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PAGEPAGE5医师资格认定申请审核表姓名:申请级别:申请类别:执业机构(单位)名称:填表时间:年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供现有医师申请资格认定使用。表1—4由申请人填写,表5—7由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3、表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作中,已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的,可以申请相应的医师资格类别。6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8、学习简历应从小学填起。9、如填写内容较多,可另加附页。上级主管部门意见级别:类别:负责人:印章年月日县级卫生行政部门初审意见级别:类别:负责人:印章年月日地、设区的市级卫生行政部门审核意见级别:类别:负责人:印章年月日省级卫生行政部门审核意见及认定级别:类别:负责人:印章
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