妇产科学《功血-功能失调性子宫出血》课件

功能失调性子宫出血Dysfunctionaluterinebleeding(DUB)月经正常不正常？正常月经周期正常月经量：20-60ml(<80ml)经期:2-7天月经周期:24-35天异常子宫出血定义：不符合正常月经标准分类：月经过多（hypermenorrhea）月经过少（Hypomenorrhea）月经间期不规则出血（Metrorrhagia）月经频发（Polymenorrhea）阴道出血不规则且多（Menometrorrhagia）月经稀发（Oligomenorrhea）接触性出血（Contactbleeding）功血定义功能失调性子宫出血：由于生殖内分泌轴（H-P-O）功能紊乱造成的异常子宫出血，简称功血分类：无排卵性功血---85%排卵性功血---15%无排卵性功血卵巢性激素的周期性变化发病机制子宫内膜受单纯雌激素作用而缺乏孕激素对抗，导致子宫内膜持续增生，达到或超过雌激素的内膜出血阈值，从而发生雌激素突破性出血。好发于青春期围绝经期发病机制青春期功血：性腺轴激素之间的反馈调节尚未成熟，下丘脑-垂体对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH持续低水平，无LH峰形成，导致无排卵围绝经期功血卵巢功能衰退，卵巢对FSH/LH反应低下，卵泡发育受阻发病机制突破性出血雌激素水平过低点滴出血，淋漓不尽雌激素水平过高长时间停经→月经过多撤退性出血诊断功血的诊断必须排除引起异常子宫出血的器质性原因病史月经量，月经周期及经期长短月经间期出血的时限、出血量，以及有无接触性出血末次月经时间，末次正常月经时间月经初潮年龄病史是否使用宫内节育器（IUD）是否服用口服避孕药（OC）是否使用外源性雌激素生殖系统疾病史肿瘤、感染等全身性疾病史血液病、肝病、甲状腺功能异常等体格检查阴道窥诊外阴、阴道有无萎缩或感染性病变宫颈有无息肉或菜花样赘生物双合诊子宫有无增大：子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜癌、妊娠子宫三合诊体格检查全身体检有无贫血、甲减、甲亢、PCOS、出血性疾病或慢性疾病表现根据病史、临床表现常常可以做出功血的初步诊断辅助诊断的目的是鉴别诊断和确定病情的严重程度，以及是否存在合并症辅助检查妊娠试验——thefirsttest血液检查血常规凝血功能检查性激素水平（FSH、LH、雌二醇、孕酮、睾酮、泌乳素水平等）甲状腺功能辅助检查宫颈脱落细胞学检查排出宫颈病变超声检查评估子宫腔内有无息肉、粘膜下肌瘤或其他异常病灶辅助检查判断无排卵性功血还是排卵性功血血清孕酮的测定——确定有无排卵及黄体功能无排卵性功血——孕酮持续低水平基础体温测定（BBT）正常：双相型无排卵性功血：单相型宫颈粘液检查无排卵性功血——羊齿植物叶状结晶阴道脱落细胞学检查BBT双相型BBT单相型——无排卵BBT持续高温相——妊娠可能羊齿状结晶和椭圆体辅助检查子宫内膜取样诊断性刮宫（DilationandCurettage,D&C）是诊断异常性子宫出血的金标准达到止血的目的适应症：年龄>35岁，药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者子宫内膜活组织检查宫腔镜检查——直视下活检病理无排卵性出血（诊刮可在任何时机）病理基础：受雌激素持续影响而无孕激素拮抗子宫内膜增生症（Endometrialhyperplasia）单纯型增生（Simplehyperplasia）复杂型增生（Complexhyperplasia）不典型增生（Atypicalhyperplasia）增生期子宫内膜（Proliferativephaseendometrium）萎缩型子宫内膜（Atrophicendometrium）ProliferativephaseendometriumSimplehyperplasiaAtrophicendometrium(right)鉴别诊断妊娠相关正常早孕期异常出血自然流产或人工流产异位妊娠妊娠滋养细胞疾病流产后或产后子宫内膜炎鉴别诊断子宫异常子宫肌瘤子宫内膜异位症或子宫腺肌病息肉恶性肿瘤感染，包括STD创伤性因素，如IUD、子宫穿孔等鉴别诊断非子宫异常卵巢：肿瘤输卵管：肿瘤或感染宫颈：肿瘤或感染阴道：萎缩性阴道炎或创伤尿道：感染、结石或肿瘤消化道：痔疮、瘘、感染或肿瘤鉴别诊断全身性异常使用外源性激素：OC，糖皮质激素等血液异常：血小板减少，肝功能不全等内分泌异常：甲状腺功能异常，肾上腺功能异常，糖尿病，下丘脑-垂体功能低下等营养异常：肥胖或营养不良治疗一般治疗纠正贫血：补充铁剂、维生素C，必要时输血预防感染：长时间流血者营养支持药物治疗药物治疗是功血的一线治疗治疗原则：青春期、生育年龄无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主围绝经期无排卵性功血以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为主因人而异，个体化治疗方案青春期、生育年龄功血止血点滴出血短效口服避孕药1#qd*21d急性大出血短效口服避孕药2#q8h，血止后逐渐减量至1#qd，共21d大剂量雌激素：原理：迅速促进子宫内膜增生，短期内创面修复戊酸雌二醇2mgq6h，血止3日后逐步减量至2-4mg，共21天后10天加用MPA10mgqd*10d青春期、生育年龄功血调整月经周期雌、孕激素序贯法——人工周期适应症：内源性雌激素水平较低者Mc5d戊酸雌二醇2mgqd*21dMc16dMPA10mgqd*10d3个周期为一个疗程雌、孕激素联合法原理：孕激素限制雌激素的促内膜生长作用Mc5d短效口服避孕药1#qd*21d3个周期为一个疗程调整月经周期人工周期

PEMc**********1515常用雌、孕激素Estrogen(mg)conjugatedestrogens妊马雌酮倍美力0.6250.625-1.25estradiolvalerate戊酸雌二醇补佳乐11-2diethylstilbestrol已烯雌酚11-2Progesterone(mg)medroxyprogesterone甲羟孕酮安宫黄体酮28-10progesterone黄体酮1010norgestrel炔诺孕酮妇康片0.6252.5megestrol甲地孕酮妇宁片14-5青春期、生育年龄功血促排卵适应症：有生育要求者氯米芬（CC）促性腺激素HMG:FSH75U+LH75UFSH:纯化FSHHCGLevonorgestrel-releasingIUD(曼月乐):适应症：无生育要求者围绝经期功血止血诊断性刮宫（D&C）迅速止血明确子宫内膜病理诊断，排除子宫内膜癌青春期：仅适用于大量出血且药物治疗无效者围绝经期功血止血大剂量孕激素（药物性刮宫）原理：促进持续增生的子宫内膜转化为分泌期内膜，停药后子宫内膜脱落比较完全，起到药物性刮宫作用适用于体内已有一定雌激素水平者炔诺酮（妇康片0.625mg）5mgq8h，血止3日后逐渐减量至2.5-5mgqd,持续用至血止后21d围绝经期功血止血雄激素原理：拮抗雌激素，减轻盆腔充血，减少出血量丙酸睾丸酮50mgimqd*3d其他NSAIDs促凝药物和抗纤溶药物围绝经期功血调整月经周期后半周期孕激素法Mc16dMPA10mgqd*10d3-6个周期为一个疗程手术治疗适应症：药物治疗效果不佳或不宜用药、无生育要求者，尤其是不易随访者手术方式：子宫内膜切除术（Endometrialablation）子宫切除术（Hysterectomy）排卵性功血ovulatorymenstrualdysfunction分类月经过多月经周期间出血黄体功能异常黄体功能不足（LPD）子宫内膜不规则脱落围排卵期出血黄体功能不足（LPD）

Lutealphasedefect病理：病理基础：因黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜反应不良、黄体期缩短特点：分泌反应比实际周期日至少落后2日诊断：临床表现：月经频发，不孕症，习惯性流产BBT异常：双相型，但高温相<11d内膜活检：内膜分泌反应比实际周期日至少落后2日LutealphasedefectBBT黄体功能不足（LPD）治疗：促进卵泡成熟低剂量雌激素CC促进LH峰形成HCG排卵前使用黄体功能刺激法HCG排卵后使用黄体功能补充法BBT↑后黄体酮10mgimqd*10-14d子宫内膜不规则脱落

Irregularsheddingofendometrium病理：病理基础：黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，导致不能如期完全脱落特点：分泌期内膜与增生期内膜并存诊断：临床表现：经期延长，淋漓不尽BBT异常：双相型，高温相下降缓慢内膜活检：月经第5-6天诊刮发现分泌期内膜与增生期内膜并存子宫内膜不规则脱落治疗促进黄体萎缩BBT↑后黄体酮10mgimqd*10d短效单相口服避孕药促进LH峰形成HCG病史、体检、辅助检查无生殖器官或全身脏器疾病

<35岁≥35岁子宫内膜取样

非甾体抗炎药物激素治疗增殖期子宫内膜不典型增生药物治疗无效