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文档简介

癌症患者自我管理效能感现状的调查问卷1、年龄【填空题】________________________2、性别【单选题】○男○女3、宗教信仰【单选题】○有○无4、职业【单选题】○工人○农民○专业技术人员○行政人员○企业人员○文职人员○其他5、婚姻状态【单选题】○已婚○未婚○离异○分居○丧偶6、生活方式【单选题】○独居○与配偶，孩子生活在一起○其他7、性格自评【单选题】○内向型○中间型○外向型8、文化程度【单选题】○文盲○小学○中学○高中及中专○大学及以上9、家庭人均月收入（元）【单选题】○1000○1000-2000○2000-5000○500010、付费方式【单选题】○工费○医疗保险○自费11、疾病【填空题】________________________12、疾病的分期【单选题】○Ⅰ○Ⅱ○Ⅲ○Ⅳ13、治疗方案【单选题】○化疗○放疗○手术○化疗+放疗○化疗+放疗+手术○生物+免疫治疗○化疗+手术14、是否有并发症【单选题】○有○无15、手否复发过【单选题】○是○无16、目前锻炼情况【单选题】○几乎不参加○1次/周○1-3次/周○=3次/周17、与医生交流程度【单选题】○选项1○选项218、你是否患以下其他疾病【单选题】○心血管疾病○糖尿病○慢性肺疾病○其他19、与医生的交流程度【矩阵单选题】从来不几乎不曾有时候经常大多数时候总是事先写下要问的问题去问医生○○○○○○询问您想要知道的事情和您治疗治疗措施中不懂得方法○○○○○○与医生讨论任何与您所患疾病相关的个人问题○○○○○○20、您是否参加过与疾病相关的健康知识讲座等形式的活动【单选题】○是○否21、您面对疾病时通常采用哪种应对方式【单选题】○面对○回避○屈服22、总体来讲，您的健康状况是【单选题】○非常好○很好○好○一般○差23、跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是【单选题】○比一年前好多了○比一年前好些○跟一年前差不多○比一年前差一些○比一年前差多了24、职业情况【单选题】○在职○离退休，病退，从未就业25、职业【单选题】○工人○农民○专业技术人员○文职人员○其他26、在过去的四个星期里，您有身体上的疼痛吗？【单选题】○根本没有疼痛○有轻微疼痛○有中度疼痛○

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