膝关节病围手术期的手术室护理-膝关节置换个案护理

个案护理所属专科：骨科题目：膝关节病围手术期的护理科室：手术室姓名：提交日期：2015-11-19字数：5798带教老师姓名：目录一、学习目的………3二、膝关节病的病因病理及诊断疗……………..3三、膝关节病的临床表现4四、手术治疗的适应症…………..4五、病例介绍………5六、术前护理评估及措施6七、手术治疗配合过程7八、术中护理.………23九、术后护理………23.十、总结与评价……………………24十一、参考文献……………………25一、学习目的1、检索膝关节病的的相关文献，了解病因病理2、进一步了解膝关节的治疗方法(手术治疗)，以及膝关节手术可能出现的并发症3、制定并实施护理方案，加强膝关节置换术术前与术中的护理，评价护理效果。二、膝关节病的病因病理及诊断治疗膝关节是全身最大的关节之一，由股骨、胫骨和髌骨构成，它是人体的承重关节，也是最易损伤的关节之一。膝关节病类型主要包括：骨性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤等。膝关节病病因:1.骨性关节炎

（1）慢性劳损

长期姿势不良，负重用力，体重过重，导致膝关节软组织损伤。

（2）肥胖

体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。

（3）骨密度

当软骨下骨小粱变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。

（4）外伤和力的承受

经常的膝关节损伤，如骨折、软骨、韧带的损伤。

2.滑膜炎

当膝关节直接受到暴力打击，长期负重慢性劳损，间接膝关节扭伤、手术过程中的损伤，剧烈体育活动或超强度训练，不正确的习惯动作，关节本身退变，膝关节反张，甚至穿鞋不当均可引起创伤滑膜遭受损伤、滑膜充血、肿胀，滑膜细胞活跃产生大量积液，其中含有血浆、白细胞、吞噬细胞等。正常关节滑液为碱性液体，由于损伤后渗出增多，关节内酸性产物堆积，滑液变为酸性，促使纤维素沉淀，如不及时清除积液，则关节滑膜长期炎症刺激反应，促使滑膜逐渐增厚，且有纤维机化，引起粘连，影响关节正常活动。

3.髌骨软化症

（1）先天性髌骨发育异常。

（2）膝关节长期磨损，是本病的常见原因。

（3）各种原因所致关节滑液成分异常。

4.\o"半月板"半月板损伤

半月板损伤多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在\o"股骨髁"股骨髁与\o"胫骨"胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板撕裂。扭伤时膝关节屈曲程度愈大，则撕裂部位愈靠后，外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反。膝关节病的诊断：骨性关节炎

（1）膝关节有反复劳损或创伤史。

（2）多发于老年人，症状多是逐步加重，可因劳累、外伤而突然加重。排除风湿病、类风湿性关节炎、膝关节严重创伤（如骨折、半月板损伤等）、下肢畸形及关节感染。

（3）膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，括动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。

（4）有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限。上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重。

（5）有以下典型症状：膝关节肿胀，有时内、外侧关节司隙有压痛或叩击痛；关节活动有弹响磨擦音，关节挛缩或股四头肌萎缩。

（6）x线片，可见骨关节边缘增生，关节间隙变窄，韧带钙化，胫骨髁间刺变尖，有时可见骨质疏松，有时可见关节内游离体。

2.滑膜炎

对膝关节积液多者或反复出现积液者，可做关节积液检查，它能反应出滑膜炎的性质及其严重性。故关节穿刺和滑液检查，对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。

3.髌骨软化症

诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨压磨试验和单腿下蹲试验引起髌骨后疼痛。

4.半月板损伤

膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要依据。

（1）多数患者有膝关节扭伤史。

（2）伸屈膝关节时，膝部有弹响声。

（3）检查时可发现股四头肌萎缩，膝关节间隙有压痛，膝关节不能过伸或过屈。

（4）部分病例半月板弹响试验和研磨试验阳性。三、膝关节病临床表现1.骨性关节炎

（1）发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。

（2）膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。

（3）膝关节活动受限，甚则踱行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。

（4）关节括动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。

（5）膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关节肿大，多因骨性肥大造成，也可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。

2.滑膜炎

（1）如果是急性损伤，膝关节血肿。关节血肿一般是在伤后即时或之后1～2小时内发生，膝及小腿部有广泛的瘀血斑。触诊时皮肤或肿胀处有紧张感，浮险试验阳性。常有全身症状，如瘀血引起的发热，局部较热。本病常是其他损伤的合并症。临床时要仔细检查，以防漏诊。

（2）慢性劳损或损伤性膝关节滑膜炎，为急性膝关节滑膜炎处理不当转为慢性所致，临床上多见于老年人，体质多湿者，或伴有膝内翻、膝外翻或其他膝部畸形的患者，或有膝关节骨质增生症者等。

3.髌骨软化症

青年运动员多见，初期为髌骨下疼痛，稍加活动后缓解，运动过久后又加重，休息后渐消失。二、髌骨边缘压痛，伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感，伴疼痛。后期形成髌股关节骨关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液。病程长者，可出现股四头肌萎缩。

4.半月板损伤

半数以上的病例有膝关节“扭伤”史，伴有膝关节肿胀、疼痛和功能障碍。疼痛是常见的表现，通常局限于半月板损伤侧，个别外侧半月板撕裂可伴内侧疼痛，有的患者自觉关节内有响声和撕裂感，膝关节不能完全伸直。膝部广泛的疼痛者，多与积液或关节积血使滑膜膨胀有关，这种疼痛可逐渐减轻，但不能消失。肿胀见于绝大多数患者，损伤初期肿胀严重，随时间的推移，肿胀逐渐消退，以后发作肿胀减轻。四、手术治疗的适应症膝关节置换主要目的是缓解疼痛、纠正畸形、改善功能，获得长期稳定，所以其适应症为:1.主要用于骨性关节炎；2.其他非感染性关节炎：类风湿性关节炎、强直性关节炎、青少年类风湿性关节炎、大骨节病、血友病性关节炎、创伤性骨关节炎；3.感染性关节炎后遗的关节破坏，在确认无活动性感染的情况下，可作为TKA的相对适应证；4.大面积的膝关节骨软骨坏死；5.涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好的关节。五、病例介绍5.1现病史：患者女70岁,4余年前起出现双膝疼痛，症状反复，未系统治疗，。一月前双膝疼痛症状明显加重，休息后症状未见明显缓解，与2015-11-10入院治疗。入院症见：患者神清，精神可，双膝稍肿胀，局部压痛明显，内翻畸形，下地行走后加重，左膝为重，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷气促，无恶心呕吐，纳眠可，大小便正常。高血压病史多年，自服降压药治疗，诉血压控制可。5.2既往史：否认糖尿病、冠心病等病史。否认有肝炎，肺结核等传染病史。2015年2月有脑梗塞病史，现有轻度后遗症。否认重大手术史、输血史。5.3过敏史：有硫酸氨氯吡格雷片过敏史，否认其它药物、食物及其它物质过敏史。5.4个人史：现长期居住于广州，居住环境好，无血吸虫疫水接触史。性情平和。5.5家族史家人均体健，否认有家族遗传病史。5.6体格检查：T:36.7℃P:69次/分R:20次/分BP:112/63mmHg.神志清楚，发育正常，营养中等，急性痛苦面容，被动卧位。全身皮肤及巩膜无黄染，面色红润，全身浅表淋巴结未触及，。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3cm，直、间接对光反射存在，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。劲软无抵抗，双甲状腺无触及，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一职，语颤正常，叩诊成轻音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器为查。生理反射存在，病理反射未引出。脊柱及四肢查体见专科检查。舌暗红，苔薄白，脉玄涩。5.7专科检查：局部四诊，双膝稍肿胀，肤温正常，内翻畸形，局部压痛明显左膝为重。骨关节检查：右膝被动关节活动度10-100°左膝被动活动度20-90°。双膝磨髌试验（+），浮髌试验（+~）研磨挤压试验（—），恐惧试验（—）麦氏征（—）内侧关节间隙挤压痛（+），Iackman试验（—）抽屉试验（—）。神经血管检查：四肢肌力、肌张力正常，双下肢末端感觉、血运及趾动正常。双侧膝腱、跟腱反射存在。5.9辅助检查：X片（外院2015.11.04）示：双膝关节退行性骨关节病。六、术前护理评估及措施6.1术前对患者的生理、心理状况、活动能力等方面进行评估，有利于识别患者术后可能存在的风险，从而通过相应的预防措施，避免风险的发生。6.2关心理解、安慰、鼓励病人，手术前探视病人时用委婉的话语与病人进行交流，及时发现病人的需要，帮助他们稳定情绪，解除焦虑、恐惧心理，以增强其战胜疾病的信心，从而积极地配合治疗。6.3告知禁食禁水向病人讲述禁食禁水目的，以取得病人的配合。6.4介绍手术过程,手术体位。七、手术治疗、配合过程患者术前生命体征稳定，于2015年1月16日在全麻下行人工左膝关节置换术7.1巡回工作：7.1.1微笑迎接病人，认真核对患者病历里的各项基本资料、手术同意书、麻醉同意书、输血单、各项检查结果和医嘱单，询问有无禁食禁饮，有无假牙，有无配带饰品，既往疾病和药物过敏史等。7.1.2做好解释工作和心理护理,建立两条静脉通道。7.1.3协助麻醉医生静脉给药，并进行全麻插管；防水膜湿缚双眼，以防干燥；做好无菌导尿。7.1.4常规做好安全核对：手术医生、麻醉医生、手术室护士三方共同核对安全核对单上的项目并签名。7.1.5术中观察生命体征、补液、体位、双眼及尿量，必要时遵医嘱测血糖。7.2洗手护士的配合重点检查各器械是否备齐全、完整性。熟悉手术步骤，熟练配合手术医生，实施严格的无菌操作。7.2.2手术过程（全膝置换手术器械以DEPUY为例）1常规皮肤消毒，铺无菌单。重点检查各器械是否备齐全、完整性。熟悉手术步骤，熟练配合手术医生，实施严格的无菌操作。2.术中配合操作流程:一）胫骨平台截骨二）股骨远端截骨三）测量伸直间隙四）股骨继续塑形五）测量屈曲间隙六）髁间截骨七）试模复位八）胫骨平台塑形九）冲洗十）准备骨水泥及假体十一）植入假体胫骨平台截骨组装方法胫骨平台工具介绍股骨远端截骨股骨远端截骨工具介绍股骨远端截骨股骨远端截骨股骨远端截骨股骨远端截骨工具测量伸直间隙股骨继续塑形1.测量股骨大小2.四合一截骨股骨试模髁间截骨股骨继续塑形测量屈间间隙试模复位髁间窝截骨前后复位的区别安装髁间窝试模试模复位常用工具股骨平台塑形胫骨平台塑形冲洗、涂骨水泥骨水泥一般涂在：股骨假体后髁位置；胫骨平台下方及龙骨位置。假体安装先安装股骨假体安装胫骨托安装胫骨衬垫常用工具处理要点换膝后的图示八、术中护理8.1确保有效的静脉通道：措施：要用静脉套管针建立两条静脉通道并保持通畅。8.2观察病人生命体征变化措施：与麻醉医师一起密切观察病人生命体征变化，备齐各类抢救物品、药品，一旦发生紧急情况，能有条不紊，顺利、及时地进行抢救。8.3防感染措施：严格遵守无菌操作；术间控制人数，减少不必要的人员走动；手术门保持在关闭状态；禁止器械商上台。人工假体使用前检查包装是否完整，有无过期等。手术间的净化机保持正常运作。8.4防病人低体温：措施：病人进入手术间1小时室温应调至26—28℃，

如非手术特殊需要，整个手术过程室温应恒定在22—24℃之间。安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。天气寒冷输入液体应加温至37一38℃左右方可输入。新鲜全血和成分血应严格掌握温度，

以37℃左右为宜。如非手术特殊需要，冲洗液应加温至37一38℃后方可供应手术台上使用。8.5输液、管道管理：术中因治疗用药的需要及观察尿量，进行静脉注射和留置导尿。措施：妥善固定静脉留置针及尿管。观察静脉滴注部位有无红、肿，避免液体渗漏，及时更换静脉液体，防止空气进入体内，引致空气栓塞；观察尿液的颜色、量。九术后护理：

9.1生命体征观察：患者术毕回病房予床旁心电监护仪，1小时监测血压、脉搏、呼吸、经皮血氧饱和度一次，持续吸氧2L/min，术后24小时内应密切观察患者意识、面色、生命体征、尿量的变化，并详细记录，若有异常及时对症处理.

9.2切口引流管观察：膝关节置换术因术中使用止血带，术后常会导致血管反应性扩张和关节内组织切除部位血管残端的出血，要密切观察切口敷料的渗血情况和引流液的色、质、量。一般术后6小时采用负压引流，当引流量<50ml/d即予拔管。在引流过程中要保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠和堵塞，如发现引流液流速过快>100ml／h时，应通知床位医生。要保持切口敷料的清洁干燥，一旦污染及时更换，按医嘱正确及时使用抗生素，防止手术切口感染。

9.3术后体位：术后予去枕平卧6小时，6小时后予平卧位，患肢膝后垫软枕予抬高，保持中立位，避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压，造成小腿腓肠肌静脉丛血栓的形成和腓总神经的损伤。术后3~5天开始下床活动。

9.4疼痛护理：术后一般予硬膜外镇痛泵镇痛，必要时使用止痛药。

9.5.感染的护理：a术后常规应用抗生素b并嘱其多饮水，防止泌尿系感染。C每日协助患者拍背咳痰，必要时给予雾化吸入BID，防止肺部感染。

96下肢静脉血栓预防：a术后6h后应用低分子