术中快速冰冻标本被固定后送检9.快速冰冻切片报告结果被误传10.术中多个病理标本混淆（二）主题释义1.病理单填写不及时、不规范2.病理标本袋标签脱落、信息写错3.送检途中标本倾倒、混淆4.病理标本送检不及时导致标本变质5.术中小标本遗失病理标本管理缺陷2023/12/30（三）指标计算公式病理标本管理缺陷发生率参考文献[1]龚启慧.手术病理标本管理方法探讨[J].护士进修杂志,2014，21(20):2024-2025.[2]王维.质量改进在手术室病理标本管理中的应用[J].中国实用护理杂志,2013，22(2):361.[3]钱建凤.手术室病理标本管理及质量控制措施[J].中国实用护理杂志，2014,5（10）：137.[4]许晨耕.手术室病理标本有效送检质量控制与管理[J].中国护理管理，2014,7（17）：197.（四）主题选定背景实际工作警示（四）主题选定背景上级政策支持（四）主题选定背景万方数据库知识脉络分析1对患者而言病理标本具有取材的特殊性和唯一性特点。活体组织的病理诊断是外科疾病的第一诊断，是金指标2对医护人员而言避免差错事故的发生3对医院而言医院作为外科为主导的医院，2014年手术量突破40000例，在病理标本管理流程中存在标本混淆、丢失和管理不当的安全隐患（五）主题选定理由2023/12/30第2章拟定活动计划书表2.1方圆圈活动计划拟定表进行真因验证时资料不足，延长验证时间2023/12/30第3章现状把握（一）与主题有关的工作流程图术者取下病理与术者核对送检方式快速病理常规病理术者、器械护士、守护医生三方核对守护医生送检病理科接收器械护士术中保管守护医生电话报告病理结果术后三方核对病理守护医生固定病理标本守护医生登记、存放病理标本手术室送检专员送检病理科接收2023/12/302014.11.17-2014.12.28调查时间XX大学XX医院手术室调查地点XX、刘翠调查人对手术室送检的病理标本数量、存在缺陷例数、送检流程进行回顾性调查、统计调查方式送检病理标本例数：1816例；存在缺陷问题例数：42例，缺陷率为：2.31%调查例数（二）数据收集表3.1手术室病理标本管理缺陷例数统计序号病理标本管理中存在的缺陷例数百分率累计百分比1术中多个病理，摆放位置混乱1535.71%35.71%2病理标本间病理标本存放乱1126.19%61.90%3送检病理申请单填写不规范921.43%83.33%4病理袋标签字迹模糊49.52%92.85%5病理标本送检不及时24.76%97.61%6标本固定不当，导致标本变质12.38%100.00%（二）数据收集制表人：XX制表时间：2014.11.29图3.1改善前柏拉图

（三）改善前柏拉图制图人：XX制图时间：2014.11.29（四）明确改善重点3送检病理申请单填写不规范2病理标本间病理标本存放乱1术中多个病理，摆放位置混乱

80/20法则2023/12/30第4章目标设定（一）目标值设定参考文献[1]刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册.人民卫生出版社，2012.[2]郑树森，张幸国，王临润，刘勇.医院品管圈辅导手册.人民卫生出版社,2012.目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=2.31%-（2.31%×83.33%×80%）=0.77%著名的细节不等式100-1≠99100-1=0（二）设定理由标杆值每一个病理诊断报告书都关系到一个家庭的希望，医生1%的错，在病人身上就是100%的错误。——曹登峰北京大学肿瘤医院病理科主任护士差错零宽容标本管理零缺陷手术患者零风险手术病理标本管理的“三零原则”：（二）设定理由上级政策（二）设定理由圈能力计算圈员XX合计分值分值535531555340平均分40/10=4圈能力4/5×100%=80%表4.1圈能力评价制表人：XX制表时间：2015年1月5日评分标准能自行解决需一个单位配合需多数单位配合参考分值5分3分1分注：以评价法进行圈能力评价，共10人参与打分。（一）目标值设定图4.1目标设定柱状图制图人：XX制图时间：2015.1.5参考文献[1]刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册.人民卫生出版社，2012.[2]郑树森，张幸国，王临润，刘勇.医院品管圈辅导手册.人民卫生出版社,2012.总目标：病理标本管理缺陷发生率为0%2023/12/30第5章解析2023/12/302023/12/30查找原因1头脑风暴特性要因图要因分析2圈员投票打分筛选要因评价表真因验证3现场调查查检表柏拉图解析三部曲2023/12/30查找原因1要因分析2真因验证3改善重点一：

术中多个病理标本，存放位置混乱查找原因1要因分析2真因验证3环法物人未按要求放置未标记表述不明确不重视被污染未制作未使用标记单节奏紧张空间狭小多科室同时手术手术器械人员责任不明确制度不完善物品供应流程不合理环节琐碎无专人管理术中多个病理标本，摆放位置混乱图5.1术中多个病理标本摆放位置混乱的特性要因图制图人：XX制图时间：2015.2.20种类较多数量不足数量多制作费时费力不认真科室培训不到位未掌握器械车分区器械护士配合不规范巡回护士责任心不强术者标记单字迹潦草标记笔标本手术放置混乱无菌器械车无标本存放区病理管理流程未督促查找原因1真因验证3要因分析2术中多个病理标本，摆放位置混乱的要因评价表编号术中多个病理，摆放位置混乱圈员打分情况总分排名选定鱼骨图中要因鱼骨图小要因XXXX刘翠XXXXXX陈林张广薛锦儒吴琼1器械护士配合不规范3122122311186

2未按要求放置标记单11211121111222

3未掌握器械车分区3323332221243❤4不认真11122122211510

5未标记1001111210828

6巡回护士未监督2221211212168

7责任心不强11121321111414

8术者不重视22112111121414

9表述不清楚12211111101124

10标记单未使用标记单3332323332272❤11未制作标记单22112111121414

12制作费时费力11121321111414

13字迹潦草11121221111319

14被污染21121221111414

15病理标本数量多3221122233215

16无菌标记笔数量不足11121220111222

17无菌器械车空间狭小21221221111510

18无标本存放区2112122221168

19手术器械种类较多2223233321234❤20摆放混乱12121221121510

21手术多科室同时手术3323333332281❤22节奏紧张01121110211026

23病理管理人员责任不明确11121221111319

24无专人管理2122122131177

25管理制度不完善13121221111510

26管理环节琐碎11121021111124

27流程物品供应流程不合理01111121111026

28科室培训不到位21021221111319

说明：请圈员按照要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高。请务必注意同时考虑圈能力是否可以改善！表5.2术中多个病理标本摆放混乱的真因查检结果查检项目例数累计百分比%器械护士未使用病理标记单228.57器械护士未掌握器械车分区257.14手术器械较多285.71多科室同时手术1100.00合计7100.00制表人：XX制表时间：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因验证3图5.2术中多个病理标本摆放位置混乱的柏拉图制图人：XX制表时间：2015年3月20日2023/12/30查找原因1要因分析2真因验证3改善重点二：病理标本存放间标本存放乱查找原因1要因分析2真因验证3制图人：XX制图时间：2015.2.20使用空间狭小人非相关物品多标本间物品环法气味刺鼻标本车非专用随时可进入科室管理管理制度不完善无专人监管图5.3病理标本间标本存放混乱的特性要因图标本间未加锁守护医生不重视巡回护士可用空间不足时间安排不合理未陪同送检物病理标本间标本存放混乱光线暗手术室标本车分隔不明确物品存放混乱标本间环境未定位放置手术量多标本量大标本间安全性查找原因1真因验证3要因分析2标本间标本存放混乱的要因评价表编号标本间标本存放混乱圈员打分情况总分排名选定鱼骨图中要因鱼骨图小要因XXXX刘翠XXXXXX陈林张广薛锦儒吴琼1守护医生不重视22111121101215

2未定位放置2111112221149

3巡回护士时间安排不合理1231111121149

4未陪同送检3323332221242❤5标本车分隔不明确1111122221149

6非专用11121221111313

7可用空间不足2223332221223❤8标本间物品存放混乱2222221111165

9非相关物品多1222111122157

10标本间使用空间狭小2332232221223❤11光线暗21111122111313

12气味刺鼻1111211100917

13手术室标本量大1100000111518

14手术量多2121112211149

15标本间安全性未加锁3333333221261❤16随时可进入11201111201016

17科室管理管理制度不完善2113112211157

18无专人监管2311221121165

说明：请圈员按照要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高。表5.4病理标本间标本存放混乱的真因查检结果查检项目例数累计百分比%病理标本存放空间狭小337.50标本车空间不足262.50巡回护士未陪同送检287.50标本间未加锁1100.00合计8100.00制表人：XX制表时间：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因验证3图5.4病理标本间标本存放混乱的柏拉图制图人：XX制表时间：2015年3月20日2023/12/30查找原因1要因分析2真因验证3改善重点三：病理申请单填写不规范查找原因1要因分析2真因验证3图5.5病理申请单填写不规范的特性要因图人物法守护医生手术室护理人员巡回护士未督促术前未备有申请单不清晰随意涂改不统一无人监管管理无专人管理病理申请单填写不规范工作琐碎巡回护士不重视不重视字迹潦草，无法辨认巡回护士未二次核查人力资源不足认识不全面未合理安排时间制图人：XX制图时间：2015.2.20病理申请单填写无统一模板病理相关信息未填全未掌握填写要求填写要求字迹未培训查找原因1真因验证3要因分析2表5.6病理申请单填写不规范的真因查检结果查检项目例数累计百分比%申请单填写无统一模板240.00巡回护士未二次核查280.00申请单字迹潦草1100.00合计5100.00制表人：XX制表时间：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因验证3图5.6病理申请单填写不规范的柏拉图制图人：XX制表时间：2015年3月20日2023/12/30表5.7真因整合表编号真因名称改善重点1未制作病理标记单术中多个病理标本，摆放位置混乱2器械护士未掌握器械车分区3手术器械较多4病理存放间使用空间小病理标本间标本存放乱5标本车可用空间不足6巡回护士未陪同送检7申请单填写无统一模板病理申请单填写不规范8巡回护士未二次核对制图人：XX制图时间：2015.2.132023/12/30第6章对策拟定改善重点真因对策方案提案人评价负责人实施计划对策编号可行性效果性自主性总分选定术中多个病理标本，摆放位置混乱未制作病理标记单设计使用甲状腺手术病理标本承托器504640136√3.1-3.20对策一改进病理标记单504542137√3.1-3.20对策一加强人力资源配置354035110器械护士未掌握器械车分区加强对新进人员专业知识培训、考核444743134√3.1-3.20对策二定期进行高年资、低年资护士座谈会353837110加强对器械护士一对一强化带教404035115手术器械较多改进无菌器械车363740113√3.1-3.20对策三使用多台器械车铺台353537107制作标准化摆台图示464244132√3.2-3.20对策三注：全体圈员依据可行性、效果性、自主性进行对策选定，采用5、3、1评分法，共10人参与打分，满分150分。依80/20原则，120分以上为实行对策。制表人：XX制表时间：2015年2月13日表6.1术中多个病理标本摆放位置混乱对策拟定表主题真因对策方案提案人评价负责人实施计划对策编号可行性效果性自主性总分选定病理标本存放间标本存放乱病理存放间使用空间小清理、规整标本存放间504540135√3.18-3.27对策四购买病理标本存放柜504242134√3.18-3.24对策四增加病理标本间数量25303085标本车可用空间不足改进病理送检车434743133√3.16-3.28对策四指定专人管理353837110巡回护士未陪同送检明确巡回护士职责、修订护士工作流程454040125√3.5-3.16对策五标本间加锁464240128√3.18-3.23对策四标本间安装摄像监控30303090注：全体圈员依据可行性、效果性、自主性进行对策选定，采用5、3、1评分法，共10人参与打分，满分150分。依80/20原则，120分以上为实行对策。制表人：XX制表时间：2015年2月13日表6.2病理标本存放间标本存放混乱对策拟定表主题真因对策方案提案人评价负责人实施计划对策编号可行性效果性自主性总分选定病理申请单填写不规范申请单填写无统一模板请病理科工作人员进行统一培训XX424640128√XX3.18-3.27对策六制作申请单填写模板504342135√3.18-3.24对策六对填写不合格的守护医生及巡回护士进行适当处罚353536106巡回护士未进行二次核查严格执行巡回护士工作流程474141129√3.16-3.28对策五对未执行查对的巡回护士进行适当处罚353537107注：全体圈员依据可行性、效果性、自主性进行对策选定，采用5、3、1评分法，共10人参与打分，满分150分。依80/20原则，120分以上为实行对策。制表人：XX制表时间：2015年2月13日表6.3病理申请单填写不规范的对策拟定表2023/12/30表6.4对策整合表真因整合对策对策编号负责人未使用病理标记单设计甲状腺手术病理标本承托器对策一XX器械护士未掌握无菌器械车分区加强对新进人员专业知识培训、考核对策二XX手术器械较多改进无菌器械车，制作标准化摆台图示对策三病理存放间使用空间小标本车可用空间不足重新布局标本存放间，购买病理标本存放柜，改进病理送检车对策四巡回护士未陪同送检、巡回护士未进行二次核查明确巡回护士职责、修订护士工作流程对策五申请单填写无统一模板制作申请单填写模板对策六制图人：XX制图时间：2015.2.132023/12/30第7章对策实施与检讨对策一主要原因未制作病理标记单对策名称设计制作病理承托器改善前：1.病理标记单能有限引导病理放置，但是制作费时费力，造成标记单使用率低。2.病理标记单为单层无纺布质地，放置上病理标本后，血液等易渗漏，不符合术中无菌、无瘤原则。3.标记单为一次性使用，浪费医疗资源。对策内容：设计并制作病理承托器负责人：XX、XX实施地点：手术室全体手术间实施时间：

2015.3.6-3.8绘制承托器效果图2015.3.9-3.13后勤部制作承托器2015.3.14承托器试用于甲状腺外科、胸外科手术对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策。2.将此对策继续实施。3.制作病理承托器使用操作说明书及操作流程，并列入标准化操作。4.定期调查病理承托器的使用情况及使用中存在的问题，及时整改。对策效果确认：（2015.7.7～2015.8.16）使用承托器取代病理标记单后，由未使用病理标记单引起的术中多个病理，摆放位置混乱问题的发生例数，由改善前的2例下降至改善后的0例。2023/12/30使用方便、省时省力高温高压灭菌，保证无菌重复使用，节省医疗资源灵活分区、标记明显防止渗漏，保证无瘤神器2023/12/30主要原因器械护士未掌握无菌器械车分区对策名称成立专科小组，对器械护士进行规范化培训、考核对策二改善前：1.新入职器械护士或新轮转专科器械护士手术配合不规范。2.器械护士未熟练掌握无菌器械车无菌器械、术中病理的放置分区，导致术中器械、病理标本放置混乱。对策内容：1.成立专科小组2.对新入职护理人员、新轮转专科器械护士进行规范化岗前培训和带教，并进行考核合格后上台。对策实施:负责人：XX实施地点：手术室实施时间：

2015.3.1-3.4成立17个专科手术配合小组2015.3.5-3.8制度护理人员专科轮转表2015.3.9-3.15制定培训计划并实施对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策。2.将此对策继续实施。3.将手术室专科护士培训手册，进行标准化。4.专科手术配合小组组长定期调查组员手术配合及术中病理管理中存在的问题，及时整改。因器械护士未掌握无菌器械车分区引起的术中多个病理，摆放位置混乱问题的发生例数，由改善前的2例下降至改善后的0例。对策二组长：赵岩N1：高玉秋佟美玲N2：刘思彤朱凯悦N3：申业波康小明胸外科专科护士小组成员结构图对策二理论培训操作培训培训考核2023/12/30主要原因手术器械较多对策名称制作标准化摆台示意图、购置器械车对策三改善前：1.新进护理人员不能完全配合手术节奏2.对手术器械不熟悉，无菌器械车以及无菌器械托盘器械摆放位置不合理对策内容：1.制作标准化摆台示意图。2.购置器械车。对策实施:负责人：实施地点：手术室实施时间：

2015.3.5-3.7申请购置器械车2015.3.5-3.8拍摄标准化摆台图册照片2015.3.9-3.13制定培训计划并实施对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策。2.将此对策继续实施，并根据手术的不同需要进行不断改进，定时更新标准化摆台示意图。

对策效果确认：因手术器械多引起的术中多个病理，摆放位置混乱问题的发生例数，由改善前的2例下降至改善后的0例。对策三甲状腺外科手术标准化摆台图册普外科开腹手术标准化摆台图册对策三购置160×100cm的器械车应用于手术器械较多的手术，为术中病理的放置留出的更大的空间。160×100cm140×80cm对策四主要原因病理标本存放间、病理车空间狭小对策名称新布局标本存放间，购买病理标本存放柜，改进病理送检车改善前：病理标本存放间可用空间狭小；没有专用病理标本存放柜；病理车不能满足手术室病理存放需求；病理标本存放间未加锁。对策内容：1.重新布局病理标本存放间。2.购买病理标本储存柜。3.改进标本车。对策实施:负责人：XX、XX实施地点：手术室实施时间：

2015.3.3-3.4对病理标本存放间重新进行布局2015.3.5-3.10购置病理标本柜2015.3.6-3.13改进病理标本车对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策。2.将此对策继续实施，并根据手术的不同需要进行不断改进。对策效果确认：（2015.7.7～2015.8.16）因病理标本存放间、病理车空间狭小引起的病理标本间标本存放乱问题的发生例数，由改善前的5例下降至改善后的0例。2023/12/30标本间可用空间小无标本存放专用柜标本车空间小病理管理压垮病理管理的三座大山光线明亮、宽敞整洁物品定位放置加锁管理对策四25个隔间，对应相应手术台加锁管理增加抽屉夹层和方盒区域可调，满足不同体积病理存放需求。对策五主要原因巡回护士未陪同送检/未进行二次核查对策名称成立病理管理质控小组、修订手术室护理人员病理标本管理工作流程改善前：1.无病理管理质控小组2.无巡回护士、器械护士病理管理工作流程对策内容：1.成立手术室病理管理质控小组2.邀请医务处、手术科室医生及手术室负责人参与制定巡回护士、器械护士病理标本管理工作流程。3.细化工作流程中的交接内容。对策实施:负责人：XX实施地点：手术室实施时间：

2015.3.2-3.4成立病理管理质控小组2015.3.5-3.6邀请医务处人员进行工作流程核定2015.3.7-3.8根据医护处所提意见进行工作流程修改2015.3.10新的工作流程开始实施对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，将此对策继续实施。2.将巡回护士、器械护士在病理标本管理中的工作流程进行标准化，列为日常工作流程。3.病理管理质控小组每周质控一次。对策效果确认：（2015.7.7～2015.8.16）因巡回护士未陪同送检、巡回护士未进行二次核查引起的病理标本存放间标本存放混乱问题的发生例数，由改善前的4例下降至改善后的0例。器械护士病理标本管理流程巡回护士病理标本管理流程对策五术前协助检查病理相关物品是否准备到位术中与器械护士、术者核对病理位置、名称巡回护士二次核对申请单和标本袋标签手术结束后，三方核对巡回护士陪同守护医生进行标本固定、登记、存放术前检查病理相关物品是否准备到位术中与巡回护士、术者核对病理位置、名称将病理妥善放置到标本盆或标本承托器中手术结束后，三方核对器械护士二次确认标本交接完成2023/12/302023/12/301234核查申请单及标本袋标签术中交接术中保管术后交接病理标本管理工作流程对策六主要原因申请单患者信息填写不完整对策名称制作申请单填写模版改善前：1.手术室无申请单填写的统一规范。2.部分守护医生为新入科研究生，未熟练掌握病理申请单的填写模板。3.各个外科科室对于申请单的填写要求不统一对策内容：1.制作病理申请单填写模版，张贴于各手术间内，起到指导作用。2.请病理科工作人员针对申请单填写规范、标本管理的注意事项等对手术室护士进行培训。对策实施:负责人：XX实施地点：手术室实施时间：

2015.3.2-3.6病理科工作人员进行培训2015.3.5-3.10制作申请单填写模板2015.3.11申请单填写模板张贴于各手术间墙壁对策处置：经由效果确认该对策为有效对策，将此对策继续实施。对策效果确认：（2015.7.7～2015.8.16）因病理申请单患者信息填写不全引起的病理申请单填写不规范问题的发生例数，由改善前的2例下降至改善后的0例。对策六模板塑封后张贴于各手术间的墙上指导守护医生规范填写申请单守护医生、巡回护士双方确认无差错、无漏项、无字迹潦草等问题2023/12/30第8章效果确认（一）有形成果制表人：XX制图时间：2015.7.24

分组

调查例数缺陷例数缺陷率%改善前1816422.31改善后97700.00表8.1改善前后数据对比（一）有形成果图8.1改善前后目标值比较

制图人：XX制图时间：2015.7.242023/12/30（一）有形成果图8.2

改善前柏拉图图8.3

改善后柏拉图(改善前－改善后)÷(改善前－目标值)×100％＝目标达成率(2.31－0)÷(2.31－0)×100％＝100%（一）有形成果目标达成率进步率(改善前－改善后)/改善前×100％＝进步率(2.31－0)/2.31×100％＝100%方圆圈三件制胜法宝（一）有形成果标准化摆台图册病理承托器申请单塑封模板2023/12/30改进前—病理标记单：使用费用：无纺布+划线笔+灭菌=26元