降低透析患者感染率QCC品管圈PDCA持续改进案例2例

肾病科

降低腹膜透析相关性腹膜炎发生率

—生命圈活动成果汇报二、圈由来

候选圈名候选圈徽提案人总票数排名结果萌芽圈42生命圈61同心圈14蜜蜂圈14齐心圈33守护圈33

三、圈寓意1.以浅绿色为背景，代表友善，倾听，宁静，成长和生机2.橄榄枝象征着和平、健康与友谊，代表着重生3.底部的双手寓意守护，承载生命（life）的重量4.彩虹象征希望和一切美好的事物1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施及检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进计划（Plan）实施（Do）确认（Check）处置（Action）有效果时无效果时启动PDCA循环一、主题选定主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高腹膜透析患者洗手依从性4.43.64.24.616.82降低腹膜透析相关性腹膜炎发生率4.64.44.84.017.81降低腹膜透析患者导管移位发生率2.83.44.04.614.86降低腹膜透析患者出口处感染发生率3.23.44.44.615.65提高患者腹膜透析日记本记录规范性3.04.04.24.615.84提高腹膜透析患者门诊随访率3.43.23.84.414.86提高腹膜透析患者健康教育知晓率4.43.63.64.416.03

评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多个部门配合3偶而告知可行下次决定需一个部门配合5常常提醒高度可行尽快解决自行能解决选题背景

当发生腹膜炎时：身体上的痛苦（发热、腹痛、恶心、呕吐等）给肾友带来沉重的经济负担（经我们测算一次简单的腹膜炎治疗费用需3000-4000元）造成腹膜的损伤，导致腹膜的粘连、增厚，有效透析面积减少，透析效能降低，严重影响肾友的生活质量及生存时间1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施及检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进计划（Plan）实施（Do）确认（Check）处置（Action）有效果时无效果时二、活动计划拟定月份周次步骤2014年12月

2015年01月2015年02月2015年03月2015年04月负责人3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周主题选定

活动计划拟订

现况把握

目标设定

解析

对策拟订

对策实施与检讨

效果确认

标准化

检讨与改进

成果发表

1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施及检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进计划（Plan）实施（Do）确认（Check）处置（Action）有效果时无效果时三、现状把握现状把握（一）与主题有关的流程图电话随访：1次/2月/人短信随访：1次/月/人家庭随访：因路程及经济支持原因，开展较少门诊随访：短管更换1次/6月

Kt/v试验测定1次/2月

PET试验测定1次/6月

发生腹膜炎查找原因与操作有关培训再教育操作正确腹膜炎下降其他原因纠正考核合格出院术后7天培训手术置管前宣教不合格者再培训随访否是否（二）

数据收集

本圈在现状把握阶段收集了2014年第四季度（10月1日至12月31日）的数据，共计发生腹膜炎14例，发生原因统计结果如下表：

开始时间结束时间腹膜透析相关性腹膜炎发生原因合计操作不当肠道感染换液空间不洁营养不良原因不明

10-0112-317411114百分比%5029777

累计百分比%50798693100

截止2014年12月31日存活腹膜透析患者161人，2014年第四季度发生腹膜炎14例，腹膜炎发生率为8.70%

（三）改善重点

柏拉图显示操作不当及肠道感染累计百分比79%，根据80/20法则，最主要原因是操作不当、肠道感染。因此本圈将改善重点定为“操作不当”及“肠道感染”。1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施及检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进计划（Plan）实施（Do）确认（Check）处置（Action）有效果时无效果时四、目标设定

（一）目标值设定

现状值：改善前腹膜透析患者腹膜炎发生率为8.7%

圈能力：4.0÷5×100%=80%改善重点：50%+29%=79%

目标值=现状值-改善值

=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）

=8.7%-（8.7%×79%×80%）=3.2%

改善幅度=（8.7-3.2）÷8.7×100%=63.2%

目标设定（二）目标设定柱状图63.21.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施及检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进计划（Plan）实施（Do）确认（Check）处置（Action）有效果时无效果时五、解析其他设备人员方法操作不当护士宣教频率低患者依从性差培训：内容不全面、培训形式不规范、再培训不到位持续质量改进未落实培训书籍、光盘、影像、模具不完善腹带未及时清洗连接系统不严密、管路脱落口罩、紫外线灯、洗手设施、一次性肛袋使用不规范护士随访频率低接受能力差居家不规范换液居家换液空间设备缺陷报销政策差异透析龄延长，无菌意识下降透析液渗漏对老年人、接受能力差的患者培训方法不当腹透管路未及时更换季节因素重复使用碘伏帽患者私自不规范使用抗生素非专科护士腹透知识缺乏患者家属支持差知识缺乏，重视不够考核不严格未按时进行出口处护理其他护士环境患者肠道感染卫生意识差自身免疫力低下知识缺乏家属重视度不够宣教不全面季节因素经济条件差居家依从性差居家操作间卫生不达标营养不良饮食习惯差秋季食物易变质夏冬季温差大随访力度欠缺短信、电话随访频率低家访频率低宣教频率低未养成良好排便习惯洗手设施不完善操作间选择不合理1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施及检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进计划（Plan）实施（Do）确认（Check）处置（Action）有效果时无效果时六、对策拟定：问题点一

问题点

原因分析

对策方案评价

采

纳实施时间

提案人负责人

备注可行性经济性圈能力得

分

腹透患者操作不当

1患者依从性差1.腹透专科护士加强健康教育4242481322015.1.1至2015.3.31

郭丽斌对策一2.杜绝重复使用碘伏帽505040140

3.杜绝患者自己更换外接短管505040140

鲁冰4.杜绝患者在家经腹腔使用抗生素505040140

窦晓雅5.增加电话及短信随访力度504246138

王玉溪6.患者随访时再宣教，增强规范操作意识504650146

陈辉7.注重个人卫生464040126

窦晓雅

2换液不规范1.严格患者出院培训及考核464442132

高宏华时祥音对策二2.鼓励患者自己操作，尽量避免频繁更换操作者505040140

王新瑞3.规范戴口罩504240132

宗晓佳4.定时紫外线消毒504240132

罗杉5.腹透袋不可重复使用504040130

王新瑞

3居家换液空间设备缺陷1.督促患者配置口罩、紫外线灯、洗手设施等必须设备，并按规范使用504040130

高宏华郭丽斌对策三2.加强监管，杜绝腹透产品质量缺陷（如透析液漏液）404040120

窦晓雅

4客观条件1.提供最新报销政策文件，方便病人与报销部门沟通404030110

鲁冰

问题点

原因分析

对策方案评价

采

纳

实施时间

提案人

负责人

备注可行性经济性圈能力得

分

腹透患者肠道感染

1患者生活习惯差1.加强宣教，多与病人沟通，对于突出问题，共同寻找原因，提出整改措施424044126

2015.1.1至2015.3.31

2.进行家访，现场指导，对于错误的观念、操作、生活习惯予以纠正464044130

对策四3.向其宣教优质病人案例，激励病人更好的管理自己，树立目标4448441362季节因素1.加强饮食指导及管理，尤其在夏、秋季节5050401402.病人及家属重视因季节因素引起的间接腹膜炎5050421423随访力度欠缺1.增强腹透护士责任心，有奉献精神384040118

2.增加随访频次5042461383.必要时进行家访30303090

注:全体圈员就每一评分项目以5、3、1分评分，圈员共10人，为要改善项目，经全员讨论，参考得分顺序，因有些对策具有共性，合并以后，共采纳以上四项加以实施改善。对策拟定：问题点二1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施及检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进计划（Plan）实施（Do）确认（Check）处置（Action）有效果时无效果时七、对策实施及检讨对策一对策名称如何提高患者依从性主要因知识缺乏、重视不够、随访频次低改善前：针对此类患者，宣教频率低

家访开展较少对策内容：1.增加随访频次，特别是家访2.加强培训对策实施：负责人：实施时间:2015.1.1-2015.3.31实施地点：肾病科、患者家对策处理：1.经效果确认为有效对策2.增加电话及短信随访频次3.将家访列入我们的常规随访内容对策效果确认：患者依从性提高PDCA对策实施及检讨对策二对策名称如何使肾友更规范换液主要因护士宣教方式单一、考核未落实、老年患者及文化层次低患者接受能力差。随访频次低改善前：宣教工具少，培训频率较低，考

核内容不全面对策内容：1.增添宣教工具，强化培训2.严格考核3.有疑问及时寻求专科护士帮助4.按计划随访对策实施：负责人：实施时间:2015.1.1-2015.3.31实施地点：肾病科对策处理：1.经效果确认为有效对策2.将情景演示光盘、模具、考核等列入我们的常规培训内容3.按计划随访

对策效果确认：护士利用多种方式规范培训患者更容易接受，积极配合PDCA

世界肾脏日集中培训日常培训肾友会对策实施及检讨对策三对策名称如何规范换液空间设备配置主要因设备较多易遗忘、重视不够改善前：未发放明细，患者容易遗忘

随访时问及设备问题较少对策内容：1.制定设施配备明细发放给每位腹透患者2.定期随访，了解设备情况，必要时家访对策实施：负责人：实施时间:2015.1.1-2015.3.31实施地点：肾病科、患者家对策处理：1.经效果确认为有效对策2.将物品准备明细发给每位腹膜透析患者2.增加电话及短信随访频次3.将家访列入我们的常规随访内容对策效果确认：患者居家换液空间设备较改善前配置齐全，规范PDCA

对策实施及检讨对策四对策名称如何改善患者生活习惯及季节因素影响主要因卫生知识缺乏、文化层次低、重视不够、随访频次低改善前：特殊季节，随访力度欠缺对策内容：1.根据季节，增加随访力度2.培训饮食及卫生知识3.定期随访对策实施：负责人：实施时间:2015.1.1-2015.3.31实施地点：肾病科对策处理：1.经效果确认为有效对策2.将短信随访列入我们的常规随访内容3.发放出院指导给每位患者对策效果确认：

大部分患者能积极配合PDCA1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施及检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进计划（Plan）实施（Do）确认（Check）处置（Action）有效果时无效果时

2015年01月01日至03月31日数据收集，统计表结果如下：

开始时间结束时间腹膜透析相关性腹膜炎发生原因合计操作不当肠道感染换液空间不洁

01-0103-313115百分比%602020100累计百分比%5080100

截止2015年03月31日，存活腹膜透析患者174人，2015年第一季度发生腹膜炎5例，腹膜炎发生率2.87%八、效果确认

效果确认67.01（图一）效果确认

目标达成率=（改善后—改善前）÷（目标值—改善前）×100%

=（2.87—8.70）÷（3.20—8.70）×100%

=106%进步率=（改善前—改善后）÷改善前×100%=（8.7—2.87）÷8.7×100%=67.01%（图二）

无形成果项目活动前活动成长活动后总分平均分总分平均分总分平均分QCC法101363.6303.0团队精神303.0464.6363.6解决问题能力262.6383.8343.4沟通协调303.0404.0343.4活动信心303.0404.0363.6责任荣誉383.8464.6424.2注：由圈员10人评分，每项最高5分，最低1分，总分50分。活动前后雷达图1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施及检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进计划（Plan）实施（Do）确认（Check）处置（Action）有效果时无效果时九

标准化（一）类别：

流程改善

提升质量

临床路径名称：腹膜透析患者宣教及预防腹膜炎质量改进流程编号：QCC-01主管部门：肾病科一、目的：完善流程细节，提高质量，降低腹膜透析相关性腹膜炎发生率二、适用范围：肾病科三、流程：在PDSOP的基础上，增加短信随访至2次/月/人，并保证腹透肾友1次/月/人的电话随访，发生腹膜炎时增加至2~3次/月，督促改进，反复感染者，进行家访。四、附则

1、实施日期：2015-04-07全面实施。

2、修订依据：若标准化流程有所变更，本标准随时修订。修订次数：核定时祥音审核郭丽斌责任人高宏华修订日期：制定时间：2015年4月7日电话随访由1次/2月/人增加至1次/月/人，发生腹膜炎时增加至2-3次/月短信随访由1次/月/人增加至2次/月/人，如遇需注意问题，随时短信提醒对于依从性非常差及短时间内再次发生腹膜炎的患者进行家访类别：

提升质量

流程改善

临床路径名称：护理人员及患者规范化培训

编号：QCC-02主管部门：肾病科一、目的：规范护士及腹透患者行为，提高护理服务质量，改进患者居家腹膜透析质量。二、使用范围：护理人员及腹膜透析患者三、流程：1、规范化培训：

（1）3名腹透专科护士对科室全体护理人员进行培训。

（2）全体护理人员对住院腹膜透析患者按流程进行培训（专科护士为主）

2、实施质控管理制度：科室每月召开腹透月会，汇报相关数据，由腹透医师

对疑难问题进行指导，下月追踪，体现质量持续改进。四、附则

1、实施日期：2015-04-07全面实施。

2、修订依据：若标准化流程有所变更，本标准随时修订。修订次数：核定时祥音审核郭丽斌责任人高宏华修订日期：制定时间：2015年4月7日标准化（二）1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施及检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进计划（Plan）实施（Do）确认（Check）处置（Action）有效果时无效果时十、活动检讨与改进

活动项目优点缺点或改进方向主题选定根据科室特色，从亟待解决的问题入手把握护理工作的宗旨“一切以病人为中心”活动计划拟定详细、明确、可实施性强、及时下次能更好的根据圈员特点进行工作安排现状把握数据收集准确，认真查检加强护士责任心及患者依从性目标设定设定目标与本科室的工作目标一致合理评估圈能力解析全面考虑活动各个环节，能熟练运用品管手法解析加强对品管工具的学习与使用对策拟定圈员思路敏捷，可实施对策多对于其他拟定可实施性对策逐一进行实施对策实施与检讨通过对策实施，加强了自我管理打破圈的范围，科室全体参与效果确认熟练运用品管工具，认真收集数据，用客观的数据分析反映成效确保数据收集准确性标准化更加清晰、完善的工作流程每项标准不断进行PDCA，使之更安全、有效、简单可行圈会运作情形提高圈员间的沟通、协调与组织能力充分调动圈员积极性残留问题腹膜透析相关性腹膜炎发生率会持续得到改善优点充分发挥了圈员的头脑风暴，创意层出不穷用观察法收集数据的时间比较长，数据真实、客观、有效改进希望下一步能挑战更多涉及到患者利益及护理质量方面的问题加强对品管工具的学习及应用感悟非常感谢这次品管圈活动，让我们发现问题、解决问题，提升了护理质量。同时，增强医护团队凝聚力，提升科室形象。最主要的是，患者依从性提高，生活质量及生存率提高，促进了医患沟通及医患和谐。我们相信在以后的工作中我们可以做的更好。谢谢!

感谢各位老师的聆听！降

低

血

液

透

析

患

者

临

时

置

管

感

染

率

仁爱

|

卓越

|

奉献

|

创新肾脏病科介绍肾脏病科介绍目录Contents项

目

简

介改 进 过 程总 结 回 顾仁爱

|

卓越

|

奉献

|

创新项目介绍浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书项目：降低血液透析患者临时置管感染率编号：

部门：肾脏病科1.标准操作流程制定及视频拍摄;2.加强考核和同质化管理;人员：肾脏病科医护人员启动日期：2016

年

10

月地点：朝晖院区3.加强连接端的护理，科研循证依据收集;4.改进消毒剂，最大铺巾，外科手消毒;5.由于临时导管感染率尚未达到零感染的目标值，需继续下一

PDCA。ACTION改进后 时间 2016

年第四季度 2017

年第一季度 2017

年第二季度 2017

年第三季度监测数据

血透临时置管感染率 1.8% 1.7% 0 2.2%Address:

No.158

Shangtang

Rd.,

Hangzhou,

Zhejiang,

ChinaTel:

+86

571

87666666存在问题血液透析导管感染属于院内感染，是透析中心的负性指标。它不仅导致血透患者住院时间的延长，增加患者经济负担，也影响血透患者的存活率。经统计，我科在

2017

年第三季度出现血液透析临时置管感染

3

例，因此有必要针对此项目进行

PDCA。

改进依据

在三级综合医院评审标准中的

4.22.3.1

条款，要求对感染病例进行监测和控制，持续改进有成效。监测指标每季度血液透析患者临时置管感染率

指标定义

（每季度血液透析患者临时置管感染的例次/同期行血液透析临时置管的总数）*100%目标值维持性血液透析患者临时置管感染率

0现况数值2016

年第三季度血液透析患者临时置管感染率为

6.7%（3/45）原因分析真因验证血液透析患者临时置管感染的原因分析PLANWhyWhatHowWhenWhereWho医护手卫生和消毒问题正确的手卫生和消毒方式加强院感及手卫生培训每月一次血透室自查、考核每月一次血透室血透室护士无菌敷料问题敷料不易脱落更换无菌敷料10

月中旬血透室监督、自查每日查房时病房及血透室科室医生、护士铺巾范围小铺巾范围足更换一次性大铺巾10

月中旬血透手术室监督、自查每日血透手术室血透室医生及护士目录Contents项 目 简 介改

进

过

程总 结 回 顾仁爱

|

卓越

|

奉献

|

创新存在问题

血液透析导管感染属于院内感染，是透析中心的负性指标

透析导管感染不仅导致血透患者住院时间的延长，增加患者经济负担，也影响血透患者的存活率

经统计，我科在2016年第三季度出现血液透析临时置管感染3例

因此有必要针对此项目进行PDCA存在问题2016年第三季度血液透析患者临时置管感染率为

6.7%（3/45）改进依据在三级综合医院评审标准实施细则中（2011年版）的4.22.3.1条款规定，要求对感染病例进

行监测和控制，持续改进有成效监测指标血液透析临时置管感染率=每季度血液透析患者临时置管感染的例次同期行血液透析临时置管的总数×100%预期目标

达到三级综合医院评审标准

建立健全肾脏病科透析患者透析导管置管相关制度和流程

医护操作规范化，同质化，提高服务质量和患者满意度

维持性血液透析患者临时置管零感染率原因分析真因验证项目计划甘特图阶段步骤2016年2017年落实人10月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月P主题选定

质管小组计划拟定

质管小组现状调查

质