泪器病和眼表疾病

泪器病和眼表疾病目的要求1.熟悉泪器的解剖及生理功能2.掌握泪溢的病因及检查方法3.掌握急、慢性泪囊炎4.了解新生儿泪囊炎2概述泪器分泌系统排出系统一、泪器病的解剖特点概述分泌部(Secretoryapparatus)主泪腺副泪腺泪腺(lacrimalgland)，位于眶上方、额骨的泪腺窝内，被提上睑肌分隔为较大的眶叶和较小的睑叶，有泪腺导管10~12根，开口于外上穹隆部结膜。泪腺为反射性分泌腺，产生泪液。血供来自眼动脉分支的泪腺动脉。泪腺神经：Ⅴ-眼支的分支为感觉纤维，面神经的副交感纤维和颅内动脉丛的交感纤维，司泪腺分泌。Krause腺、Wolfring腺，前者位于上、下穹隆部结膜；后者位于下睑板下缘附近的结膜内。副泪腺和结膜杯状细胞均为基础分泌腺，参与泪膜的形成。概述排出部(Excretoryapparatus)——泪道(lacrimalpassages)（1）泪点(lacrimalpuncta)（2）泪小管(lacrimalcanaliculi)上、下各一，距内眦6mm，为泪道的起点（3）泪囊(lacrimalsac)（4）鼻泪管(nasolacrimalduct)连接泪点和泪囊，长10mm，开始1~2mm与睑缘垂直，后平行转向泪囊长8mm，分上、下泪小管，在入泪囊前汇成泪总管后进入泪囊，开口于泪囊的侧壁。为泪囊下方的延续部分，开口于下鼻道，全长18mm，下端的Hasner瓣膜为胚胎时期的残留物，正常人出生后数月即裂开，否则即发生先天性泪囊炎位于泪骨的泪囊窝内，上端为盲端，正好位于内眦韧带后方，下端与鼻泪管相连，长12mm，宽6mm。来自眼轮匝肌的肌纤维表浅附着于内眦韧带，深部附于围绕泪囊底部的泪筋膜。收缩时可挤压泪囊。2024/1/45概述①湿润眼球表面；②清洁结膜囊；③抑制微生物；④营养角膜并改变角膜的光化性能

泪液的分泌

泪液的成分

泪液的排出

泪液的作用泪器的生理特点2024/1/4◎基础分泌来自副泪腺、结膜杯状细胞和睑板腺。睡眠时，基础分泌依然存在，无传出神经支配。基础分泌参与泪膜的形成。◎反射分泌来自泪腺，有传出神经和副交感神经支配。在完全黑暗或闭眼睡眠时，反射分泌停止。◎正常情况下，泪液分泌约0.9～2.2微升/分钟，如超过100倍，即使泪道正常也会出现流泪。泪液的分泌泪液的成分※泪液为弱硷性透明液体※水占98.2%※除含有少量蛋白和无机盐外，尚含有溶菌酶、免疫球蛋白A(IgA)，补体系统，β溶素和乳铁蛋白泪液的排出▲泪液自泪腺分泌经排泄管→结膜囊，依靠瞬目运动和泪小管虹吸作用，向内眦汇集于泪湖，而后进入泪小点，经泪道排出鼻腔。一部分泪液则随睑裂暴露部分而蒸发。

▲经下泪小管排出的泪液多于上泪小管▲在泪液流出通道中最容易发生狭窄或阻塞的部位是：①泪小点②泪小管③鼻泪管泪膜示意图泪膜的功能：①润滑眼表；②湿润及保护角膜和结膜上皮；③抑制微生物生长；④营养角膜。2024/1/410概述泪器病临床特点原因

流泪泪道通畅，泪液分泌增多（lacrimation）

泪溢泪液分泌正常，而排出受阻（epiphora）

继发泪囊感染(secondarydacryocystitis)

主要症状是流眼泪(tearing)概述泪器病检查方法

泪液分泌的测量——

滤纸法(Schirmertest)P54

泪膜破裂时间的测定(BUT)

泪道检查法

1）泪道冲洗法P54

2）泪道探通术P54

3）荧光素钠溶液测试法

4）泪道X线碘油造影法泪器病检查方法Schirmertest1染料试验阳性阴性蒸发过强型干眼

BUT缩短

年轻人，VDT人群水液缺乏型干眼弥漫性SPK合并角膜黏液斑（干燥粘稠黏蛋白和变性上皮混合物）中老年人，女性多见泪点扩张泪道探通染料试验+泪道冲洗2024/1/421泪道冲洗结果分析1.正常者注入冲洗液时无阻力，冲洗液通畅地流入鼻腔或咽部。2.注入冲洗液时有阻力，部分自泪小点返回，部分流入鼻腔，为鼻泪管狭窄。3.冲洗液完全从注入的原路反回者为泪小管阻塞。4.冲洗液自下泪小点注入，由上泪小点返回，为总泪小管阻塞。5.冲洗液自上泪小点返回，同时有粘液或粘液脓性分泌物流出，为鼻泪管阻塞，同时合并慢性泪囊炎。泪器病检查方法用泪囊冲洗针头通过泪小管将造影剂注入，立即摄取前后位和侧位照片各一张，可了解泪道阻塞部位及泪囊的大小。泪液排出系统疾病

一、泪道功能不全二、泪道阻塞或狭窄三、泪囊炎◎慢性泪囊炎◎急性泪囊炎◎新生儿泪囊炎泪道功能不全定义：指没有器质性阻塞的的泪液引流不畅。病因：泪点外翻；鼻泪管瓣膜功能不全等临床表现：单侧或双侧溢泪史治疗：去处病因；手术泪道阻塞或狭窄

病因1）眼睑及泪小点位置异常2）泪小点异常3）泪小管阻塞或狭窄4）其他睑外翻及睑内翻泪小点异常泪小点炎泪小管断裂临床表现1）自觉症状主要症状：泪溢伴随症状：慢性刺激性结膜炎湿疹性皮炎睑外翻2）临床体症冲洗泪道不通畅临床分类1）婴儿泪溢2）成人泪溢★为先天性鼻泪管下端发育不全，没有完成“管道化”，或留有膜状物(Hasner瓣)阻塞★足月婴儿鼻泪管阻塞约占6％★单眼或双眼发病，可发生新生儿泪囊炎

(neonataldacryocystitis)★中年人多见女性较多★功能性泪溢眼轮匝肌松弛，“泪液泵”↓★器质性泪溢泪道阻塞或狭窄2024/1/430治疗★婴儿泪道阻塞或狭窄★功能性泪溢★泪小点狭窄或闭塞★泪小点位置异常★泪小管阻塞★鼻泪管狭窄或阻塞多数可自行痊愈或经过压迫治愈。若保守治疗无效，可在半岁以后行泪道探通术。用硫酸锌或肾上腺素溶液收缩泪囊泪小点扩张或探通术手术矫正泪道冲洗、探通、插管或穿线术鼻腔泪囊吻合术泪囊炎概述

发病情况中年人多见（50岁），女性占75~80％种族差异黑人较白人少见，黄种人多见

遗传因素常染色体显性遗传，主要影响组织结构的造型，如鼻泪管的大小形状等，是泪囊炎的解剖学基础。发病形式慢性和急性，慢性最常见

解剖因素骨性鼻泪管狭窄或阻塞继发感染常见致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌等邻近疾病如鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、沙眼、泪道外伤等

全身感染感冒、猩红热、白喉、结核等病因临床表现慢性泪囊炎(chronicdacryocystitis)☆泪溢，伴有粘脓性分泌物☆压迫泪囊区，有粘液或脓性分泌物自泪小点溢出☆冲洗液自上、下泪小点返流，伴有粘脓性分泌物☆并发症及其危害性：

①形成泪囊粘液囊肿

②角膜溃疡和化脓性眼内炎

③慢性结膜炎等2024/1/434慢性泪囊炎急性泪囊炎☆慢性泪囊炎的急性发作，也可无泪溢史而突然发生☆泪囊区红肿热痛，肿胀至鼻根部，压痛明显☆泪小管粘膜肿胀导致管腔闭塞，常无泪溢☆泪囊脓肿形成，破溃排入结膜囊，或破入筛窦而排入鼻腔，形成筛窦泪囊内瘘☆严重者引起泪囊周围蜂窝织炎，症状加剧，伴耳前淋巴结肿大及全身症状☆久病不愈者形成泪囊瘘急性泪囊炎2024/1/437新生儿泪囊炎（补充）☆

先天性泪囊炎，是先天性鼻泪管阻塞所致☆多在出生后6周，少数在1岁以后☆单侧或双侧发病☆出生不久即流泪，逐步变为脓性分泌物，常被误诊为结膜炎；压迫泪囊区时有粘脓性分泌物返流☆多为慢性，少数扩散成急性泪囊周围炎，形成瘘道。个别因坏死性泪囊周围炎，感染扩散而致死新生儿泪囊炎泪囊炎治疗慢性泪囊炎泪道冲洗/探通及药物治疗：仅能暂时减轻症状手术治疗：可根治慢性泪囊炎，方法——①鼻腔泪囊吻合术；②泪囊摘除术急性泪囊炎早期热敷，抗菌素治疗炎症期间切忌泪道冲洗或探通，以免感染扩散脓肿形成后，应切开引流新生儿泪囊炎早期泪囊区按摩，疗效可达66~96％(无瘢痕化)药物控制感染加压泪道冲洗或探通，效果也佳，防止假道年龄少大后可作鼻腔引流术急性者同上2024/1/440眼表疾病2024/1/441主讲：尹晓珺广州市商贸职业学校-视光学部泪膜厚度为7-10μm，由外至内分为三层：脂质层：由睑板腺体分泌，阻止泪液的蒸发；水液层：为泪膜的主要成分，由主、副泪腺分泌，含有多种水溶性物质；黏蛋白层：主要由结膜杯状细胞分泌，具有高度的亲水性，其亲水性有助于泪水的均匀分布。泪膜对维持眼表面的健康十分重要。概述

维持正常泪膜功能的要素1.泪液成份正常——脂质、水液、黏蛋白2.泪液的流体动力学正常瞬目功能—泪液分布与排出眼睑闭合—泪液蒸发泪道—泪液排出3.神经系统功能正常

泪膜主要功能1.提供光滑的光学面2.湿润及保护角膜及结膜上皮3.通过机械冲刷及抗菌成分抑制微生物生长4.向角膜提供必须的营养物质2024/1/446角结膜干燥症

（干眼症）

指任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，和（或）眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。病因角结膜干燥症

（干眼症）

干眼病因繁多。由泪腺、眼球表面（角膜、结膜和睑板腺）和眼睑，任何因素发生改变，都可能引起干眼。这些因素主要包括：各种眼表上皮病变、免疫性炎症、眼表或泪腺细胞凋亡、性激素水平降低及外界环境的影响。干眼病理过程复杂，目前认为，泪液渗透压升高是干眼发病的核心机制，它可能引起眼表炎症，炎症介质释放入泪液中可能引起眼表上皮细胞损害，导致泪膜不稳定。分类水液缺乏型干眼：水液性泪液生成不足或质异常蒸发过强型干眼：脂质层质或量的异常黏蛋白缺乏型干眼：眼表上皮细胞受损泪液动力学异常型干眼：泪液的动力学异常混合型干眼：以上至少两种原因引起的干眼按泪膜的结构与功能分类单一类型干眼如治疗不及时或效果不佳也将发展为混合型干眼，混合型干眼是临床上的主要类型角结膜干燥（干眼症）49

干眼的病因和鉴别干眼类型问诊提示检查所见水液缺乏型干燥综合征和许多全身性因素、晨轻暮重ST<5mm;泪河<0.3mm蒸发过强型视屏工作、面神经疾病、晨重暮轻BUT<5s；眼睑和睑缘改变黏蛋白缺乏型长期用药、化学伤、热烧伤、慢性炎症眼表上皮细胞染色泪液动力学异常型刺激症状较重、伴溢泪结膜松弛、泪液清除障碍、瞬目及闭合异常混合型多个危险因素、病史长、既往单一治疗效果不理想以上两种或两种以上改变

干眼分级轻度轻度主观症状无裂隙灯下可见的眼表面损害体征中度中重度主观症状有裂隙灯下的眼表面损害体征,但经治疗后体征可消失重度中重度主观症状有裂隙灯下的眼表面损害体征，治疗后体征不能完全消失按干眼严重程度分级眼表损害往往与症状的严重程度相关；眼表损害是决定严重程度和转归的关键！眼表损害是中重度干眼治疗的重点之一！干眼的治疗

目标1.缓解眼睛不适症状2.保护视功能轻度：缓解眼部症状严重：保护视功能干眼治疗方法一、病因治疗一、病因治疗1.去除病因、治疗原发病2.避免诱因：药物环境生活与工作因素干眼治疗方法一、去除病因二、非药物治疗二、非药物治疗湿房镜及硅胶眼罩全部软性角膜接触镜睑缘摩擦；严重角膜上皮病变泪道栓塞ATD人工泪液使用>4次物理疗法MGD适应症患者指导全部心理干预全部2024/1/456湿房镜及硅胶眼罩干眼治疗方法一、去除病因二、非药物治疗三、药物治疗三.药物治疗人工泪液局部抗炎药物自体血清其他人工泪液干眼治疗最基本的一线用药；可用于各种类型的干眼；可联合其他治疗手段；使用频率可按需使用基础作用：保湿；特殊附加作用：促进眼表修复轻症干眼黏稠度低的人工泪液中重度伴蒸发过强者黏稠度高的人工泪液眼表面炎症较重、泪液动力学异常者、长期或高频使用者不含防腐剂或防腐剂毒性较少的人工泪液（海露、瑞珠）脂质、黏蛋白层异常者模拟脂质、黏蛋白类人工泪液（思然）人工泪液如何选择？根据干眼患者的类型、程度及经济条件等特点进行个体化选择眼表上皮细胞病变保护或促进上皮细胞修复的人工泪液（兹养）局部抗炎治疗药物适应症说明激素中重度干眼有眼表炎症根据炎症程度选择和灵活调整浓度（轻度炎症0.02%FML;中重度炎症0.1%FML）和频率（轻度炎症qd-bid;中重度炎症tid-qid）；一般不超过2周、可阶段性用药；注意并发症监测。免疫抑制剂中重度干眼有眼表炎症环孢霉素或他克莫司每天1-2次；用至炎症消退激素短期治疗后的维持治疗非甾体抗炎药轻中度干眼、有眼表炎症、