慢性便秘的诊治课件

慢性便秘的诊治此ppt下载后可自行编辑便秘定义排便次数减少粪便干硬排便困难每周排便<3次排便费力排出困难排便费时排便不尽感需手法辅助详细病程

至少6个月慢性便秘的流行病学近10年来饮食结构改变生活节奏加快社会心理因素影响生活区域工作压力文化程度慢性便秘患病率上升趋势4-6%我国成人慢性便秘患病率4%-6%22%60岁以上患者上升到22%中国慢性便秘的诊治指南(2013）重视慢性便秘的危害结直肠癌肝性脑病乳腺疾病阿尔茨海默病急性心肌梗死脑血管意外中国慢性便秘的诊治指南(2013）便秘---心肌梗塞重要诱因*便秘腹压升高影响心率和冠脉流量加重心脏(左心室)负荷膈肌上抬诱发心梗便秘---脑血管意外诱因便秘用力屏气排便心脏血液回流增加颅内血管压力增高脑溢血、脑血管痉挛缺血血压上升慢性便秘常见病因

功能性疾病功能性便密功能型排便障便秘型肠易激综合征

慢性便秘常见病因

器质性疾病肠道疾病：结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痛内分泌/代谢性疾病：严重脱水、糖尿病、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤、重度金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症神经系统疾病：自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤肌肉疾病：淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化慢性便秘常见病因

药物1

抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、2抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧3化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙的抗酸药、钙剂和铁剂、止泻药、非甾体类消炎药功能性便秘机制尚未完全阐明慢传输便秘排便障碍型便秘正常传输型便秘肠神经元和神经递质异常Cajal间质细胞减少肠胶质细胞减少氯离子通道功能障碍腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌失协调，直肠推进不足感觉功能下降多见于IBS-C多与精神心理异常有关中国慢性便秘的诊治指南(2013）诊断便秘的分级诊断基于症状的诊断优化诊断标准减少不必要的检查一级二级三级中国慢性便秘的诊治指南(2013）

对功能性胃肠病进行基于症状的诊断---可靠吗？最新的一项诊断IBS的随机试验（302名患者）表明基于症状的诊断效果并不低于排除性诊断(difference,0.64;95%confidenceinterval,-2.74to1.45)直接花费更低

症状诊断$5075VS.一年随访期间，丹麦$3160排除性诊断一级诊断

报警征象排除器质性疾病详尽的病史询问细致的体格检查粪常规+隐血初筛详尽的病史询问提示可能的病理生理机制伴随症状提供鉴别诊断线索慢性基础疾病和用药史导致或加重便秘心理状态的判断影响便秘的治疗提供重要信息细致询问患者的主观感受准确描述主要便秘症状对生活质量的影响初步的心理评估要求临床医师侯晓华，中华消化杂志，2013细致的体格检查全身检查腹部检查肛门直肠指检腹部压痛、包块肛门直肠肿物括约肌功能肛门括约肌耻骨直肠肌Tantiphlachiva,etal.CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2010肛门直肠指检---诊断盆底肌痉挛的敏感性和特异性75%，87%报警征象年龄：>40岁便血/粪便潜血阳性贫血消瘦腹部包块明显腹痛有结直息肉史结直肠肿瘤家族史18.4%2005–2008年结直肠癌45岁以下所占比例31246例结直肠癌病人排除器质性便秘功能性便秘考虑诊断功能性便秘--依据罗马III

1.必须包括下列2个或2个以上的症状：a.至少有25％的排便感到费力

b.至少有25％的排便为块状便或硬便c.至少有25％的排便有不尽感d.至少有25％的排便有肛门直肠的阻塞感e.至少有25％的排便需要人工方法辅助f.每周少于3次排便2.不使用泻剂时很少出现稀便3.不符合肠易激综合征诊断标准在诊断前6个月出现症状，最近的3个月满足症状标准IBS-C功能性便秘12符合IBS诊断标准和分型标准判断慢性便秘分型慢传输型排便障碍型正常传输型结肠传输延缓排便次数减少，粪便干硬，排便费力功能性排便障碍，出口梗阻型便秘排便费力，费时，排便不尽感，排便时肛门直肠堵塞感，混合型结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍证据IBS-C，腹痛腹部不适与便秘相关一级诊断中初步判断，二级诊断借助相关检查明确肠道动力、肛门直肠功能检测

肛门、直肠功能评估便秘分型治疗方法选择疗效评估目的&必要性Notes不是慢性便秘临床诊断和治疗所必须适应于一级诊治无效的患者二级诊断中国慢性便秘的诊治指南(2013）结肠传输试验肛门直肠压力和感觉功能球囊逼出试验排粪造影功能学检查方法判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍结肠传输试验不透X线标志物(20个)48、72h腹平片、计算标志物排除率停留结肠＞72h:肠传输减慢停留直肠,乙状肠:排便障碍Radioopaquemarkers集中在右半结肠结肠传输试验不透X线标志物(20个)48、72h腹平片、计算标志物排除率停留结肠＞72h:肠传输减慢停留直肠,乙状肠:排便障碍判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍简易、廉价、安全手术治疗时的术前检查中国慢性便秘的诊治指南(2013）肛门直肠测压

判断肛门直肠的动力和感觉排便时盆底肌收缩不良？直肠压力上升不足？缺乏肛门直肠抑制反射？直肠感觉阈值改变？球囊逼出试验更简单、易行，可作为功能性排便障碍的筛查方法反映肛门直肠对球囊的排出能力健康人在60s内排出球囊但结果正常并不排除盆底肌不协调收缩11DisColonRectum.2011排粪造影显示异常的患者中有部分球囊排出正常排粪造影模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化NormalDisorderX线法DisColonRectum.2011排粪造影模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化磁共振法分辨率高软组织对比和多平面成像提供全面的盆底结构及功能信息无辐射，安全性好中国慢性便秘的诊治指南(2013）三级诊断针对二级诊治无效的患者

生活习惯，精神心理状态，直肠肛管结构和功能再评估心理科外科消化科中国慢性便秘的诊治指南(2013）治疗目的缓解便秘症状恢复正常肠动力和排便生理功能基于个体化综合治疗的原则一般处理膳食纤维和膳食纤维制剂通便药促动力剂中药生物反馈治疗手术治疗调整生活方式药物治疗：泻剂、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂精神心理治疗生物反馈治疗其他：益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗手术治疗特殊人群的治疗慢性便秘的分级诊治一级治疗轻、中度慢性便秘患者经验治疗二级治疗一级诊治无效的患者根据客观检查分型治疗三级治疗二级诊治无效的患者重新评估，多学科综合诊治目的：根据病情严重性进行分级诊断，分层治疗------使诊治合理有效，减少不必要的检查经验治疗（一级诊治）调整生活方式认知治疗慎用引起便秘的药物按临床症状分型用药1.调整生活方式饮食增加纤维素和水分摄入建立良好的排便习惯运动久坐职业人群便秘发生率是普通人群的3倍纤维素：25-35g/日提高粪便的含水量促进肠内有益细菌的增殖增加粪便的体积，加快肠道传输增加排便次数饮水：1.5-2L/日结肠活动在晨醒、餐后最为活跃晨起或餐后2小时内尝试排便排便时集中注意力，减少外界因素的干扰中国慢性便秘的诊治指南(2013）笋，薯，芹，茄，绿叶菜，豆类2.认知治疗胃肠功能障碍和情感障碍在中枢互为因果、形成恶性循环，形成了慢性便秘的生物-心理-社会发病模式“脑-肠轴”是将认知情感中枢、内分泌、肠神经、免疫功能联系起来的双向通路。1/3的功能性便秘患者有心理障碍2.认知治疗13版指南对认知、精神心理治疗给予足够重视认为是便秘的基础治疗适用于合并精神心理障碍、睡眠障碍使患者充分认识良好心理状态和睡眠对缓解便秘重要性心理障碍明显的患者应用抗焦虑抑郁药物更严重的患者需接受精神专科治疗3.药物治疗重点：通便药物的使用规范遵循循证医学证据安全性、药物依赖性、效价比避免长期使用刺激性泻药治疗便秘常用的药物证据等级和推荐水平容积性泻剂欧车前II级，B级聚卡波非钙III级，C级麦麸III级，C级甲基纤维素III级，C级渗透性泻剂聚乙二醇I级，A级乳果糖II级，B级软化剂磺基丁二酸钠二辛酯III级，C级刺激性泻剂比沙可啶/匹可硫酸钠II级，B级*番泻叶III级，C级其他普芦卡必利I级，A级*鲁比前列酮I级，A级*利那洛肽II级，B级*13版指南更注重最新循证医学证据通便药物应用原则容积性泻药

轻度便秘

服药时补充足够的液体渗透性泻药

轻、中度便秘

注意避免过量应用引起电解质紊乱刺激性泻药

不良反应较多

短期、间断使用欧车前、聚卡波非钙、麦麸、甲基纤维素聚乙二醇乳果糖、山梨醇盐类泻剂比沙可啶、酚酞、葸醌类药物、蓖麻油容积性泻药增加肠道内水份增加大便容积和重量缩短结肠传输时间容积性泻药增加肠道内水份增加大便容积和重量缩短结肠传输时间药物剂型剂量注意事项甲基纤维素粉剂1匙/次，加入200ml冷水中溶解，每日1-3次起效较慢，服药后12-72h起效治疗7-10d，根据反应调整剂量可引起短暂的腹胀注意禁忌症（肠梗阻等）欧车前（恺司尔）3.5g/袋1袋/次，加入200ml水中溶解，每日1-3次小麦纤维素（非比麸）粉剂3.5g/袋1袋/次，加入200ml冷水中溶解，每日2-3次聚卡波非钙（利波非）0.5g/片2片tid

po老年人注意高钙血症渗透性泻药药物剂型剂量注意事项乳果糖（杜密克）口服液10g/15ml初始：30

ml/天维持：10-25mL/天可能引起腹胀2-10小时起效聚乙二醇（福松、舒泰清、和爽）福松（缓泻剂）舒泰清（A+B）和爽（复方-肠道准备）福松（每次1袋，每天1－2次；或每天2袋，一次顿服）舒泰清（A、B两剂各一包，同溶于125ｍl温水中成溶液，125ml，bid）24-48小时起效（注意禁忌，肠梗阻，IBD，肠穿孔，消化道出血等）盐类（泻盐）高渗阻止肠内水份吸收扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动CCK

，刺激肠液分泌和蠕动导泻剧烈，主要用于清肠盐类（泻盐）药物剂型剂量注意事项硫酸镁50%口服液2.5g（10ml）40mL/次每天1-2次服药后需大量饮水（5%）用于结肠检查前清洁肠道服药后0.5-3小时起效过量-高镁血症-肾损伤及儿童谨慎禁忌症同其他泻剂刺激性泻药刺激肠粘膜内神经末稍来增加肠蠕动长期使用会导致药物依赖长期使用会导致结肠黑变病尤其适合应用于暂时性便秘刺激性泻药药物剂型剂量注意事项比沙可啶5mg/片1-2片/次/天，睡前服起效时间：6-10小时避免长期服用可引起轻度腹部不适，胃肠胀气酚酞：皮疹番泻叶：结肠黑变病酚肽（果导、宁心宝）100mg/片1片/天，睡前服番泻叶提取物（车前番泻颗粒）片剂2-4片/天，睡前服颗粒剂1袋/天，1-2次/天，晚餐后水冲服（24-36h）芦荟（复方芦荟胶囊）粒口服，一次1～2粒，一日1～2次。蒽醌类，长时间服用可以导致结肠黑变病尤其适合应用于暂时性便秘粪便软化剂降低大便表面张力，使水份容易浸入粪便如水份摄入不足，常常无效粪便软化剂药物剂型剂量注意事项多库酯钙240mg/胶囊1-3粒/次/日有助于缓解排便时肛门直肠疼痛起效时间：12-72小时多库酯钠100mg/胶囊1-3粒/次/日或分次口服润滑剂口服或灌肠后，通过润滑肠壁、软化大便，使粪便易于排出润滑剂药物剂型剂量注意事项蓖麻油油剂15mL/次/天睡前服大量使用会引起恶心、呕吐、水电解质紊乱长期使用引起脂溶性维生素缺乏液体石蜡油剂15－30mL/次/天睡前服甘油开塞露20mL/次挤入肛内灌肠剂刺激肠道，诱发排便反射训练结肠定时排空灌肠剂药物剂型剂量注意事项多库酯钠0.12g/10g灌肠剂根据需要1瓶/次灌肠起效时间：5-20分钟磷酸钠（意福）磷酸二氢钠根据需要1瓶/次灌肠起效时间：<30分钟引起反射性排便矿物油一次性灌肠剂根据需要1瓶/次灌肠起效时间：<30分钟引起反射性排便肛门栓制剂刺激肠道，引起排便反射用于肛门局部治疗肛门栓制剂药物剂型剂量注意事项甘油、开塞露（含甘油或山梨醇）栓剂一次1支（儿童一次半支）起效时间：15-60分钟比沙可啶(解泰)10mg/栓上午塞入肛门1枚栓剂复方角菜酯酸（太宁）栓剂每次1枚，每天早晚各1次促动力药物—普芦卡必利（力洛）-2013年国内上市促分泌药物—鲁比前列酮，利那洛肽越来越多研究证实上述新药物对慢性便秘的良好疗效

高选择性及特异性的5-HT4受体激动刺激肠蠕动反射增强结肠收缩降低粪便硬度加速胃排空起效快、不良反应相对少普芦卡必利明显改善患者的腹部不适、腹痛、腹胀及便秘等症状较低的不良事件的发生率10.1%17.9%整体有效率Drossman,D.A.,etal.,AlimentPharmacol

Ther,2009选择性激活2型氯离子通道，提高肠上皮分泌、软化粪便鲁比前列酮明显加速慢性便秘患者的肠道转运，改善粪便性状利那洛肽鸟甘酸环化酶C激动剂促进肠道氯离子和碳酸氢盐分泌若经验治疗无效进入二级治疗中国慢性便秘的诊治指南(2013）根据客观检查分型结肠传输试验肛门直肠测压球囊逼出试验初步心理评估中国慢性便秘的诊治指南(2013）根据客观检查分型结肠传输试验肛门直肠测压球囊逼出试验初步心理评估正常慢传输型排便障碍型混合型排便训练生物反馈容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂渗透性泻剂感觉功能调节溶剂性泻剂渗透性泻剂促动力剂排便训练生物反馈二级诊治生物反馈循证医学证实：盆底肌功能障碍所导致的便秘（I推荐，A级证据持续改善便秘症状、心理状况、生活质量慢传输型便秘不是反指证，有条件者可试用混合型便秘可优先选择，治疗无效时加用泻剂二级诊治行为疗法基础上发展而来的一种新型心理治疗技术可协调排便时腹肌、盆底肌及肛门括约肌的运动中国慢性便秘的诊治指南(2013）治疗慢性便秘三级治疗二级治疗无效的患者，为难治性便秘重新评估诊断和治疗的规范性、依从性及心理状况多学科会诊确定个体化综合治疗方案，必要时可考虑手术中国慢性便秘的诊治指南(2013）关于手术治疗真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗一定要掌握好手术适应证

三级诊治其它治疗中药能有效缓解慢性便秘的症状，需更多循证医学证据针灸能改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁状态按摩推拿可促进胃肠蠕动骶神经刺激治疗经保守治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者益生菌改善肠道微生态环境，可降低肠腔内pH，能减少肠道内有害物质的吸收，使粪便软化而利于排便特殊人群便秘的治疗老年患者妊娠妇女儿童糖尿病患者终末期患者老年人便秘特点缺乏运动膳食纤维摄入不足合并疾病服用多种药物直肠感觉功能减退对策遵从个体化原则尽量停用致便秘药物清楚嵌塞粪便选择合适的通便药物容积性泻药渗透性泻药刺激性泻首选严重者短期中国慢性便秘的诊治指南(2013）妊娠妇女增加膳食纤维，多饮水，适当运动-----主要措施容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂乳果糖、聚乙二醇安全性好，可选用如果以上泻剂均无效，短期使用比沙可啶，但可致肠痉挛避免使用蒽醌类泻剂、番泻叶、蓖麻油中国慢性便秘的诊治指南(2013）儿童基础治疗----家庭教育、合理饮食和排便习惯训练药物治疗丙三醇（开塞露），温氯化钠溶液灌肠容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好益生菌能改善患儿的便秘症状，但证据仍不足患病率约为7%～30%中国慢性便秘的诊治指南(2013）糖尿病患者少有特异性治疗措施基础治疗----控制血糖药物治疗容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好中国慢性便秘的诊治指南(2013）终末期患者晚期癌症患者便秘的患病率高达32%～87%运动和液体、膳食纤维摄入的减少，药物的使用(阿片类药物)预防性使用泻剂极为重要刺激性泻剂联合渗透性泻剂/润滑性泻剂慢性便秘的诊治指南(2013）中国难治性便秘长期功能异常导致直肠前突？在直肠前突的基础上出现了不协调性排便对难治性便秘患者注意合并形态结构的改变加重便秘、使药物治疗效果下降难治性便秘启动治疗

清除肠道梗阻

足剂量

备用药，应急措施联合用药足够疗程保证纤维素和水的摄入培养便意和规律排便习惯逐渐减药，停药，必要时小剂量维持慢性便秘的中医诊治1病因病机饮