降低送检标本缺陷率QCC品管圈PDCA案例4例

降低生化标本不合格发生率XX医院检验科小组概况小组科室

检验科负责人 项目成员

活动期限

2016.06-2016.102主题定义不合格标本定义：由于检验前因素导致检验科无法正常开展检测的标本。标本不合格发生率定义：在所有检测标本中，不合格标本所占的比率。公式：不合格生化标本数生化标本不合格发生率= ×100%总生化标本数3检验前标本流程图标本采集抽血管错误检验科检测临床开具医嘱标本溶血标本条码错误标本脂血标本溶血标本运送患者准备 4标本采集未预先告知抽血管错误

条形码黏贴错误患者准备不重视

知识缺乏 采集容器不重视护士/检验科 新增项目未入采集手册采集流程不规范

溶血知识缺乏 转速不符离心运送员颠簸运送 离心时间不足隔日标本未4°存放不重视运送状态 标本储存超时

不符合生物安全标本运送 检验科内流转生化不合格标本5P1.1

采血管错误问题定义：使用了错误的真空采血管。导致样本不合格的原因：使用错误的真空采血管可导致样本与错误的抗凝剂/促凝剂混合，导致无法进行检测。例如：如生化标本混合了血常规紫管EDTA-K2抗凝剂可导致检测结果中血钾升高，超过危急值。EDTA-K2抗凝枸橼酸钠抗凝6条码应清晰，居正中央标本背面窗口区P1.2

标本条码错误问题定义：因条形码原因导致仪器无法检测样本。导致样本不合格的原因：条形码正常情况应居条码纸中央，条码应清晰，图片1图片2图片3采血管背面窗口区不应被覆盖。例如：图片1中条码在粘贴过程中断裂；图片2中试管背面窗口区被贴纸覆盖；图片3中条码下方留白过少，未居正常情况如图所示，条码清晰居中，背面窗口区未被覆盖。中。 7P1.3

标本溶血问题定义：影响检测结果的中度或重度溶血。导致样本不合格的原因：采血时若选择的静脉为细小的静脉，或针头在静脉中反复穿刺可导致溶血的发生，溶血会导致红细胞中成份大量释放至血清中，影响生化检测结果，导致不合格标本的发生。例如：图中溶血标本离心后血清颜色偏红，检测结果中，血钾超过危急值，ALT升高，AST升高，LDH升高。溶血标本8生化不合格标本发生率 设定目标6

%5

%4

%

3

%

2

%

1

%

0制定措施进行改进后，最终将生化不合格标本的发生率降至1%。改进前(2016.01-06) 改进后(2016.08-09)9

降低2431

45004.2%

76%

1%1011

2016年1月至6月2016年8月至9月

该类不合格标本月平均数该类不合格标本发生率该类不合格标本月平均数该类不合格标本发生率抽血管错误930.72%140.11%标本条码错误2902.42%480.43%标本溶血710.59%120.15%

2016年1月至6月2016年8月至9月生化标本不合格发生率4.2%0.83%月均生化不合格标本数502个106个降低生化标本不合格发生率检验科谢谢聆听Thank

you“滴水泉”降低检验标本缺陷率品管圈活动成果汇报成立品管圈1活动过程2取得的成绩3推广4“滴水泉”一、成立品管圈护理发出邀请临床护士自愿报名品管圈活动小组辅导员组织业务书籍及录像查阅品管圈资料成立品管圈—学习理论知识二、活动过程选定活动主题现况调查，要因分析设定目标值拟定并落实改进措施效果确认圈员提出问题（共11个问题）品管圈活动主题矩阵图医院方针、可实现性、经济效益、急迫性、圈员能力“5、3、1”打分法1.选定活动主题排序问题点医院方针圈员能力迫切性可实现效益性总分1检验标本质量持续改进63536161532912呼吸机好借不好还63615461502893压疮问题63575155552814胰岛素的规范注射65504957572795床单病衣破损不能及时缝补、丢失严重63495355592795改善护理重症记录单63554951612797对全体护士培训主班护士工作内容65495151612778倒床的问题63494351612679对年资低带教老师的培训594945475925910新护士沟通能力的培训615138474524211如何使留置针保留时间更长55353135411971.选定活动主题选为活动主题2.活动计划月项目20122月2820123月—4月20125月上旬20125月下旬20126月20126-7月20128月20129月201210201211月责任人设立课题_→现况调查_→原因分析_→设定目标制定标准_→制定对策_→组织实施_→效果检查_→巩固措施_→总结资料_→发布结果_→设计查检表，收集我院检验缺陷标本3.现况调查共收集70144例检验标本，其中有397例缺陷标本，缺陷率为0.566%3.现况调查---数据整理缺陷原因例数缺乏相关知识98系统衔接漏洞89护士操作不当88送检过程不当44条码使用不规范37护士责任心不强23标本容器质量问题11系统使用不当7合计3973.现况调查---改善前柏拉图80%4.要因分析---绘制鱼骨图4.要因分析---鱼骨图标本容器选择错误责任心差标本容器不合格无统一培训条码过长检验标本不合格率高标本容器存放混乱环采集后标本存放不规范无要求无固定地点医生开错医嘱护士外勤人员患者未按要求准备缺乏相关检验标本知识缺乏相关运送知识送检不及时责任心不强法无专人管理检验标本运送流程不合理无统一标准无专人管理人员配备不足患者认知能力差对患者宣教不到位运送容器不实用采血操作不规范条形码黏贴不规范计算机系统不稳定物人圈员能力得分为3.75分，以5分为100%计算，本次品管圈活动圈员能力为75%目标值＝397－（397×75%）＝99.25≈995.设定目标值6.拟定改进措施降低检验标本缺陷率对策矩阵表问题点What重要原因Why对策拟定How护士采集标本操作不规范护士自身操作技能不足加强培训医院未组织集中培训专题讲座医院系统衔接漏洞相关部门未协调沟通协调缺乏相关知识未统一培训专题讲座无学习途径设立检验标本信息沟通平台运送过程不当运送工具不实用购买专用标本运送箱送检人员不固定专人送检送检人员缺乏相关知识规范培训条码无法识别条码黏贴不规范统一规范运送过程中造成破损规范运送标准7.改进措施标本送检成立检验标本送检小组开展检验标本相关知知识业务学习与信息中心沟通规范条码的使用培训信息系统7.改进措施--检验标本送检改进固定送检人员转变工作理念优化工作流程培训相关知识4123统一标本容器5规范工作程序67.改进措施--检验标本送检改进改进前标本运送箱改进后标本运送箱7.改进措施--信息系统改进与医院信息中心沟通规范信息系统使用流程专题培训讲座，使护士正确黏贴标本条码建立检验标本信息交流平台7.改进措施--信息系统改进培训后7.改进措施--相关知识培训通过知识考核问卷调查临床护士在检验标本相关知识方面存在的不足制作培训课件组织业务学习，对临床护士进行检验标本相关知识培训7.改进措施--培训7.改进措施--培训课件8.效果确认—改善后数据缺陷原因例数护士操作不当30缺乏相关知识21送检方法不当7护士责任心不强5标本容器质量问题4条码使用不规范1系统衔接漏洞1系统使用不当1合计708.效果确认—改善后柏拉图80%9.活动成果--有形成果本次品管圈活动的有形成果主要为检验标本缺陷率的降低0.566%0.129%。经SPSS统计学软件进行统计分析，二者差异有统计学意义（χ2=155.842，P＜0.0001)品管圈活动的开展有效降低了检验标本缺陷率9.活动成果—改善前后对比图9.活动成果—改善前后对比图检验标本缺陷例数降低9.活动成果—无形成果10.标准化修订了我院检验医嘱处理流程制定了条码使用标准统一了患者健康教育方法规范了标本采集、运送标准将检验标本相关知识培训资料上传至公共邮箱，供相关工作人员下载学习解决了临床实际问题为广泛开展“品管圈”储备了人才三、取得的成绩选定主题到解析问题自主学习的意识、分析问题的能力创新、策划能力和团队合作精神沟通能力、科研思维拟定与实施对策整个活动过程三、取得的成绩—圈员综合能力自我提升BECDA组织能力制作幻灯查阅文献绘制鱼骨图、柏拉图等品管圈运用技巧三、取得的成绩—圈员综合能力四、推广临床科室纷纷学习品管圈基本知识目前，我院已经陆续开展了四个品管圈活动ThankYou!“滴水泉”提高检验标本合格率品管圈活动成果汇报成立品管圈1活动过程2取得的成绩3推广4“滴水泉”圈名：

成立时间：2012年2月21日圈长：

辅导员：

圈员：

圈徽：圈名的意义：①水滴虽小但可以聚少成多，集小成大②小小一滴水，易蒸发，被忽视，唯有融入团队，才能实现自我价值，共同打造一流的品管圈检验标本质量改进一、成立品管圈二、活动过程选定活动主题现况调查，要因分析设定目标值拟定并落实改进措施效果确认圈员提出问题（共11个问题）品管圈活动主题矩阵图医院方针、可实现性、经济效益、急迫性、圈员能力“5、3、1”打分法1.选定活动主题排序问题点医院方针圈员能力迫切性可实现效益性总分1检验标本质量持续改进63536161532912呼吸机好借不好还63615461502893压疮问题63575155552814胰岛素的规范注射65504957572795床单病衣破损不能及时缝补、丢失严重63495355592795改善护理重症记录单63554951612797对全体护士培训主班护士工作内容65495151612778倒床的问题63494351612679对年资低带教老师的培训594945475925910新护士沟通能力的培训615138474524211如何使留置针保留时间更长55353135411971.选定活动主题选为活动主题2.活动计划月项目20122月2820123月—4月20125月上旬20125月下旬20126月20126-7月20128月20129月201210201211月责任人设立课题_→现况调查_→原因分析_→设定目标制定标准_→制定对策_→组织实施_→效果检查_→巩固措施_→总结资料_→发布结果_→设计查检表，收集我院检验缺陷标本3.现况调查共收集70144例检验标本，其中有397例缺陷标本，缺陷率为0.566%3.现况调查---数据整理缺陷原因例数缺乏相关知识98系统衔接漏洞89护士操作不当88送检过程不当44条码使用不规范37护士责任心不强23标本容器质量问题11系统使用不当7合计3973.现况调查---改善前柏拉图80%4.要因分析---鱼骨图标本容器选择错误责任心差标本容器不合格无统一培训条码过长检验标本不合格率高标本容器存放混乱环采集后标本存放不规范无要求无固定地点医生开错医嘱护士外勤人员患者未按要求准备缺乏相关检验标本知识缺乏相关运送知识送检不及时责任心不强法无专人管理检验标本运送流程不合理无统一标准无专人管理人员配备不足患者认知能力差对患者宣教不到位运送容器不实用采血操作不规范条形码黏贴不规范计算机系统不稳定物人圈员能力得分为3.75分，以5分为100%计算，本次品管圈活动圈员能力为75%目标值＝397－（397×75%）＝99.25≈995.设定目标值6.拟定改进措施降低检验标本缺陷率对策矩阵表问题点What重要原因Why对策拟定How护士采集标本操作不规范护士自身操作技能不足加强培训医院未组织集中培训专题讲座医院系统衔接漏洞相关部门未协调沟通协调缺乏相关知识未统一培训专题讲座无学习途径设立检验标本信息沟通平台运送过程不当运送工具不实用购买专用标本运送箱送检人员不固定专人送检送检人员缺乏相关知识规范培训条码无法识别条码黏贴不规范统一规范运送过程中造成破损规范运送标准7.改进措施标本送检成立检验标本送检小组开展检验标本相关知知识业务学习与信息中心沟通规范条码的使用培训信息系统7.改进措施--检验标本送检改进固定送检人员转变工作理念优化工作流程培训相关知识4123统一标本容器5规范工作程序67.改进措施--检验标本送检改进改进前标本运送箱改进后标本运送箱7.改进措施--信息系统改进与医院信息中心沟通规范信息系统使用流程专题培训讲座，使护士正确黏贴标本条码建立检验标本信息交流平台7.改进措施--信息系统改进培训后7.改进措施--相关知识培训通过知识考核问卷调查临床护士在检验标本相关知识方面存在的不足制作培训课件组织业务学习，对临床护士进行检验标本相关知识培训7.改进措施--培训7.改进措施--培训课件8.效果确认—改善后数据缺陷原因例数护士操作不当30缺乏相关知识21送检方法不当7护士责任心不强5标本容器质量问题4条码使用不规范1系统衔接漏洞1系统使用不当1合计708.效果确认—改善后柏拉图80%9.活动成果--有形成果本次品管圈活动的有形成果主要为检验标本缺陷率的降低0.566%0.129%。经SPSS统计学软件进行统计分析，二者差异有统计学意义（χ2=155.842，P＜0.0001)品管圈活动的开展有效降低了检验标本缺陷率9.活动成果—改善前后对比图9.活动成果—改善前后对比图检验标本缺陷例数降低9.活动成果—无形成果10.标准化修订了我院检验医嘱处理流程制定了条码使用标准统一了患者健康教育方法规范了标本采集、运送标准将检验标本相关知识培训资料上传至公共邮箱，供相关工作人员下载学习解决了临床实际问题为广泛开展“品管圈”储备了人才三、取得的成绩选定主题到解析问题自主学习的意识、分析问题的能力创新、策划能力和团队合作精神沟通能力、科研思维拟定与实施对策整个活动过程三、取得的成绩—圈员综合能力自我提升BECDA组织能力制作幻灯查阅文献绘制鱼骨图、柏拉图等品管圈运用技巧三、取得的成绩—圈员综合能力四、推广临床科室纷纷学习品管圈基本知识目前，我院已经陆续开展了四个品管圈活动ThankYou!自由呼吸圈成果汇报提高痰培养标本留取率阶段一成立品管圈主要内容阶段二主题选定阶段三拟定计划阶段四现况把握阶段五目标设定阶段七对策拟定阶段九效果确认阶段八对策实施阶段十标准化阶段六原因分析阶段十一检讨改进成立品管圈小组设定圈名及圈徽任务分解

圈员工作职责圈长指导本活动.并给予全力行政支持副圈长成立QCC并负责其运作成败辐导员协助组长确认各圈活動狀況组员确认各项改善措施的实施组员确认各项改善措施的实施组员收集资料，整理数据圈员职责圈名圈徽天使的翅膀代表着白衣天使带领患者走向健康燕尾帽代表着护士不辞劳苦自由呼吸圈:精湛的医术,精心的护理患者得到重生,像嫩芽般自由地呼吸.活动宣言:珍爱生命,清新呼吸,畅想每一天主题选定（2016.7.1-7.9）选题过程主题评价题目总分顺序选定提高痰培养标本的留取率

28

1

☻提高动脉采血成功率243提高住院病人入院宣教知晓率204提高护理人员手卫生执行率166提高麻药品管理规范率185降低住院病人跌倒率262注：以评价法进行主题评价，共6人参与选题过程，选票分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺序为本次活动主题。拟定活动计划书（2016.7.10-7.19）

月份周次步骤2016.789101112负责人1-23-41-23-51-23-51-23-41-23-512主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定对策实施效果确认标准化检讨与改进注：虚线表示计划，实线表示执行活动计划进度表现状把握（2016.7.19-8.6）项目7.24-277.27-307.30-8.28.2-8.58.5-8.8痰培养标本的送检率70%69%75%72%68%痰标本留取率（7.24-8.8）未留取痰培养标本查检表项目例数百分比不知晓痰培养意义317%无痰845%不知晓留取方法422%标本容器错装211%不知晓送检途径15%2016年7月24日至8月8日未留取痰培养标本18名病人发放问卷调查未留取痰培养标本调查表

科室：床号：姓名：尊敬的病员朋友：为了更好地了解未及时留取痰培养标本的原因，更好的为您服务，请您配合填写以下问卷调查表。谢谢！1、您是否是因为不知晓痰培养的意义才未留取标本？

A是B否2、您是否是因为无痰才未及时留取标本？

A是B否3、您是否是因为不知晓留取方法才未及时留取标本？

A是B否4、您是否是因为标本容器错装才未及时送检标本？A是B否5、您是否是因为不知晓送检途径才未及时送检标本？A是B否

未留取痰培养标本柏拉图例数百分比无痰844.44不知晓留取方法466.66不知晓痰培养意义383.34标本容器错装294.45不知晓送检途径1100.00目标设定（2016.8.5-8.11）目标值=现况值－改善值 =现况值－（现况值×改善重点×圈能力） =29%－（29×80%×60%）=14%15%目标值设定原因分析（2016.8.20-9.2）病人未留取痰培养标本原因对病人指导不到位护士

责任心差病人理解力差痰培养杯标识不清楚无痰病人缺乏标本留取流程流程制度不完善自身知识欠缺护士健康教育不到位痰培养杯标识字体太小痰培养杯与普通痰杯形状相似缺乏监控制度病人

设施规范不知晓方法和意义无痰咳嗽无力干咳无痰缺乏送检流程护士责任心不强护士知识缺乏护士健康教育不到位患者对重要性认识不足因果关联分析图培训力度不够病人对重要性认识不足培训力度不够护士知识缺乏护士责任心不强护士健康教育不到位过渡治标治本对策拟定（2016.9.15-9.27）WhatWhyHow决策判定WhoWhenWhere问题主要原因对策拟定可行性经济性效果性总分结果负责人实施日期实施地点

痰培养标本留取率低病人对重要性认识不足对病人进行健康教育485050148是2016年10月病房护士知识缺乏有计划进行理论及操作培训485044142是2016年11月示教室分批次进行考核454644135是2016年11月示教室护士健康教育不到位质控小组加强督查444642132是2016年10-12月病房护士长加强督查454045130是2016年10-12月病房培训力度不够护士集中进行理论和操作培训464845138是2016年11月示教室对策拟定-5W1H对策实施（2016.10.23-11.21）对策一有计划对护士进行理论及技能培训对策二护士指导和协助留取痰培养标本对策三无痰病人实施诱导痰技术留取标本对策四护工协助及时送检标本对策一有计划对护士进行理论及技能培训对策二护士指导和协助留取痰培养标本对策三

无痰病人实施诱导痰技术留取标本1.深吸气咳痰法：先清清嗓子，深吸一口气，屏住呼吸，再爆破性地进行咳嗽，将气管内痰有效咳出。2.胸部扣击法:扣击时避开乳房、心脏和骨突部位，病人侧卧位，扣击者使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，每次扣击5～15分钟，在餐后2小时至餐前30分钟完成。3.体位引流方法:根据病变部位采取适当体位，原则上是使病变部位处于高位，引流支气管开口向下，借重力使痰液顺体位引流至气管而排出。

4.湿化和雾化：湿化气道、稀释痰液，适于痰液黏稠和排痰困难.对策四护工协助及时送检标本效果确认（2016.11.23-12.5）改善前痰培养标本留取率2016年7.24至8.8痰培养标本留取率改善后痰培养标本留取率2016年11.15-11.30痰培养标本留取率编号评价项目活动前活动后