病历书写范文

口腔颌面外科病历书写格式一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为1°,松坳度相当于1〜…非常抱歉，您的当前状态为游客，因此只能查阅部分内容。要查阅完整内容请注册或者登录。UID8905帖子54精华0积分0医币97在线时间5小时注册时间2007-3-15最后登录2007-7-6查看详细资料TOP2010口腔执业医师/助理医师网上辅导，现在报名5折优惠风儿医学生帖子54积分0医币97鲜花0鸡蛋0来自北京个人空间发短消息加为好友当前离线2#大中小发表于2007-4-815:15只看该作者一般状况体温37°C,脉搏72/min,呼吸18/min,血压16/10kPa（120/80mmHg）,身高170cm,体重70kg。发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。皮肤色泽及弹性正常,无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑,有光泽,分布正常。淋巴结全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。头部头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在，视力良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节，无触痛，未闻及血管性杂音。胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90°胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。右（cm）肋间左（cm）2.0II2.52.0III4.03.0W6.5V8.5听诊：心率72/min,律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2>A2,无心包摩擦音。腹部视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下lcm，剑突下3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及。双肾均未触及。叩诊：肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠鸣音活跃，7〜8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。UID8905帖子54精华0积分0医币97在线时间5小时注册时间2007-3-15最后登录2007-7-6查看详细资料TOP分享您值夜班中最刻骨铭心的经验及教训风儿医学生帖子54积分0医币97鲜花0鸡蛋0来自北京个人空间发短消息加为好友当前离线3#大中小发表于2007-4-815:15只看该作者脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。关节无红肿，无畸形及运动障碍；两足趾间及足底皮肤有鳞屑，轻度糜烂。两足拇趾甲面隆起，且呈灰色。股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。桡动脉可触及，搏动有力。神经系四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。口腔颌面外科情况面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压痛，边界不清，肤色正常。下唇无麻木感。口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。右侧下颌体部颊舌侧均现隆起，颊侧尤为明显，高出8765|咬合面，肿块前至3|，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，扪及骨质隆起，压迫无乒乓球样感觉，87651松动度11°〜111°。便无移位及叩击痛。缺牙，未修复，咬合无异常。医学全在线唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外，形态、色泽及坚韧度均无异常。口腔卫生不良，有中等量龈上牙石。无口臭。舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背****无异常，两侧舌根部叶状****轻度充血，有微痛及异物感，周围粘膜无破溃及糜烂。舌运动、感觉运动均无障碍，舌系带正常，居中。硬腭、软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。检验及其他检查血像：白细胞计数4.2X109/L(4600),中性70%，淋巴24%，单核4%,嗜酸2%,红细胞4.2X1012/L(420万)。血红蛋白100g/L。尿常规：阴性。粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。X线胸透：阴性。心电图：窦性心律，正常心电图。颌骨X线摄片：下颌骨正位，显示右侧体后部及升支下部有2.5X6.5cm密度减低区，其中可见分隔状骨质破坏。侧位片可见多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨质皮变薄，肿瘤区牙根吸收。意见：右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观，首先应考虑为造釉细胞瘤。小结患者男性，24岁，右下颌体部无痛性膨隆8月有余。肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度11°〜111°,但无移位,X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影，肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀且变薄，但质硬，无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常，张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现。最后诊断(1991-12-7)初步诊断下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧1.造釉细胞瘤，下颌体及升支，右侧舌叶状****炎，双侧2.舌叶状****炎，双侧缺牙3.缺牙足癣，双侧4.足癣，双侧病程记录1991-11-25患者发现右下颌体部无痛性肿块8月余。肿块质硬，无压痛，如乒乓球样大小。位于肿瘤处牙齿87651松动11°〜111°,龈缘轻度红肿，粘膜颜色正常，牙无移位。X线片显示肿瘤处牙根吸收，颌骨体及升支密度减低，且呈多囊状阴影，诊断为右下颌造釉细胞瘤，于今日上午入院。患者平素身体健康。血、尿、粪常规已送，肝、肾功能检查单已填写，检查医嘱已开。因舌叶状****慢性充血及咽部异物感，已给复合维生素B内服，复方硼砂溶液含漱。足癣已涂用益康唑霜。王永成/范群1991-11-26今晨肖主治医师巡诊，对诊断与处理提出以下意见：根据患者为青年男性，肿块经他人无意中发现，位于右下颌骨体及角部，生长缓慢，无自觉症状，下颌骨有膨大，X线片显示骨质破坏，呈分隔多囊状阴影；骨皮质膨胀，变薄；肿瘤区牙根吸收；应首先考虑造釉细胞瘤。患者局部无压痛，下唇不麻木，说明肿瘤为不侵犯下牙槽神经的良性肿瘤。但下颌骨多房性囊性表现的病变，除造釉细胞瘤外，牙源泉性角化囊肿，骨化性纤维瘤、粘液瘤等亦可有此表现，临床及X线检查中常不易鉴别，最后诊断有待于病理切片证实。本例可在手术中行冰冻切片，取材部位应在囊腔内组织最厚处，以便于明确多房性囊肿是否并发囊壁性造釉细胞瘤。本病由于颌骨病变范围广泛，不论造釉细胞瘤、角化囊肿或是粘液瘤，均应施行下颌骨截除，立即植骨术，以免术后复发。截骨范围，应包括右侧下颌骨体及部分升支，保留髁状突及其下部的升支。关于颌骨缺损处理：因本例粘膜正常，无感染征象，可立即施行自体骼骨植骨，修复颌骨缺损。移植骨块固定，可采用下颌下缘钛夹板螺钉内固定法。颌骨缺损立即植骨，应特别注意防止感染。术前应作口腔洁治及给予抗感染措施。待肝、肾功能检查结果出来后，再安排手术时间。足癣已予复方酮康唑霜局部外用治疗。1991-11-28患者肝、肾功能检查结果属于正常范围。入院时患者表情焦虑，入院后对治疗方法，特别是颌骨切除后的面部外形、咀嚼、言语等方面有较大顾虑。经过解释，患者已消除顾虑，并向其家属讲明病情，对治疗方案已征求家属及患者同意。患者要求尽早手术。手术治疗计划：①术中活检确定肿瘤性质；②右下颌骨体大部破坏，一侧体部及部分升支切除，保留髁状突；③术后下颌骨缺损仍应视肿瘤性质，再决定是否进行立即植骨，但应做好立即植骨的准备。④术前作洁牙及应用抗生素。1991-12-13交班记录患者术后病理确诊系右下颌骨体部纤维瘤，粘液性变。2月2日已行右侧下颌骨肿瘤截除，立即自体髂骨植骨术，术后已11天。目前恢复期中，下颌部及髂骨创口有轻度疼痛。两肺呼吸音稍粗糙，但未闻及湿性罗音。根据病情，建议：①近期内限制下颌及右下肢活动；②继续维持颌间固定3周；③适量应用止咳剂。王永成/范群1991-12-18出院记录患者王成伟，男，25岁，工人，因右下颌体部无痛性肿块8月余，于1991年11月25日入院。当时检查右下颌体及角部骨质膨大，X线检查显示骨质破坏及多囊状阴影，骨皮质膨胀变薄，肿瘤区牙根吸收，初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下颌骨截除、立即自体髂骨植骨术，手术经过顺利，创口一期愈合，下颌外形满意，术后病理报告为下颌骨纤维瘤，粘液性变。缺牙待日后镶补，足癣已好转。今日出院，共住院24天。出院后应注意：①软食2~3月；②半年后门诊复查，同时决定是否拆除下颌骨缘固定钛钢板时间。王永成/沈明镜［注］部分病程记录已删去病例二入院记录高光荣，男，67岁，已婚，籍贯安徽，汉族，安徽省滁县地区农业银行职员。1991年8月12日入院，同日记录，本人口述。1990年7月患者因左上颌磨牙区溃烂，4月未愈，由当地医院病检为慢性炎症，于同年7月13日入院。诊断为左侧牙源性上颌窦炎，于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上颌窦根治术。术后遗留口上颌窦瘘。同年11月7日再次入院，在局麻下行口上颌窦瘘修补术，同时拔除，术后伤口愈合。出院后2周牙槽部又出现口上颌窦瘘，且出现左面眶下部疼痛和皮肤麻木感。经当地医院用一般消炎药物治疗无效，于本月12日经门诊入院。平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史与过敏病史。家族史中无癌症、糖尿病和结核病史。父母双亡（病因不详），其妻及子女均健在。体格检查体温37°C，脉搏76/min,呼吸20/min,血压20/18kPa,发育正常，营养良好，自动体位，表情安静，神志言语清晰，检查合作。肤色正常，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结肿大。头颅发育无异常,毛发分布均匀,两眼瞳孔等大,对光反应存在。外耳道无脓性分泌物,双耳听力明显减退,右耳更为明显。乳突无压痛,鼻腔无阻塞。左上颌窦区有明显压痛,咽部不充血,扁桃体不肿大。口腔颌面风专科情况。颈软,活动不受限,甲状腺不肿大,气管居中。腹式呼吸,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。腹部柔软平坦,无压痛。肝脾未触及,外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛,两足趾间皮肤有轻度鳞屑。膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。口腔颌面外科情况面颌部两侧未见明显畸形。位于左侧上颌窦区有明显压痛,眶下区皮肤轻度麻木感。口内粘膜正常,牙缺生,该区牙槽嵴明显萎缩,相当于78处颊沟可见约2.5X0.5cm长条形痿口，内有淡黄色分泌物溢出，无脓血，亦无恶臭。痿口内未见有肉芽组织。余牙未有龋坏,咬合关系正常。张口度正常口,开闭自如,不受限制,下颌关节无弹响。检验及其他检查血、尿、粪常规检查无特殊。红血球沉降率33mm/hr。肝、肾功能检查属正常范围，肝炎免疫检查均属阴性。骨髓检查为大致正常骨髓象。痿口内搔刮的组织细胞学检查（共二次）均未查见癌细胞，可见少量梭形异形细胞。胸片见右上肺有小结节状密度增高阴影，提示右上肺结核灶。上颌瓦氏位显示双侧上颌窦透亮度减低，额窦及筛窦未见异常。颅底位未见异常。头颅CT检查：显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心电图检查，呈窦性心律伴多发房早，个别二次连发。电轴左偏。完全性右束支及左前分支传导阻滞。最后诊断（1991-9-16）初步诊断口腔上颌窦痿（术后）左侧1.口腔上颌窦痿，术后，左侧翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变2.慢性上颌窦炎，合并肉芽肿形成，左侧缺牙3.缺牙4.肺结核，右上4.足癣，双侧足癣，双侧肖正肖正/王永成注：入院病历略去，病程记录从简手术记录手术日期1991-9-6开始9：25结束14：30术前诊断翼腭窝肿瘤，左侧术后诊断翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变，左侧手术名称左上颌骨次全截除，翼腭窝肿瘤摘除，创面游离植皮手术者肖正王永成范群齐玮麻醉全麻麻醉者李刚手术经过仰卧位，肩下垫高，头略后仰，常规消毒覆巾，咽腔塞布。左大腿供皮区常规消毒。采用上颌骨传统切口，行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术。术中见上颌窦前壁及后壁骨质破坏，窦腔内充满肉芽组织，有少许脓性分泌物。刮除窦腔内肉芽组织，见窦腔顶壁骨质亦破坏，病变组织与眶下神经粘连，但可以分离，眶下神经暴露约1.5cm,水肿不明显。左上颌窦后外壁见有瘤样组织向翼腭窝延伸，肿瘤组织无明显包膜与周围组织粘连，质较脆，出血较少，粘连不明显，可行分离。肿瘤病变侵袭范围：上自眶底眶下孔；下由颧弓下方、翼内板达上颌结节；外至上颌骨颧突；外下后至翼内、外板；内至上鼻甲及腭部粘膜。筛窦粘膜光滑，未见肿瘤侵及。肿