一类切口抗菌药使用持续改进QCC品管圈PDCA案例2例

运用PDCA降低I类切口预防用抗菌药物使用率临床药学室一个目的一个目的共同管理三十五个临床九个医技为了抗菌药物管理汇一起领导重视职能支持P：WHY

I类切口预防用抗菌药物管理,是抗菌药物专项整治工作的重点内容之一，也是三甲评审标准4.15.5.3的核心条款。2013年湖北省医疗机构抗菌药物临床应用专项整治活动检查标准卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》P：WHY目标：做好I类切口预防用抗菌药物使用管理

对患者而言对医务人员而言避免不必要的使用抗菌药物，保障用药安全合理提升抗菌药物管理水平，遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全对医院而言转变抗菌药物使用理念和方式，优化应用结构，提高合理用药水平P：确定活动主题1．拟定待选主题，制定评分标准及评选意见表2．小组成员根据评分标准，对待选主题进行打分投票，汇总分数确定活动主题P：分析现状结果：原则上不使用I类切口预防用抗菌药物使用率高P：确定需要改进的突破口降低I类切口预防用抗菌药物使用率

以原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术类型为突破口

手术类型：甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颅骨肿物切除、冠脉造影等血管介入诊断术以及纳入I类切口管理的择期腹腔镜胆囊摘除术等手术P：影响因素分析导致I类切口预防用抗菌药物使用率高的原因人法物环药师医师手术室医护人员手术室无菌环境未做到100%保障信息系统不完善相关培训不够科室管理不力医疗环境不宽松对培训学习重视不够规范用药流程、制度欠缺部门监管不力奖罚力度不够无警示功能不能显示可选品种对抗菌药物知识及相关规定不熟悉对抗菌药依赖性和习惯性无菌技术操作不规范对滥用危害认识不足宣传力度不够与临床沟通督导干预不够患者观念错误不信任P：因果关联图奖惩力度不够部门监管不力医师对管理要求不熟悉宣传培训不到位医师对抗菌药依赖抗菌药知识欠缺I类切口预防用抗菌药使用率高管理制度不完善P：HOW（拟定措施和项目）运用PDCA降低I类切口预防用抗菌药物使用率拟定实施项目What（实施项目）Who（负责及实施人员）Where（实施地点）When（实施时间）抗菌药物临床应用管理法规培训医务部、药学部、医师医院学术报告厅2013年7月预防用抗菌药物专业知识培训药学部、院感办、手术医师医院学术报告厅2013年10月制定并修定Ⅰ类切口预防用抗菌药物管理规定抗菌药物管理工作组手术科室2013年11月制定重点Ⅰ类切口预防用抗菌药物管理目标值抗菌药物管理工作组手术科室2013年11月抗菌药物临床应用管理处罚及奖励实施细则（试行）抗菌药物管理工作组手术科室2013年11月预防用抗菌药物知识宣传临床药学室手术科室2013年7月开始对Ⅰ类切口预防用抗菌药物临床应用监测临床药学室临床药学室2013年7月不定期Ⅰ类切口预防用抗菌药物临床应用干预临床药学室手术科室2014年1月每月Ⅰ类切口手术管理质控分析质控部、手术科室质控人员手术科室2013年7月P：HOW（拟定计划）活动周期：2013年7月----2014年6月D1：法规及预防用药专业知识培训1.针对医师对抗菌药物知识及相关管理规定不熟悉在全院进行相关法规,提高医师对滥用抗菌药物危害的认识!D1：法规及预防用药专业知识培训2013年7月抗菌药物临床应用管理法规培训D1：法规及预防用药专业知识培训2.针对手术医师对抗菌药物的依赖性和习惯性,对医师进行预防用药专业知识培训,打消医师的顾虑!D1：法规及预防用药专业知识培训2013年10月组织预防用抗菌药物专业知识培训D2：规范无菌技术操作培训3.针对医师无菌技术操作存在不规范的现象,对手术科室医师进行外科手术部位感染控制的技术培训2013年11月民大医院2013年抗菌药物管理组第三次会议D3：制定Ⅰ类切口预防用抗菌药物管理规定及目标值4.为加强Ⅰ类切口预防用抗菌药物管理,制定专项管理制度,并通过审议,使医院预防用药管理更加规范2013年抗菌药物管理组第三次会议通过重点手术管理目标值D3：制定Ⅰ类切口预防用抗菌药物管理规定及目标值5.制定重点Ⅰ类切口预防用抗菌药物管理使用率目标.D4：到科室进行预防用抗菌药物知识宣传6.针对药师宣传力度不够的问题，2014年药学部每月到临床科室进行抗菌药物专业知识宣传与培训!临床药学室分别到儿科、呼吸科、妇科、产科泌尿外科、心内科等科室进行抗菌药物专业知识宣传D5：与手术科室共同分析问题7.2014年7月初质控部、药学部、医务部、院感办与手术科室共同分析讨论预防用抗菌药物存在的问题，会上对为什么Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物不合理的情况进行了具体分析!D6：对Ⅰ类切口预防用抗菌药物临床应用监测0A截图8.每月定期对医院Ⅰ类清洁切口手术预防使用抗菌药物情况进行分析，并通过OA在全院发布，让管理部门及相关科室及时了解预防用药情况和存在的问题，以采取措施持续改进!D7：对Ⅰ类切口预防用抗菌药物管理实施访谈9.对科室Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物管理及临床应用情况进行实地访谈，了解管理中存在的难点和问题!D8：临床科室对Ⅰ类切口手术管理质控分析10.手术科室加强对Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理，每月对科室手术情况进行分类统计，并进行质量分析，对手术质控起到极大作用!D9：职能部门加强质控管理并实施奖惩机制11.质控部加强对抗菌药物管理，将抗菌药物使用情况纳入临床用药质控考核，制定抗菌药物质控指标，实施奖惩机制!C：检查阶段2.按科室统计分析C：检查阶段3.按手术类型统计分析C：检查阶段4.结果C：检查阶段C：检查阶段降低I类切口预防用抗菌药物使用率取得明显成效71.64%14.00%A：总结经验和教训71.64%14.00%

1.将临床科室手术质控管理常态化,定期总结分析,不断提高预防用抗菌药物管理水平，巩固并稳定已取得的成绩.

2.继续监测I类切口预防用抗菌药物临床应用情况,发现问题,及时整改,使该项管理持续改进A：总结经验和教训71.64%14.00%3.进一步修定Ⅰ类清洁切口预防性使用抗菌药物管理规定,完善操作流程,将完善的管理规定纳入医院抗菌药物管理制度之中,并以发文形式下发全院,完善工作流程部分A：总结经验和教训71.64%4.

继续按PDCA的方法改进I类切口预防用抗菌药物临床应用管理其他方面的问题A：总结经验和教训71.64%下期主题运用PDCA提高I类切口预防用抗菌药物时机合理率结束语我们的PPT选择了春天的绿色和绿叶，是寄希望于通过人类的合理使用抗菌药，让微生态有如春天般、万物和谐的原生态!ThankYou!PDCA原理在Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物管理的运用南昌大学第二附属医院医务科质控科背景2004年《抗菌药物临床应用指导原则》2005年抗菌药物临床应用、细菌耐药监测2009年

卫生部办公厅38号文件中明确规定：以严格控制清洁切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。要求医疗机构重点加强清洁切口手术预防性应用抗菌药物的管理和控制，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。背景2011年“抗菌药物应用专项整治行动”（为期3年）发布《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和《抗菌药物临床应用管理办法》对预防用药方面作出了量化规定：Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物比例不超过30%；手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。Plan(计划)Plan—计划制订措施和计划目标确认问题分析产生原因找出主要原因分析现状收集资料

检查2011年1--6月我院清洁及介入手术预防使用抗菌药物情况:抽查病历369份，使用抗菌药物365份，使用率达98.92%Plan—分析现状得出数据1、预防性抗菌药物使用率达99%2、术后24小时内停药比例仅45.36%3、术前0.5-2小时内预防使用抗菌药物比例仅36.78%4、全院抗菌药物使用率达71.5%

5、全院抗菌药物使用强度72.586、预防使用抗菌药物选择不合理：特殊使用级抗菌药物（如呋西地酸、万古霉素）含β-内酰胺酶抑制剂的抗菌药物抗绿脓杆菌抗菌药物（如磺苄西林）Plan—分析现状Plan－确认问题

医务人员对滥用抗菌药物危害性认识不到位所有手术病人均预防使用抗菌药物预防使用抗菌药物使用时间和使用方法与卫生部要求相违背使用至病人出院抗菌药物管理小组头脑风暴医院抗菌药物滥用现象严重Plan－目标

用药时间规范率达100%术后24小时内停药比例：45.36%→100%术前0.5-2小时内预防使用抗菌药物比例：36.78%→100%规范抗菌药物重点是清洁及介入手术的预防使用抗菌药物

Plan－目标

Plan－分析产生的原因外部因素清洁、介入手术预防性抗菌药物使用率高医院管理科室管理医生因素未行监控处罚力度不够患方要求医患关系紧张抗菌药物分级管理未落实重视不足制度不健全知识缺乏监督管理不足用药习惯用药时间不规范习惯性用药抗菌药物知识不全面合理使用意识淡薄危害性认识不足相关管理规定知晓度低利益因素用药时间给药时机Plan－找出主要原因（柏拉图）Plan－制定措施和行动计划（对策表）（5W1H)对象what原因why采取措施how负责部门who&where时间when清洁及介入手术预防性使用抗菌药物不合理医生因素★抗菌药物知识缺乏进行抗菌药物知识培训医务科（八楼礼堂）2011.6-2013.12★用药时间不规范加强预防用抗菌药物使用规范学习医务科、各临床科室（八楼礼堂、病区）2011.6-2013.12★习惯性用药修改医嘱程序区分预防、治疗用药信息科2011年11月★相关规定知晓度低加强相关制度的学习、培训医务科、各临床科室2011.6-2013.12合理用药意识淡薄进行相关的教育、培训医务科（八楼礼堂）2011.6-2013.12医院因素★制度不健全完善抗菌药物临床应用管理相关制度党办、院办、医务科2011.1-2013.12成立抗菌药物临床应用管理小组和专家组党办、院办（会议室）2011.5-2013.12召开专项整治活动动员大会医务科（八楼礼堂）2011年6月☆未落实分级管理对全院临床医师进行考核、授权医务科2011年6月Plan－制定措施和行动计划（对策表）（5W1H)对象what原因why采取措施how负责部门who&where时间when清洁及介入手术预防性使用抗菌药物不合理医院因素☆监管力度不够成立抗菌药物专项整治检查组，定期检查医务科、院感科、药剂科2011年7月☆处罚力度不够制定奖惩办法，对不合理预防用药处罚院办、医务科、抗菌药物指导组2011.1-2013.12科室因素无有效监控制定抗菌药物应用合理性评价表及汇总表，临床科室每月对科室抗菌药物使用情况自评医务科、各临床科室2011.1-2013.12科室不重视外部因素医患关系紧张医生与患方加强沟通各临床科室（病区）2011.1-2013.12患方要求定期召开工休会，提供医疗指导护理部（病区）2011.1-2013.12Do(实施)存在原因采取措施2011年2012年2013年369123691236912医院管理完善相关制度落实分级管理加强监管增加处罚力度医师因素改变习惯性用药相关知识培训科室管理加强科室内监管外部因素改善外部影响因素DO--改进措施实施甘特图

注：已实施DO--完善相关制度DO—召开动员大会、签订责任状召开全院临床医师抗菌药物专项整治活动动员大会，各临床科室主任向院长递交了抗菌药物合理使用责任状。

成立抗菌药物临床应用管理小组和抗菌药物临床应用专家组，每季度召开一次。DO—成立管理小组、开展活动2011年6月—2013年10月每年一次进行合理使用抗菌药物培训。DO--加强抗菌药物知识培训

2012年11月信息科对医生工作站的医嘱程序进行了修改，增加了治疗用药、预防用药的选项。DO--改变用药习惯考试试卷对医务人员进行了抗菌药物知识考试，成绩作为临床医师授予抗菌药物使用权限的重要依据。通过HIS系统限定医师抗菌药物使用权限DO--实施授权及分级管理

2011年7月医务科、院感科、药剂科组成医院抗菌药物专项整治检查组，每周对围术期运行病历进行督导检查，重点检查清洁切口及介入手术预防使用抗菌药物情况。2012年1--2013年6月每月对清洁切口及介入手术预防使用抗菌药物情况进行检查。DO--加强监管制定《围手术期Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的奖惩办法》

不合理预防使用抗菌药物给予每例1000元处罚DO--加大处罚力度DO--加强科室管理DO—提供医疗指导Check(检查)Check-评估和检查实施效果由信息系统提供清洁及介入手术的住院号，质控办、药剂科及院感科对清洁及介入手术预防使用抗菌药物的检查份份过。Check-评估和检查实施效果2011年8月份后无特殊使用的抗菌药物