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第页共页口腔医疗纠纷退款合同书甲方（患者）：__________身份证号码：____________联系地址：______________联系电话：______________乙方（医疗机构）：_______________营业执照号码：______________联系地址：________________联系电话：_______________根据《中华人民共和国合同法》及有关法律法规的规定，双方就甲方在乙方口腔医疗机构接受的医疗服务发生纠纷所产生的退款问题达成如下协议：一、甲方及乙方详细约定及声明1.1甲方于_____年____月_____日至乙方口腔医疗机构就（具体医疗项目）进行治疗。1.2甲方与乙方达成约定，甲方应支付费用为________元。1.3甲方认可乙方的专业医疗技术和设备条件，并已详细了解治疗过程和可能发生的风险。1.4甲方在接受治疗过程中，乙方对甲方的病情进行了详细的诊断评估，并根据甲方的实际情况制定了合理的治疗方案。1.5甲方如对乙方的治疗方案或医疗服务有异议，应及时向乙方提出，乙方将积极与甲方沟通并协商解决。1.6在治疗过程中，如因甲方自身原因或其他不可抗力等因素导致治疗未能进行，甲方应负责支付已经发生的相关费用。1.7在治疗过程中，如发生医疗纠纷，乙方将尽力处理并积极与甲方协商解决。二、医疗纠纷处理及退款条件2.1在接受乙方口腔医疗机构的治疗过程中，如甲方认为乙方的医疗服务存在问题，可向乙方提出书面意见，并要求乙方解决。2.2如乙方未能解决甲方的问题，甲方保留向国家卫生健康部门投诉、提起法律诉讼的权利。2.3在乙方口腔医疗机构接受治疗的7日内，如发现治疗后出现不良反应或效果不佳，甲方有权向乙方提出退款要求。2.4甲方提出退款要求后，乙方应在7个工作日内对甲方提出的退款要求进行核实，并及时予以处理。2.5如核实后确认甲方有退款要求的，乙方应在核实后的7个工作日内将相应金额的费用退回给甲方。2.6甲方应确保提供准确的银行账户信息，乙方将通过转账方式退还甲方的费用。2.7如乙方认定甲方的退款要求无依据的，应向甲方提供详细的解释，并与甲方进行协商解决。三、违约责任3.1如甲方未按照本合同的约定支付费用，乙方有权采取法律手段进行追偿，并有权要求甲方承担相关的违约责任。3.2如乙方未按照本合同的约定及时处理甲方的退款要求，造成甲方损失的，乙方应按照双倍金额的标准进行赔偿。四、争议解决4.1本合同的履行、解释及争议的解决均适用中华人民共和国的相关法律法规。4.2本合同签订地为_____________。4.3因本合同引起的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，乙方同意将争议提交中国国际经济贸易仲裁委员会（CIETAC）仲裁解决；仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。五、其他5.1本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。5.2本合同未约定事项或有矛盾之处，由双方协商解决，并可签订补充合同。甲方（患者）：__________签字：____________日期：_

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