神经外科运用PDCA循环降低神经外科医疗器械相关性压疮发生率品管圈QCC持续质量改进成果汇报

降低神经外科医疗器械

相关性压疮的发生率活动单位：神经外科一病区活动时间：圈组简介圈组成员圈名确定圈组简介圈名爱-护圈改善主题降低神经外科医疗器械相关性压疮的发生率课题类型问题解决型成立日期20XX年6月1日活动时间20XX年6月-20XX年10月活动次数20次圈长徐少娜辅导员刘英圈员XXX、都燕平、于迅、周风佳、魏爱敏主要工作制定无缝隙护理流程，拓展优质护理服务所属单位滨州医学院烟台附属医院联系电名学历职务分工刘英本科护士长（副主任护师）监督、指导（辅导员）徐少娜本科教学助理（主管护师）计划、培训、分配成员任务、汇报XXX本科护士（主管护师）收集资料、协调、幻灯制作都言平本科护士（主管护师）组织、收集资料，协调实施于迅本科护士（护师）数据收集、统计、记录周风佳本科护士（护师）资料、数据收集魏爱敏本科护士（护师）数据收集、采集照片圈组简介圈组成员圈名确定序号圈名得票排序选定提案人1天使圈2爱-护圈3希望圈4爱肤圈5新生圈6痊愈圈7首尾相连圈注：7个备选圈名由圈员提议，每名圈员最多投2票，票数最多者当选圈名。√表示采纳；×表示未采纳35212321343232制表人：XXX制表时间：20XX.06.04爱-护圈√圈组简介QCC活动步骤圈组简介圈组成员2.制定活动计划1.主题选定10.检讨及改进3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化计划Plan实施Do确认

Check处置Action有效果无效果1主题选定主题选定选题背景选题理由衡量指标主题选定选题背景选题理由衡量指标主题评价题目上级重视可行性迫切性圈能力总分循序选定1、降低神经外科医疗器械相关性压疮的发生率54.424.714.1418.271√2、缩短急诊开颅手术患者术前准备平均时间

53.574.42517.992

3、降低药物外渗发生率

4.713.284.144.7116.844

4、降低神经外科眼睑闭合不全患者角膜炎发生率

4.424.144.424.1417.123

5、降低人工气道患者肺部感染发生率

4.143.854.14315.136

6、降低留置导尿患者泌尿系感染发生率4.423.854.423.2816.975评价说明分数上级重视可行性迫切性圈能力1不重视不可行半年后再说0%-50%3重视可行下次解决51%-75%5非常重视高度可行尽快解决76%-100%注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，票选分数，5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。制表人：XXX制表时间：20XX.06.04主题选定降低神经外科医疗器械相关性压疮的发生率主题选定主题选定主题选定选题理由衡量指标选题背景一份对34家医院的调查报告显示，医院获得性压疮中，29%的压疮与医疗器械有关。Blace等利用二次数据调查压疮发生情况，医院获得性压疮总体发生率为5.4%，其中MDRPU占压疮总体的34.5%。研究表明，儿童气管切开造成的压疮发生率为8.1%。调查2240名ICU患者，MDRPU发生率为1.65%。Black等对MDRPus的研究，样本（N）=2079中，院内获得性压疮的发生率为5.4%（113/2079）,其中与医疗器械相关的压疮占34.5%（39/113）。Coyer等针对483例ICU患者的压疮调查结果显示：MDEPus的发生率为3.1%，占院内获得性压疮的31.25%（15/48）。刘亚红等针对ICU患者（N=2240）的调查，压疮发生率3.79%而与医疗器械相关的压疮占43.5%。

参考文献：[1]ApoldJ,RydrychD.Preventingdevice-relatedpressureulcers.JNursQual,2012,27(1):28-34.[2]BlackJM,CuddiganJE,WalkoMa,etal.Medicaldevicerelatedpressureulcersinhospitallizedpatients.IntWoundJ,2010,7(5):358-365.[3]刘亚红，李婷，付成成，等.ICU医疗器械相关性压疮的原因分析及对策.中华现代护理杂志，2014，20（11）：1252-1254.[4]BoeschRP,MyersC,GarrettT,etal.Prevetionoftracheostomy-relatedpressureulcersinchildren.Pediatr,2012,129(3):e792-e797.[5]CoyerFM,StottsNA,BlackmanVS.Aprospectivewindowintomedicaldevice-relatedpressureinintensivecare[J].InternationalWoundJournal,2013,11(6):656-664.主题选定主题选定主题选定衡量指标选题背景选题理由选题理由对患者而言01减轻痛苦减轻负担对科室而言02规范压疮管理关注护理细节完善护理流程对医院而言03树立品牌形象提高社会效益主题选定主题选定主题选定衡量指标选题背景选题理由选题理由医疗器械相关性压疮(MedicalDeviceRelatedUlcer,MDRPU)：是由于体外医疗器械产生压力而造成的皮肤和/或皮下组织（包括黏膜）的局部损伤，损伤形状与器械形状一致[1]。衡量指标参考文献：[1]PittmanJ,BeesonT,KittermanJ,etal.Medicaldevice-relatedhospital-acquiredpressureulcers.JWoundOstomyContinenceNurs,2015,42(2):151-154.单位时间内发生压疮的例数单位时间内使用医疗器械的个数医疗器械相关性压疮发生率X100%=活动计划拟定

表示计划线；表示实施线……….制表人：XXX制表时间：20XX.06.043现状把握流程图查检表柏拉图改善前查检表改善前柏拉图改善前流程图现状把握医嘱使用医疗器械护士选择医疗器械按流程使用医疗器械记录使用医疗器械的效果医疗器械相关健康教育本次活动需要改进重点现状把握改善前查检表改善前柏拉图改善前流程图Who：负责收集数据的圈员XXX、都燕平When：收集数据的时间20XX年6月1日~20XX年6月15日Where：收集数据地点病房What：收集对象使用医疗器械的个数Why：收集数据目的医疗器械相关性压疮发生的原因How：收集数据方法查检表HowMany：收集数据人次140个，其中发生压疮为16例现状值为11.43%现状把握改善前查检表改善前柏拉图改善前流程图改善前压疮原因分析原因频次百分比累计百分比风险评估不到位1634.04%34.04%预防保护性措施不到位1225.53%59.57%管理制度不完善1021.28%80.85%器械因素510.64%91.49%患者因素48.51%100.00%合计47100.00%100.00%根据80/20原则，将风险评估不到位、预防保护性措施不到位、管理制度不完善列为本期改善重点医疗器械相关性压疮原因分布柏拉图制表人：XXX制表时间：20XX.06.184目标设定目标设定目标设定圈能力77.2%目标值=现况值-（现况值××）使用医疗器械总个数为140例发生压疮16人压疮发生率为11.43%改善重点圈能力制表人：XXX制表时间：20XX.06.25圈员评分5355333平均分27/7=3.86评分标准76%-100%51%-75%0%-50%参考分值531目标设定制表人：XXX制表时间：20XX.06.25目标值=现况值-（现况值××）=11.43%-（11.43%×80.85%×77.2%）=4.30%改善重点圈能力现况值目标值11.43%

4.30%降幅62.38%5解析查找原因要因确定真因确定解析要因确定真因确定查找原因患者护士未培训人器械管理未单项质控无评估工具主观因素未交接班忽视皮肤观察皮肤抵抗力差病情重未采取预防措施医疗器械相关性压疮发生使用器械多水肿消瘦意识障碍无法表达重视医疗器械效果，忽视皮肤评估器械材质差固定不当使用数量多使用时间长重视程度不足未进行风险评估操作不规范没有评估工具型号不匹配高龄蛋白低长期卧床交接班不重视健康教育不到位医护缺乏沟通管理制度不完善器械使用部位温湿度改变器械下皮肤压力大器械选择不当没有变换位置解析要因确定真因确定查找原因要因确定：由圈员7人依据圈能力、重要性、迫切性按照5、3、1进行评分，总分105分，根据80/20原则，总分≥84分的确定为要因。改，短袖√√神经外科医疗器械相关性压疮发生要因分析项目原因汇总选定项目原因汇总选定人患者消瘦63管理无评估工具83高龄51未培训87长期卧床81未单项质控71水肿79医患缺乏沟通69蛋白低75管理制度不完善67皮肤抵抗力差81器械器械材质差71意识障碍，无法表达85固定不当73病情重83使用数量多59使用器械多79型号不匹配55护士未进行风险评估95使用时间长79操作不规范71器械使用部位温湿度改变79重视医疗器械效果，忽视皮肤83器械下皮肤压力大91忽视皮肤观察81器械选择不当69重视程度不足79没有变换位置89未采取预防措施99交接班不重视83健康教育不到位81√制表人：XXX制表时间：20XX.07.09√√√解析要因确定真因确定查找原因真因查检时间：20XX年6月26日-7月7日查检人：圈员（经过同质化专业培训）查检对象：

神经外科医疗器械使用患者地点：病房调查图片真因验证调查表患者护士未培训人器械管理未单项质控无评估工具主观因素未交接班忽视皮肤观察皮肤抵抗力差病情重未采取预防措施医疗器械相关性压疮发生使用器械多水肿消瘦意识障碍无法表达重视医疗器械效果，忽视皮肤评估器械材质差固定不当使用数量多使用时间长重视程度不足未进行风险评估操作不规范没有评估工具型号不匹配高龄蛋白低长期卧床交接班不重视健康教育不到位医护缺乏沟通管理制度不完善器械使用部位温湿度改变器械下皮肤压力大器械选择不当没有变换位置解析要因确定真因确定查找原因解析要因确定真因确定查找原因神经外科医疗器械相关性压疮发生真因分析原因频次百分比累计百分比未采取预防措施1237.50%37.50%未进行风险评估928.13%65.63%器械下皮肤压力大618.75%84.38%未培训26.25%90.63%没有变换位置26.25%96.88%意识障碍，无法表达13.12%100.00%合计32100.00%100.00%制表人：XXX制表时间：20XX.07.09医疗器械相关性压疮发生真因分布柏拉图根据80/20原则，确定未采取预防措施，未进行风险评估，器械下皮肤压力大为真因真因6对策拟定对策拟定WhatWhyHow决策总分选定提案人WhenWhoWhere对策编号问题点真因对策拟定迫切性可行性圈能力经济性实施时间负责人地点居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生住院期间压疮管理不到位培训护士学习《Braden评分表》详表的使用，并压膜放在护士站随手可取的地方。42424038162√04.01-04.30示教室

1制定压疮诊疗与护理规范、压疮风险评估与报告制度、工作流程，并组织学习。38404240160√04.04-04.30示教室

科室成立压疮管理小组，对高危压疮患者进行单项管理与质控。32354035142×制定神经外科住院患者压疮评估上报流程，并组织学习。制定质控表进行压疮管理单项质控。40404032152√04.04-05.15示教室护士站1制定压疮患者健康教育材料，对照护者进行宣教。35364232145√04.11-05.30病房

照护者不会护理患者制定照护者评估能力表，评估照护者照护能力，对未掌握的进行补充。36364037149√04.04-05.15病房

2制作脑出血高危压疮患者家庭护理流程表发放给照护者，指导居家康复。40424040162√04.11-05.30病房

床边一对一的健康宣教，发放压疮预防（患者手册）。32353634137×制表人：XXX制表时间：2016.03.27备注：全员对评价项目就迫切性、可行性、经济性、圈能力四个维度进行打分，按照5、3、1评分法评分，根据80/20法则，总分≥144分为执行对策。（1）对策拟定改制表人：XXX制表时间：2016.03.27备注：全员对评价项目就迫切性、可行性、经济性、圈能力四个维度进行打分，按照5、3、1评分法评分，根据80/20法则，总分≥144分为执行对策。（2）WhatWhyHow决策总分选定

提案人WhenWhoWhere对策编号问题点真因对策拟定迫切性可行性圈能力

经济

性实施时间负责人地点居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生出院后专业护理中断院领导、护理部给予支持，给予人力、物力支持。40403030140

李元飞

成立居家康复脑出血高危压疮患者访视小组。40404032152√李元飞

04.01-5.30示教室3制定居家康复脑出血高危压疮患者访视小组访视流程，按流程进行访视。45404035160√XXX

04.11-5.30示教室护士站

和社区服务中心进行联系，对社区护理人员进行培训，鼓励参与访视。35303030125

徐少娜

家庭预防压疮的设备物资缺乏住院期间介绍压疮预防用物的作用及重要性，使照护者了解并接受。42404540167√魏爱敏

03.28-4.30病房3出院前1-2天列出家庭护理所需用物，并指导照护者进行准备40303530135

周风佳

教会照护者正确使用预防压疮设备物资。42403835155√李媛媛

04.01-5.30病房3家访时指导用物的使用，对不正确的方法进行纠正。37353530137

刘英

解析改7对策实施与检讨对策实施与检讨对策一对策名称制订患者使用医疗器械皮肤评估流程表真因护士未评估医疗器械下的皮肤改善前（what）：

1、护士未评估医疗器械下的皮肤2、重视医疗器械使用效果，忽视皮肤3、未进行交接班4、健康教育不到位对策内容（How）：1、制订风险评估工具2、完善相关制度3、完善健康教育材料

对策实施：负责人：徐少娜XXX实施时间：20XX.07.20-09.15实施地点：示教室病房对策处置：1、制订使用医疗器械患者皮肤评估流程图。2、制订使用医疗器械患者皮肤评估记录表。3、交接班时交接医疗器械下的皮肤。4、加强对患者及家属的健康教育。5、护士培训。对策效果确认：医疗器械相关性压疮质量管理合格率由改善前78.3%提高到96.4%，100%护士参加培训考核，平均成绩95.5分。pDCA有效对策制表人：XXX制表时间：20XX.09.17对策二对策名称制订医疗器械相关性压疮护理常规真因使用医疗器械未采取预防措施改善前（what）：

1、护士未采取预防措施2、未实施皮肤护理对策内容（How）：1、制订预防措施

对策实施：负责人：刘英都燕平实施时间：20XX.07.25-09.15实施地点：病房对策处置：1、制订医疗器械相关性压疮护理常规（风险因素评估；医疗器械的选择与匹配；皮肤及医疗器械评估；预防医疗器械相关性压疮的方法）。2、对护士进行护理常规的培训。3、依据护理常规对皮肤进行护理。对策效果确认：医疗器械相关性压疮质量管理合格率由改善前78.3%提高到96.4%，100%护士参加培训考核，平均成绩94分。pDCA有效对策制表人：XXX制表时间：20XX.09.17耳部压疮无创正压通气面罩导致的压疮鼻导管导致的压疮气管切开导致的压疮患者穿弹力袜导致足跟可疑深部损伤压疮对策三对策名称降低医疗器械下皮肤压力真因医疗器械压力对皮肤造成损伤改善前（what）：

1、没有变换医疗器械位置2、未使用预防性敷料对策内容（How）：1、降低医疗器械下的皮肤压力

对策实施：负责人：实施时间：20XX.08.01-09.15实施地点：病房对策处置：1、选用柔软度和柔韧性好的器械，按照说明书使用。2、变换器械位置。3、使用正确的预防性敷料。对策效果确认：医疗器械相关性压疮发生率由改善前11.43%下降至改善后4.14%。pDCA有效对策制表人：XXX制表时间：20XX.09.178效果确认改善后查检目标达标率效果确认效果确认目标达标率效果确认改善后查检Who：负责收集数据的圈员全体圈员When：收集数据的时间20XX年9月18日~20XX年10月7日Where：收集数据地点病房What：收集对象使用医疗器械的个数Why：收集数据目的医疗器械相关性压疮发生的原因How：收集数据方法查检表HowMany：收集数据人次145个,其中发生压疮为6例。改善后压疮原因分析原因频次百分比累计百分比风险评估不到位16.67%6.67%预防保护性措施不到位213.33%20.00%管理制度不完善16.67%26.67%器械因素640.00%66.67%患者因素533.33%100.00%合计15100.00%100.00%制表人：XXX制表时间：20XX.10.08效果确认目标达标率效果确认改善后查检制表人：XXX制表时间：20XX.10.08目标达标=×100%=×100%=102.24%改善后-改善前目标值-改善前4.14%—11.43%4.30%—11.43%进步率=×100%=×100%=63.78%改善前-改善后改善前11.43%—4.14%11.43%11.43%4.30%4.14%改善前目标值改善后效果确认目标达标率效果确认改善后查检制表人：XXX制表时间：20XX.10.08改善前改善后VS效果确认目标达标率效果确认改善后查检改善前改善后VS制表人：XXX制表时间：20XX.10.08效果确认目标达标率效果确认改善后查检制表人：XXX制表时间：20XX.10.08评价项目活动前活动后活动成长合计平均合计平均工作积极性333.7414.50.8团队凝聚力313.4434.81.4改善服务理念232.6434.82.2解决问题的能力313.4414.61.2团队协作精神232.6434.82.2交流沟通能力192.1434.82.7工作成就感252.8414.61.8品管手法运用212.3434.82.5备注：由圈员