深部真菌感染的流行病学与实验室诊断

深部真菌感染的流行病学与实验室诊断2024/1/4Dr.HUBijie22024/1/4Dr.HUBijie3致病性深部真菌组织胞浆菌球孢子菌副球孢子菌皮炎芽生菌孢子丝菌条件致病性真菌隐球菌念珠菌曲霉菌毛霉菌肺孢子菌增加的感染主要是条件致病性真菌2024/1/4Dr.HUBijie4念珠菌病2024/1/4Dr.HUBijie5念珠菌病SkinVaginitisUrinarytractMucousmembranesSepticemiaEndocarditisPneumonia口咽念珠菌病白色念珠菌置管相关性念珠菌病白色念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌肝脾念珠菌病通过门脉循环系统性念珠菌病通过胃肠道播散白色念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌白色念珠菌SkinVaginitisUrinarytractMucousmembranesSepticemiaEndocarditisPneumonia2024/1/4Dr.HUBijie72024/1/4Dr.HUBijie82024/1/4Dr.HUBijie92024/1/4Dr.HUBijie102024/1/4Dr.HUBijie112024/1/4Dr.HUBijie122024/1/4Dr.HUBijie132024/1/4Dr.HUBijie14过去的20年中院内念珠菌属的血行感染明显提高500%DatafromLewis&Klepser.AmJHealth-SystPharm.1999.2024/1/4Dr.HUBijie161981～1994年美国CDC调查过的医院内真菌感染爆发流行2024/1/4Dr.HUBijie17170株院内血液感染病原菌构成（2002年，上海中山医院）念珠菌占全部病原体的13.2%49家医院院内血流感染常见病原菌与病死率231.4173绿色链球菌10261.4177沙雷菌属9334.4542假单胞菌属8284.5 557肠杆菌属7275.4 662克雷白杆菌属6245.7 700大肠杆菌5407.6934念珠菌属43211.11,354肠球菌32515.71,928金黄色葡萄球菌22131.93,908凝固酶（-）的葡萄球菌1粗算病死率(%)%分离的数量病原菌排序Edmondetal.Clin.Infect.Dis.(1999).29:239-24449家医院院内念珠菌血流感染的菌株分布1431其它9231016热带念珠菌513128近平滑念珠菌1434克柔念珠菌15181726平滑念珠菌70515646白色念珠菌西南方（164例）东南方（351例）西北方（121例）北方（288例）念珠菌属美国（1998-2000）血液分离的念珠菌的类别Hajjehetal.(2004)J.Clin.Microbiol.42(4):1519-1527其它1.12%葡萄牙念珠菌1.02%克柔念珠菌2.04%热带念珠菌12.23%近平滑念珠菌13.25%光滑念珠菌24.46%白色念珠菌45.87%.2024/1/4Dr.HUBijie212024/1/4Dr.HUBijie222024/1/4Dr.HUBijie232024/1/4Dr.HUBijie24如何确定肺部念珠菌病？检查有无口腔粘膜念珠菌病涂片是否存在假菌丝痰液细胞学检查，咳痰标本是否合格定量或半定量计数，真菌浓度是否较高多次重复培养，是否一直存在必要时采集下呼吸道免污染标本感染部位活组织检查发现有假菌丝侵入组织2024/1/4Dr.HUBijie25医院内肺部念珠菌感染念珠菌经常可从呼吸道分泌物中分离到免疫功能正常时，常为定植菌，不引起肺炎，很少需抗真菌治疗；免疫功能低下，或发生菌群失调，或粘膜屏障受损时，定植菌可成为致病菌引起肺部感染肺部感染常向全身播散，血培养可呈阳性ATSdocuments.AmJRespirCritMed.2005;171:388-416.KoldehoffMetal.AmJHematol.2005;79:158-163.2024/1/4Dr.HUBijie26念珠菌肺炎Candidapneumonia45岁，女，急性髓细胞性白血病acutemyeloblasticleukemia，出现发热.胸片示右上肺实变.经皮肤细针穿刺活检标本specimenofpercutaneousfine-needlebiopsy分离到白色念珠菌Calbicans2024/1/4Dr.HUBijie27曲霉菌病2024/1/4Dr.HUBijie282024/1/4Dr.HUBijie292024/1/4Dr.HUBijie307960例尸检深部真菌感染病原体构成JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,June1999,p.1732–17382024/1/4Dr.HUBijie31JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,June1999,p.1732–17382024/1/4Dr.HUBijie322024/1/4Dr.HUBijie33侵袭性肺曲菌病高危因素中性粒细胞减少时间延长>3wk移植(包括器官移植和HSCT)受体激素的应用，尤其是长时间大剂量血液系统恶性肿瘤细胞毒性药物HIV感染进展期CHEST2002;121:1988–1999)2024/1/4Dr.HUBijie342024/1/4Dr.HUBijie352024/1/4Dr.HUBijie362024/1/4Dr.HUBijie372024/1/4Dr.HUBijie382024/1/4Dr.HUBijie392024/1/4Dr.HUBijie402024/1/4Dr.HUBijie412024/1/4Dr.HUBijie422024/1/4Dr.HUBijie432024/1/4Dr.HUBijie442024/1/4Dr.HUBijie452024/1/4Dr.HUBijie462024/1/4Dr.HUBijie472024/1/4Dr.HUBijie48Aspergillusspecies:ClinicalDiseaseSpectrumofhumandiseaseInvasiveaspergillosisColonizationofrespiratorytractPulmonaryaspergilloma/mycetomaAllergicbronchopulmonaryaspergillosis&sinusitisAllergySaprophyticSemi-invasiveInvasiveColonizationTracheobronchitis,chronicnecrotizingaspergillosisMarretalIDClinNAm2002;16:875-952024/1/4Dr.HUBijie49曲菌病肺部病变影像学的动态变化

晕轮征---atypical---新月征时间Day0714CAILLOTetal.JClinOncol2001;19:2532024/1/4Dr.HUBijie50Unequivocal‘Halosign’surroundinganoduleHerbrecht,Denningetal,NEJM2002;347:408-15.SmallvesselangioinvasionHalo2024/1/4Dr.HUBijie51PulmonarynodulesausefulfeatureifinvasivepulmonaryaspergillosisCTfeaturesin235CTsinpatientswithIPAMacronodule(>1cm) 221(94%)Halo 143(60%)Consolidation 71(30%)Macro-nodule,infarctshaped 63(27%)Cavitarylesion 48(20%)Airbronchograms 37(16%)Clustersofsmallnodules(<1cm) 25(11%)Pleuraleffusion 25(11%)Aircrescentsign 24(10%)Non-specificgroundglass 21(9%)

Greenesubmitted,fromHerbrechtNEnglJMed2002:347:408.2024/1/4Dr.HUBijie52肺部曲霉菌感染痰液标本的检测肺泡灌洗液阳性率50%痰培养

阳性率8%PATERSON,SINGHMedicine1999;78:1232024/1/4Dr.HUBijie53曲菌球AspergillomaA22-year-oldmanwithdiabetesmellituspresentedwithhemoptysis.Chestradiographyshowsacavitarynodularlesionwithair-crescentintherightlowerlung.HeunderwentwedgeresectionandAspergillusspecieswasfound.2024/1/4Dr.HUBijie54侵袭性曲菌病InvasiveaspergillosisA26-year-oldwomanwithacutelymphoblasticleukemiastatuspostbonemarrowtransplantationpresentedwithfever.Chestradiographyshowsaconsolidationintheleftupperlungfield.

Aspergillusnigerwasisolatedfromspecimenbypercutaneousfine-needleaspiration.2024/1/4Dr.HUBijie55隐球菌病2024/1/4Dr.HUBijie56肺和脑部隐球菌感染2024/1/4Dr.HUBijie57英国隐球菌病（1980–1999）YearNo.casesAIDS-defining241824illnessKnightetal.1993JInfect27:185-1912024/1/4Dr.HUBijie582024/1/4Dr.HUBijie59隐球菌球Cryptococcoma53岁，女性，咳嗽，无基础疾病胸片示右中肺野结节胸腔镜，病理显示隐球菌球2024/1/4Dr.HUBijie60隐球菌肺炎Cryptococcalpneumonia34岁，男，没有基础疾病，干咳，发热，呼吸困难；胸片示双下肺实变；吸引物隐球菌抗原滴度高达1:25602024/1/4Dr.HUBijie61病例男性，33岁，因“干咳2月余”入院，偶伴喘息，无发热盗汗，阿奇霉素抗感染及平喘治疗后症状无好转。CT示“右下肺散在片状影，并可见小空洞形成”，抗感染后随访“右下肺病灶无明显好转”。既往史：自诉幼时曾患风疹、腮腺炎，常患“病毒感染”，病前有带状疱疹史。查体：体温正常，呼吸音清，右下肺可及湿啰音。实验室检查血常规：正常；ESR正常；痰、BALF：抗酸染色(-)，病理细胞(-)；血清GM检测：I＝0.299＜0.52024/1/4Dr.HUBijie622024/1/4Dr.HUBijie632006年2月支气管镜检查行TBLB：活检报告纤维结缔组织及肺组织，其间见肉芽肿性炎，并见霉菌孢子结构，特殊染色阳性，考虑霉菌感染。HE染色PAS染色血清乳胶凝集试验隐球菌：阳性，滴度＞1:6402024/1/4Dr.HUBijie64男，61岁，5月前鼻咽癌行放化疗；1周前检查发现双肺阴影。偶有干咳，无咯血、胸痛。胸部CT示双肺多发片状、类结节状阴影。支气管镜TBLB病理：慢性炎症。CT引导下经皮肺穿刺病理：炎性病变。2次隐球菌乳胶定性试验：阳性；2次乳胶凝集定量试验：滴度（1：80）2024/1/4Dr.HUBijie65FungalSpeciesIdentifiedFrom140PatientsWithPulmonaryFungalInfectionsAspergillus曲霉80Cryptococcus隐球菌30Afumigatus12C

neoformans30Aflavus9Myceliumsterila3Aniger2Penicilliummarneffei2Aterreus1Coccidioidesimmitis1Candida念珠菌20Mucorspp1Calbicans9Rhizopusspp1Ctropicalis4Histoplasmacapsulatum1Cglabrata4Rhodotorulaglutinis1Cparapsilosis2ChenKY,KoSH,HsuehPR,etal.PulmonaryFungalInfection.Chest2001;120:177-1842024/1/4Dr.HUBijie66实验室诊断与实践2024/1/4Dr.HUBijie67侵袭性深部真菌感染的诊断确诊Proven宿主＋临床表现＋组织病理＋微生物学临床诊断Probable宿主＋临床表现＋微生物学拟诊Possible宿主＋微生物学宿主＋临床表现2024/1/4Dr.HUBijie68肺部真菌感染的诊断项目宿主临床表现主要指标：晕轮征、新月征、空洞次要指标：咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难、胸膜摩擦音、新的肺部浸润但不够主要指标组织病理微生物学涂片与培养抗原检测：半乳糖甘露聚糖（GM）是真菌细胞壁上的多聚抗原；1-3-β-D-葡聚糖也是一种真菌抗原成分；隐球菌荚膜抗原（血清）基因检测：PCR2024/1/4Dr.HUBijie692024/1/4Dr.HUBijie70SpecificpulmonaryinfiltratesonCTscanhalosignaircrescentsigncavitynodules2024/1/4Dr.HUBijie71DIAGNOSTICTESTSculturehistologyantibodyantigen

bloodculturesPCR1-3-ß-D-glucanimaging/radiologyC-ReactiveProtein(CRP),procalcitonin(PCT),interleukin-6(IL-6)

specificityfrequencyofoccurrence2024/1/4Dr.HUBijie72欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)/美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组(MSG)半乳甘露聚糖(GM)试验：阈值调整，以期提高检测敏感度。受检测人群中曲霉病的发病率。GM试验的阳性预测值在曲霉病发病率为5%的人群中为31%,而在发病率为20%的人群中为69%。更适于高危人群的筛查，连续监测可提高敏感性G试验(真菌细胞壁β-D-葡聚糖成分)：敏感性很好，但特异度尚需提高。核酸扩增：缺乏标准化试剂盒，尚未被EORTC/MSG批准2024/1/4Dr.HUBijie73AntigenDetection–GMEIAStudiesReferencePatientsCut-offSensitivity(%)Specificity(%)MaertensJID2002;186:1297-1306100patientsMyeloablativeHSCT1.0X294.498.8BeckerBrJHeam2003;121:448-57160patientsNeutropenic1.0X24793KamiCID2001;33:1504-12122patientsChemotherapyhaemmalignancyorAA1.5X25897PinelJCM2003;41:2184-6807patientsHaematologic/ICU1.0X25099.6RoviraTransplantation2004;77:1260-474patientsAlloHSCT1.575100MaertensBrJHaem2004;126:852-60104patientswith124treatmentepisodesHaem/Onc1.50.50.5X282.796.596.510085.198.62024/1/4Dr.HUBijie74AntigenDetection–GMEIAIndicatorSensitivity(%)Specificity(%)Persistentfever6168InfiltrateonCXR9460CulturepositiveBALfluid5692HalosignonCT3393AnyabnormalityonCT937GMI>1.0xonce9485GMI>1.0>twice9499ComparisonofDiagnosticTestsforProvenIAMaertensetalJID2002;186:1297-13062024/1/4Dr.HUBijie75GMEIA–FalsePositiveResultsMucositisTranslocationofintra-luminaldietaryGMand/orcross-reactingantigensAntibioticsPiperacillin-tazobactam,other-lactamsOtherfungi,including-Penicilliumsp.Paecilomycessp.Children,particularlyneonatesBifidobacteriumsp.withcross-reactingantigens‘Occult’infection2024/1/4Dr.HUBijie76AntigenDetection–GMEIAGMEIA–OtherSpecimensOnlyvalidatedinserumBALfluidSensitivities76-90%,specificities94-100%MoresensitivethanserumCSFLowercut-offUrineSomerenalexcretionLargevolume,abletoconcentrateStudiesneededtodefinesensitivity/specificity2024/1/4Dr.HUBijie772024/1/4Dr.HUBijie78【病例】心脏移植后肺部阴影男，61岁，4年前开始出现活动后心悸、气促，诊断为“心肌炎后心肌病”，于2007年5月21日于全麻下行原位心脏移植术。术后第19天出现发热、体温最高达39.5℃，咳少量黄痰，无气急、咯血、胸痛等症状。体检：一般情况好，呼吸频率16次/分，无气急、紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。2024/1/4Dr.HUBijie792007-6-15胸部CT:右肺上叶见一团块状高密度影，约4.5×3.0cm，周围有晕轮征；左肺上叶见一结节影1.0×1.0cm。余两肺散在片状高密度影，边缘模糊。2024/1/4Dr.HUBijie80痰普通培养4次，其中3次为黄曲霉（＋＋）；痰真菌培养4次，其中3次为黄曲霉（＋＋）。血清半乳甘露聚糖（GM）测定2次分别为0.780.43。血常规示：WBC7.7*109/LN%89.7%。2024/1/4Dr.HUBijie81予单用卡泊芬净50mgqd治疗21天，停用其他抗菌药物，随访胸部CT病变好转。由于卡泊芬净无口服制剂，改为伏立康唑治疗静脉点滴2周，病灶明显缩小，再改用口服，随访病情持续好转。2024/1/4Dr.HUBijie822007-6-22胸部CT:左上肺结节内出现空洞，右上肺团块状高密度影周围晕征吸收，病灶内出现小空洞2024/1/4Dr.HUBijie832007-8-4胸部CT:左上肺结节明显较前吸收，右上肺团块影部分吸收消散，边缘模糊。2024/1/4Dr.HUBijie842007-7-18胸部CT:

右上肺病灶进一步吸收，病灶大小约1.5×1.5cm2024/1/4Dr.HUBijie85【病例】两肺结节伴空洞男，59岁，1周前受凉后出现咳嗽、少量白痰，伴畏寒、发热，38.4C，无胸痛、咯血。胸部CT示“两肺弥漫性肺癌？”，2006年10月17日支气管镜检查后入院。既往无体健，吸烟史30支/天×40年。2024/1/4Dr.HUBijie862024/1/4Dr.HUBijie87两肺弥漫性结节影，考虑特异性感染（真菌或结核）可能大，MT不除外2024/1/4Dr.HUBijie882024/1/4Dr.HUBijie89纤支镜：各支气管管腔通畅，右下叶背段管口见少许白色分泌物，右上叶前段活检肺组织六块肺组织真菌涂片找见烟曲霉菌丝、孢子。WBC3.5*10^9/L,N62.4%；ESR:36mm/H；血糖：20+mmol/L血GM（2006-10-27）：1.312024/1/4Dr.HUBijie90最初TBLB病理：慢性炎症TBLB组织涂片：肺曲霉菌二性霉素B抗真菌治疗30天总剂量达750mg，此后改为伊曲康唑口服。2024/1/4Dr.HUBijie912007-1