口腔医疗机构

固定义齿（桩核、全冠、固定桥、贴面、嵌体等）修复知情同意书客户姓名： 病历编号：尊敬的客户：请您在做固定修复治疗之前认真仔细阅读以下内容：根据您牙齿缺失情况以及有关检查结果，我们认为您可以进行烤瓷固定义齿修复。烤瓷固定义齿修复中及修复后有可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗：1、 修复前需要拍摄X光片对患牙和基牙迸行评估，如果患牙有未经治疗或者治疗不彻底的牙髓炎、根尖炎和牙周炎等疾病，需要进行相应的根管治疗与牙周治疗。烤瓷修复是--种美容性、功能性修复，为了使制作成的烤瓷冠颜色有层次，更近似真牙，一般需要磨除牙体组织1.5-2.0mm（特殊情况除外），因此，活髓牙制备牙体组织时，需要局部麻醉。在注射麻药时过敏体质者可能会出现麻药过敏反应（这种情况极少见），过敏症状会在修复后逐渐消失。2、 制备牙体过程中，牙龈有可能充血或轻微红肿，这属于正常现象，修复后会逐渐消失。3、 制备牙体时，因需要磨除-定厚度的牙体组织，特别是在改善错位牙齿排列或牙髓解剖形态有变异时（牙冠小、髓腔大、髓角高等），备牙中可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓:备牙中的各种物理因素都可能引发牙髓炎，遇到这些情况时患牙必须在接受牙髓治疗后方能继续制作烤瓷冠修复。其中治疗所产生的费用需另计。4、 若因制备牙体时不能磨除足够的牙体组织，会使制作出的烤瓷层较薄、色泽偏差，导致烤瓷修复体的颜色可能会与天然牙有少许差异，我们会与您事先沟通是否调整最佳美学修复方案，请您谅解。5、 在烤瓷冠做好之前，要佩戴临时冠。佩戴临时冠时会有一些不适感，请勿进食过热、过冷、过硬及过粘的食物，避免引发牙髓炎、根尖周炎、临时冠脱落甚至牙齿折裂现象:同时注意保持口腔卫生。若出现临时冠脱落破裂或对冷热有过敏现象者，应及时进行复诊。6、 烤瓷冠硬度大、舒适美观、能较大程度地恢复咀嚼功能，但与天然牙仍存在一定差距。为了延长烤瓷冠的使用寿命，请不要用前牙烤瓷冠撕咬或啃咬硬食物：也不要用后牙烤瓷冠咀嚼过硬或韧性过大的食物。7、 如因意外事故或使用不当，引起烤瓷冠碎裂脱落，质保期外的修复体（不同修复体质保时间不同，详见质保卡或协议说明）重做的费用自付。8、 在用恒久粘固剂粘固烤瓷冠前，必须仔细观察，满意再用。粘固后，烤瓷牙将不能再取下修整。9、 本机构不推荐使用贵金属以外的金属烤瓷固定义齿，若客户要求需清楚以下可能出现的问题:因客户个体差异，非贵金属烤瓷固定义齿修复后可能会出现冠颈缘透色、牙龈厌线及轻度牙龈炎等情况，请您理解。10、 佩戴烤瓷固定义齿后，每半年需要对义齿和口腔情况做一些检查，同时给予-些必要的建议和维护。（1） 对于任何使用烤瓷固定义齿的客户，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。请遵循医嘱，注意合理饮食和做定期的口腔护理，改变吸烟、酗酒等不良生活习惯。（2） 根据医生的判断，如果烤瓷固定修复体不能正常行使功能，将拆除烤瓷固定义齿。根据医生的决定，用常规修复体或者另外的烤瓷固定义齿取代。11、 烤瓷牙受到超过它的应力范围的压力时，可能会出现瓷崩脱（崩瓷）现象，请不要食用过硬食物，镶牙初期与修复前相比，上下牙尖对位有所改变，需缓慢进食，以免引起颌舌粘膜损伤。若出现崩瓷现象，请及时联系您的主治医师，在维修年限内可免义齿修理费用。12、 首次诊疗后需缴纳修复后费用的50%以上或全款:若再次复诊时因个人因素出现终止治疗需退款的客户，将扣除总费用的50%作为义齿加工厂的制作费用及主治医师