姚梅龄伤寒症候分类纲目

【第一篇太阳病】太阳病，是指人体太阳经的病变。太阳经，包括两经两腑。两经即足太阳膀胱经与手太阳小肠经；两腑即膀胱腑与小肠腑。太阳经经脉禀天之阳气最足，应天之巨阳而为人身巨阳，故太阳经脉为三阳之经，亦即太阳经具“标阳〞之性。膀胱为人体州都之官，为寒水之府，故其性寒，加之其秉承先天之本肾脏的寒水之气，故其生理寒性甚强；小肠为传化物之腑，其秉心火之余气，性亦属火，而能传化物，泌别清浊。两腑之气相较，膀胱之气强于小肠之气；“两经一气〞合化的结果，是火从水化，热从寒化，最终形成的太阳本气为“寒气〞，故内经会说：“太阳之上，寒气主之〞〔《素问·天元纪大论》〕。由此可见，太阳经的“两经一气〞为足经司令。综上所述，太阳经的生理性质，是本寒而标阳。“阳者，卫外而为固也〞〔《素问·生气通天论》〕。太阳经为人身巨阳，自然肩负卫外之功，假设要卫外，那么又必具统营卫之力，始能固护人身肌肤之表，而太阳经正具此力，故又云太阳统营卫，主皮毛，为人身藩篱而主表。外邪伤人，多首伤太阳，原因即缘于此。《伤寒论》是为讨论外寒伤人所致各种病变的专书。外寒为阴邪，最易伤阳；加之外寒伤人，必从表入，故伤寒之为病，多首伤太阳经形成太阳病变，故张仲景云：“伤寒一日，太阳受之〞〔第4条〕，且将“太阳病〞列于《伤寒论》之首。太阳既主表，外邪伤人既多首伤太阳，而外邪又有风、寒、暑、湿、燥、火六淫之别，故太阳病中理应包括六淫伤太阳的六大类病证。事实亦复如此，临床确有六淫分别引起的太阳病，为此，张仲景在《伤寒论》中分别载述了除“燥证〞以外的风〔太阳中风〕、寒〔太阳伤寒〕、暑〔太阳中暍〕、湿〔太阳风湿〕、“火〞〔太阳风温〕的太阳病。然因《伤寒论》系专论外寒致病者，故其只详论太阳伤寒与中风，其余三种太阳病只简单列叙或列为附篇，主要用作与太阳伤寒及太阳中风相鉴别。第一章太阳主证“太阳之上，寒气主之〞。寒气既为太阳经的生理主气，而外寒伤人又多首犯太阳经，故外寒伤人易产生“同气相求〞的效应，促使太阳经寒化太过形成太阳经的寒邪，导致太阳伤寒证。由于太阳伤寒证的病因性质与太阳主气之寒气一致，故太阳伤寒证即为太阳之主证。另外，“……风者，百病之始也〞〔《素问·生气通天论》〕，外寒伤人，多挟风邪，合而为风寒中人；加之仲景当年气候温度甚低，寒邪流行，即使是风邪伤人，亦多为挟寒之风，性属寒风，易形成寒风犯太阳之表的太阳中风证，故太阳中风证亦属太阳主证；水之气即为寒，故太阳寒水〔饮〕之证，亦为太阳主证。有鉴于此，本章的太阳主证，包括太阳伤寒、太阳中风及太阳寒水〔饮〕三类证候。而其它淫邪〔包括风温和暑湿等〕所致太阳病变，那么列入太阳变证中讨论。第一节太阳主证表证外感风寒之邪伤人，太阳经首当其冲，而太阳经本身亦有表里之分，然那么风寒淫邪多先伤太阳之表还是太阳之里呢？从理论和临床事实来看，风寒外淫多先伤太阳之表。所谓太阳之表，指的是属膀胱的足太阳经脉、属小肠的手太阳经脉、统属于手足太阳经标阳的体表营卫、以及由体表营卫营养和主司的皮毛〔有时亦涉及肌肉〕；所谓太阳之里，指的是膀胱腑与小肠腑、以及运佈于其中的气血阴阳。从理论上讲，外感风寒之邪属外淫，伤人必从表入，伤太阳经亦应首伤太阳之表，形成太阳表证，然后邪气才会“随经〞〔127条〕入里，传为太阳里证，或循经传至其它经形成它经之证。从临床来看，事实即是如此。所以，《伤寒论》的第一条，即通过列叙太阳风寒表证的共同主症，开始讨论太阳病乃至伤寒病，本书亦首列太阳主证中的伤寒表证，以后才逐次展开太阳经的其它证候以及《伤寒论》中的各种病证的讨论。〔姚梅龄整理〕一．伤寒〔表实〕【相关原文】1.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。〔1〕2.太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。〔3〕3.脉浮，宜以汗解……。〔119〕4.脉浮数者，法当汗出而愈……。〔49〕5.脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。〔51〕6.太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。麻黄汤方：麻黄三两〔去节〕桂枝二两〔去皮〕甘草一两〔炙〕杏仁七十个〔去皮尖〕。右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。〔35〕7.久病，假设发汗……阴阳自和者，必自愈。〔57〕8.太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也……脉但浮者，与麻黄汤。〔37〕9.太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解……〔95〕10.太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日未解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。〔46〕11.伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。〔54〕12.太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦燥不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和那么愈……〔70〕13.大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。〔58〕14.桂枝本为解肌，假设其人脉浮紧，发热，汗未出者，不可与也，当须识此，勿令误也。〔17〕15.太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆……〔44〕16.伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤……〔173〕17.脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知其然，以营气缺乏、血少故也。〔50〕18.淋家，不可发汗……〔85〕19.疮家，虽身疼痛，不可发汗……〔86〕20.衄家，不可发汗……〔87〕21.亡血家，不可发汗……〔88〕22.咽喉枯燥者，不可发汗。〔84〕23.……欲自解者，必领先烦，乃有汗而解。何以知之，脉浮故知汗出解也。〔119〕24.太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。……〔23〕25.太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。〔47〕26.太阳病，欲解时，从巳至未上。〔9〕27.太阳病头痛，至七日以上自愈者，以行其经尽故也。假设欲再经者，针足阳明，使经不传那么愈。〔8〕28.病有发热恶寒者，发于阳也……发于阳者，7日愈……以阳数七……故也。〔7〕29.伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。〔5〕30.伤寒一日，太阳受之，脉假设静者，为不传也。颇欲吐，假设燥烦，脉数急者，为传也。〔4〕【原文解释】1．“脉阴阳俱紧〞〔见上述【相关原文】2．所引《伤寒论》原文3条〕：此处脉阴阳分别指脉沉取和浮取。意即此时紧脉不只现于浮部，即使按至沉部，仍然显紧脉。2．“衄〞〔见上述【相关原文】11．所引《伤寒论》原文54条〕：此条“衄〞指鼻衄，乃因寒闭太阳之表，卫阳被遏渐盛，化为一时性的炽热与表寒相争，在热胜寒却之际，可因炽热上炎伤及阳络而致鼻衄，且衄后火亦自除，故衄后太阳表寒证可自愈。也正因于此，原文54条的“麻黄汤主之〞数字应紧接于“不发汗〞之后〔汉代书籍常有倒置行文法〕，即在鼻衄之前就当投以麻黄汤，否那么其病自愈后再服麻黄汤，于理于实均不符，更何况麻黄汤中的桂枝本身就有辛温动血之虞。3．“尺中迟〞〔见上述【相关原文】17．所引《伤寒论》原文50条〕：指寸口脉一息缺乏四至，且兼尺部无力之象，多属营阴缺乏之征。4．“圊便〞〔见上述【相关原文】24．所引《伤寒论》原文23条〕：如厕解大便之意。5．“欲再经〞〔见上述【相关原文】27．所引《伤寒论》原文8条〕：指病变将传经于阳明。6．“脉假设静者〞〔见上述【相关原文】30．所引《伤寒论》原文4条〕：“脉静〞是指脉既不数，且不弹指。假设脉略弹指，或脉数，甚至数疾者，即为“脉不静〞。假设脉弹指明显，甚至鼓指，那么脉不仅是“不静〞，而应直接写明“脉弹指〞或“脉鼓指〞。7．《伤寒论》原文之中，尚有大量有关太阳伤寒表证失治或误治之后变生他证〔包括太阳经与他经的兼证，以及其他五经的证候〕的条文，不能说与本证无关，但由于一那么条文太多，二那么变化之后的证候已不属本证或不属单纯的太阳伤寒表证，故此处均舍去未列。此后各证的【相关原文】均仿此例。【临床现症】患者在患病之前，往往有感受外风外寒的病史，且往往是感受外寒的第一二日即发病。主症：恶风寒，发热，头痛，骨节疼痛，无汗，脉浮。或现症：项强、身疼腰痛；不欲食、呕逆；咳喘，或胸满；或初病之日患者暂时未发热而仅恶寒〔其实此时量体温多半有发热〕，半日后或第二日即感到发热而恶寒也；脉浮兼紧，或脉浮数，或但浮而不弱；舌质多正红，舌苔一般为薄白苔。【病因病机】太阳经统营卫而主肌肤，主一身之表。风寒之邪伤人，太阳必首当其冲。而太阳经以寒为本气，即所谓“太阳之上，寒气主之〞〔《素问·天元纪大论》〕，风寒客邪复从外犯，以寒引寒，内外相引，导致太阳经本气寒化太过，形成太阳表寒，遂成太阳伤寒表证。寒郁肌肤，卫阳被遏，故“必恶寒〞，此为太阳伤寒表证必具之主症。患者虽厚衣覆被，亦觉寒冷难忍。寒邪闭表，营卫被郁，那么卫阳必奋起以驱阴寒，以行营气，正邪相争，以致发热。所谓“或未发热〞，乃属初起恶寒显著，患者暂时没有感到发热，原因是寒风闭表，卫阳被压抑过甚，一时不得伸张而暂时无法与寒邪剧争所致，其实此时往往会现尺肤热，体温表亦可发现体温已升高。但本证属邪实正盛，寒闭愈甚，那么卫阳与之相争也就愈烈，因而，临床常表现为恶寒愈甚，发热愈甚。发热，是机体抵抗疾病的应有现象。太阳经脉从头下项，挟脊抵腰，行人身之表，寒邪凝闭，太阳经气郁阻，营气亦因之阻滞不行，不通那么痛，故见“头痛〞、“项强〞、“身体疼痛〞、“骨节疼痛〞、“腰痛〞；且因寒性收引凝敛，其疼痛的特点是多为紧束牵强感。卫气闭遏，毛窍那么阖而不开，故身虽有发热却无汗，甚至“不能得小汗出〞〔23条〕。寒邪在表，卫气起而抗争于表，其脉当浮；紧脉之形成，缘于寒邪外束有力，卫气与之抗争，而现左右弹指有力之象；症现发热，那么可脉数，可表现为脉浮紧而躁动，当属躁动弹指之象。本证正气尚实，故脉必不弱。太阳主卫气、主皮毛，肺亦主卫气、主皮毛，肺司呼吸，寒邪闭表遏卫，既可使太阳经气失常，亦可致肺气失宣，进而壅阻失降，太阳经病变与肺之病变相互干扰也就缺乏为怪了，故太阳表寒证亦可见咳喘，甚至兼现轻度胸满。呕逆是因表寒闭阻肌肤，而肌肉又为胃所主，肌表之气被闭可间接影响胃气不舒，失去正常受纳顺降之功，故可致不欲食而呕逆。综上所述，本证属太阳主证表证，伤寒表实之证。【鉴别诊断】1．诊断主要依据是恶寒发热同现、脉浮、头痛、项强、无汗。2．确诊依据：〔1〕凡临床表现符合上述“诊断主要依据〞者，即可确诊为本证。〔2〕假设发病的第一日，患者只觉恶寒而未觉发热，因第二日必发热故可视同发热恶寒同现；假设无明显项强，只须具备身疼腰痛、骨节疼，亦可诊断本证；假设仅微出汗，即属汗出不彻，亦属寒闭太阳之表；同时，“阳明少阳证不见者〞〔第5条〕亦可助太阳表寒证确实诊。3．鉴别诊断要点：〔1〕与太阳中风〔表虚〕证鉴别。本证无汗，中风证时自汗；本证脉不虚，不弱，不软，甚至脉紧，而中风证常“脉缓〞，且《伤寒论》中的太阳中风桂枝汤证的所谓的“脉缓者〞〔第2条〕，有脉软之意。〔2〕与太阳风温表证鉴别。本证恶寒无汗，而风温表证多汗出不恶寒〔即使初起微恶风也会很快自行消失〕；本证多无口渴，而风温表证多口渴。〔3〕与太阳风湿表证鉴别。本证多为身紧痛而不重，风湿表证多为身痠疼而重。〔4〕与少阴伤寒表证鉴别。本证脉常浮而不沉，少阴伤寒表证脉必沉。【治疗方法】1.治法：辛温发表取微汗。2.方药：麻黄汤：麻黄10g桂枝6g炙甘草3g杏仁10g。用水适量，服一剂后假设汗不出，当日可继服一剂。关于《伤寒论》中有关麻黄先煎去上沫，以及麻黄煎药时间较长的问题，本书作者不懂，不敢妄加评判。3.宜忌：〔1〕服药后的注意点：药后避风，静卧温覆取微汗。饮食宜清淡，忌食生冷、荤油厚腻、奶酪、腐败恶臭之类食品。〔2〕凡阴血亏虚、阳虚之体者，如淋家〔湿热伤阴小便淋疼者〕、疮家〔身生疮毒久而伤血〕、衄家〔营血虚而有热所致的常衄血者〕、亡血家、阴虚内热之体而现咽喉枯燥者、以及营虚血少而现脉尺中迟者等，即使兼有太阳表证，皆禁用麻黄汤辛温峻汗发表，以免更伤阴血和阳气而变生他证。〔3〕太阳病，八九日不解，风寒闭表，无汗恶寒、发热、脉浮紧仍具，仍当服麻黄汤发其汗。〔4〕本证禁用桂枝汤。因本证属风寒闭表，而桂枝汤不具宣发之力，缺乏以去寒闭；同时本证属表实，卫阳振奋，而桂枝汤中桂、姜、枣、草合用以助卫阳，略具补性，故服之易助阳化热，以致热盛而寒未除，病症出现寒热反剧，甚至衄血咽肿等等，变成坏病。〔5〕本证不可用下法，因下法逆宣发之机，可造成邪气内病情加重的恶果。〔6〕禁白虎汤，忌寒凉清热〔如板兰根〕。寒凉之品善清里热，假设误用于表寒证，一那么损伤卫阳而伤正；二那么助寒闭表，常使病程迁延。〔7〕禁冰敷、冷敷、酒精擦浴。本证虽常有高热一证，但不宜用冰敷等物理降温法。理由是：本证为风寒闭表之证，且多为感受外寒所致，假设用冰敷等法治疗，是以寒治寒，助邪闭表。从临床事实来看，无论是何种疾病，当其处于风寒闭遏太阳之表的阶段，假设采用此种物理降温法，虽有局部患者在阳气尚盛的根底上侥幸渐愈，但就多数患者而言，其后果轻那么促发热难退，延长病程；重那么促邪内陷，变生他病；甚至有的老人或小儿，因用此种疗法造成多种严重合併症。【预后转归】1.本证邪实正盛，邪浅在表，只要服药如法，每可一剂知，二剂已。2.临床上，亦有局部患者服药后，会出现一时性的烦热欲去衣被的现象，且往往伴随热多寒少，体温升高〔甚至超过40℃〕，这是正邪相搏，卫阳借药力欲一鼓驱散风寒的正常现象，继那么汗出寒除，热减而向愈。这与张仲景在119条中所说的“欲自解者，必领先烦，乃有汗解〞是一个道理。此时要注意两个问题：第一．仍须让患者温覆以取汗；第二．不能将一时性的体温的升高看成病情加重，更不能用冰敷、酒精擦浴、抗炎退热等方法，否那么可反复高热〔体质好者〕或渐转低热难退〔体质稍差者〕，终致病程迁延。3.在临床上，因寒邪闭表进而闭肺引起咳喘的患者，在服麻黄汤等辛温剂后，在一两天内可出现咳反频繁的转归，只需闻其咳声由紧而松，痰易咳出，那么属病情趋好，咳必渐平，因咳为身体欲使肺气宣畅的反响，麻黄宣肺助身体之力可促其咳畅。4.此证患者大多在近中午时刻体温开始明显升高，因“巳〔9时〕至未上〔13时〕〞是太阳经经气旺时，此时营卫之气亦旺于体表而与寒邪相搏较剧，故恶寒、发热等症均较显著。假设正能胜邪，也往往是在此段时间内，继病症顶峰之后随即汗出寒除热减乃至痊愈。所以《伤寒论》中9条云：“太阳病，欲解时，从巳至未上。〞另外，也正因此时正邪相搏较剧，假设正气尚不能一鼓而胜邪，那么病症反而更为显著，故又可出现病得经气旺时而反剧的现象。表现在太阳表证方面，那么中午前后开始高热伴随恶寒身痛加剧。5.临床上有些体质不虚的患者，如不传经，虽不治疗，亦可六、七日自愈。假设未愈，可针阳明经足三里穴，使邪不传里即可向愈。6.太阳伤寒表证，虽恶寒发热均较甚，假设脉静，加之第二第三日阳明少阳证未见者，为邪不传里；假设出现颇欲吐、或烦燥，脉数急而不静者，是邪欲传里。7.临床上每有因用寒凉药、化学解热剂或冰敷之法强行退热，以致热暂退而恶寒不除者，那么发热必再起。假设热暂退而脉不静者，其后亦必发热。8.太阳病多日不解而“嗜卧〞者，可有如下几种转归：〔1〕假设脉由浮而有力变为浮细弱而不躁动，且安然嗜卧，是外邪已解除、正邪同退的现象，可以不必服药，只须糜粥自养而愈。〔2〕假设脉浮细弦而嗜卧，且胸满胁痛，默默而“嗜卧〞者，为病已传至少阳，当与小柴胡汤。这正如《伤寒论》37条所云：“太阳病十日已去，脉浮细而嗜卧……设胸满胁痛者，与小柴胡汤……〞〔3〕假设脉但浮而不细弱，仍恶寒发热无汗，在发热较高之时，也往往嗜卧，虽历时达十日，仍可用麻黄汤以发其汗。9.此证服麻黄汤后寒除热退，却“大汗出，胃中干，烦燥不得眠，欲得饮水〞〔70条〕者，为汗多伤津，一时不能自复，可少少与饮之，令胃气和那么愈。10.此证得一、二日，或延至数日而未传经，出现自鼻衄者，多能寒除热退而自愈；此证服麻黄汤后亦可现鼻衄，衄后亦多能向愈。此乃因患者素体阳气偏盛，阳胜寒却之际可出现一过性热象，加之汗血同源，故“衄乃解〞〔46条〕。11.假设此证失治，或经误治后，可传变为他经之病，亦可兼他经为病。具体内容有待后面章节论述。【方药加减】麻黄汤临床加减运用如三拗汤〔麻黄、杏仁、炙甘草〕，麻黄加术汤〔小剂量麻黄汤加白术〕等，可参考方剂与《金匮要略》。【整理备注】姚老在为研究生讲授本证时，曾提出“太阳伤寒表证确实诊依据为：第一．发热恶寒同现；第二．无汗；第三．脉浮；第四．头痛、项强、身痛、骨节疼痛。临床上，患者的现症只须符合前三条，同时出现第四条的一个或一个以上病症者，即可确诊为本证。〞我们的理解是，姚老这是在作一种探索和尝试，试图找出一种辨证诊断的方法和标准形式。由于姚老在此后各证的诊断中，并未坚持此种形式，所以我们在整理时未将此段话收进【鉴别诊断】之中，而只在此项【整理备注】中列叙，以供同道了解姚老的学术思想时作参考。我们在【鉴别诊断】项中所阐述的本证诊断依据，是根据姚老在论述本证与后述各证时，以及姚老的其他论著和临床诊疗时的观点，综合写成的，也是力求符合姚老本意的。太阳中风表虚症本证属《伤寒论》中的“太阳中风〞，为太阳病表证中的一种病证；同时，“中风〞为《伤寒论》中以病因命名的一个病名。中，去声，读为“众〞，中伤的意思。风性善行数变，从外侵犯人身时，如矢石中人，所以论名为中风，其实即后世所谓“伤风〞的一种，与《金匮》所载的“中风〞属于卒中经络脏腑及“类中风〞的属于肝风内动者不同。【相关原文】1.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。〔1〕2.太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。〔2〕3.太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。桂枝汤方：桂枝三两〔去皮〕芍药三两甘草二两〔炙〕生姜三两〔切〕大枣十二枚〔擘〕右五味，咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。假设一服汗出病差，停后服，不必尽剂。假设不汗，更服依前法，又不汗，后服小促役其间，半日许，令三服尽。假设病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。假设汗不出者，乃服至二三剂。禁生、冷、粘、滑、肉、面、五辛、酒酪、臭恶等物。〔12〕4.太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。〔13〕5.太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。〔42〕6.太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。〔96〕7.太阳中风，……假设脉微弱，汗出恶风，……〔38〕8.太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外那么愈，宜桂枝汤主之。〔45〕9.伤寒差已后，更发热……脉浮者，以汗解之，……〔393〕10.太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤主之。〔44〕11.吐利止而身不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。〔386〕12.病发热头痛，身疼恶寒，吐利者……此名霍乱……又利止，复更发热也。〔381〕13.太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；假设不上冲者，不可与之。〔15〕14.桂枝本为解肌，假设其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也。当须识此，勿令误也。〔17〕15.假设酒客病，不可与桂枝汤，得汤那么呕，以酒客不喜甘故也。〔18〕16.咽喉枯燥者，不可发汗。〔84〕17.淋家，不可发汗，……〔85〕18.疮家，虽身疼痛，不可发汗，……〔86〕19.衄家，不可发汗……〔87〕20.太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也……。〔37〕21.太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也……〔23〕22.风家，表解而不了了者，十二日愈。〔10〕23.太阳病，欲解时，从已至未上。〔9〕24.伤寒一日，太阳受之，脉假设静者为不传也。颇欲吐，假设躁烦，脉数急者，为传也。〔4〕【原文词解】1.阳浮而阴弱〔12条〕：阳与阴在此处分别代表脉之浮取与沉取，原文12条的所谓脉“阳浮而阴弱〞，即脉浮取搏动明显，且有一定力度，而沉取那么脉搏力度显著减弱，指下觉软，属张仲景对太阳中风证“脉浮缓〞的具体描述和解释。由此可见，中风证的缓脉，不宜完全理解为缓慢之缓，而应理解为驰缓软弱之缓，正好与太阳伤寒表证的〞脉阴阳俱紧〞相反。2.翕翕发热〔12条〕：翕翕为难开难合之貌，此处形容患者发热时高时低，时有时无的自觉病症。反映在临床上，汗收时患者觉发热或发热升高，自汗出时又觉不发热或发热降低。3.鼻鸣〔12条〕：患者呼吸时鼻中发出的鸣响声音。鼻鸣为寒风上犯清窍，呼吸之机为之不利的后果。凭此症可知外犯与上犯并不能分割，非假设温病学家所强调，只有温邪才可以上受。4.漐漐〔12条〕：原意为小雨貌。“漐漐微似有汗〞意即身体微汗出，触之如小雨淋于身而后用手触皮肤的感觉。5.小促役期间〔12条〕：是指服第二次桂枝汤〔即一剂药的第二次〕后仍不出汗，可敦促患者进行轻微劳动以促彼汗出，然后再服第三次药〔一剂药的最后一次〕。6.其气上冲〔15条〕：此为自觉病症，即患者自觉气上冲胸。因太阳之气出入于心胸，假设其气并未因误下内陷而成为结胸，亦未形成胸中痞硬、气上冲咽喉不得息之证，反而出现气上冲正说明气机仍欲上行外达，治法即当以桂枝汤导邪外出。广而言之，“其气上冲〞还包括咳、喘、胸满、干呕，以及郁冒〔阵作头眩冒〕、头痛不已、脉促，亦属患者身体气机趋于向上向外之势。【临床现症】主症：头项强痛，恶风寒，发热，自汗出而不彻，身体痠疼，脉浮缓。或现症：鼻鸣，干呕，流清涕，喷嚏，四肢痠疼，腰痠疼，脉浮弱或浮数，舌苔薄白。【病因病机】本证由感受风寒，侵犯太阳经所致。太阳经脉上额交巅，入络脑，还出别下项；而风主疏泄、寒性凝敛，风邪挟寒束表故仍可压迫经脉而头痛项强；肌表感受外邪，毛窍仍欲闭拒而啬啬恶寒；欲闭而不能自充、藩蓠空疏而淅淅恶风；此难开难合形成翕翕发热，开那么营弱汗出，而热势暂低，合那么汗不得出卫阳浮于表与寒邪相争那么热势复高；同时，也就造成患者一时自汗出，一时又欲汗出而不得汗出，即所谓自汗出而不彻的症象；毛窍开合不利，鼻亦难独任呼吸，壅塞不通而或鼻鸣；肌肉受邪，影响脾胃升降失常而干呕。邪正相争于表，卫阳较强，故脉浮；营阴偏弱，稍按又觉驰缓无力，故脉又现缓弱之象；邪犯通体之卫气，营血因之阻滞，故而身体四肢及腰痠疼。从以上分析可以看出，本证与太阳伤寒表证在病因病机方面主要有三点明显区别：第一．本证的病因是挟有寒邪的风邪，与伤寒表证的病因是挟有风邪的寒邪相较，主因有偏风与偏寒的不同；第二．导致本证的风邪，其性主动，主疏泄，所以即使是挟寒的风邪，也没有寒邪凝闭压抑卫气的作用强，故本证与太阳伤寒表证无汗不同，时而能自汗；第三．正因为本证无寒闭卫气较甚的机理，故卫气奋起与邪争之力亦不强，卫气盛实的程度亦较表寒证稍逊，加之本证尚具营弱之机，那么相对表寒的麻黄汤证而言，常被伤寒注家称为表虚证，然就其实质而言，本证乃属以寒风之邪偏盛为主，卫营缺乏为次的偏实证候。【鉴别诊断】1.与伤寒表实证鉴别：本证有汗，伤寒表实证无汗；本证脉浮缓或浮弱而不紧，伤寒表实证脉浮而紧，不至于浮而弱；本证因卫气与邪争之力不强，加之时自汗出，故本证所现之寒热与肢体疼痛一般均较伤寒表实证为轻。2.与风湿鉴别：太阳风湿表证常现头身疼痛且沉重，或首如裹；同时一般风湿证汗出不能下达，甚至无汗，且寒热都不太显著，只是不欲去衣被，手足温温发热而不能自觉；但风湿过重突发而且体壮实者，亦有振寒壮热、头痛身痛呻吟不已者。此类现症特征，太阳中风证均不具备，故二证不难鉴别。【治疗方法】1．治法：辛温疏风散寒，和营解肌。2．方药：桂枝汤：桂枝10g白芍10g炙甘草8g生姜10g大枣6g〔擘〕。注意此方煎煮宜微火。3．宜忌：〔1〕服药后宜饮热粥以助药力；避风寒，增加衣被。在饮食方面应忌生冷。其它有关《伤寒论》桂枝汤方后记载的饮食禁忌，作者研究不够，只是一般叮嘱此类患者饮食宜清淡，尽量少食荤油、过腥、粘腻、酒酪等食物，不吃腐败恶臭之品。〔2〕桂枝本为解肌，假设其人脉浮紧，恶寒发热汗不出者，不可与服之。素喜饮酒者即使患本病亦不可与桂枝汤，因为喜饮酒者往往湿邪内蕴，不喜甘味，服桂枝汤易呕。素体阴虚者应慎用桂枝汤，因为桂枝辛温，易伤阴助热动血。〔3〕本证忌物理降温，理由详见麻黄汤证“宜忌〞。【预后转归】太阳中风表证，可于六七天左右自愈；有少数患者在病症减轻后，延至十二天左右方自愈者；有的患者于患病数天后，转现热多寒少，一日二三度发，如疟状而不呕，二便正常，脉微微现弱象者，为欲愈。临床上太阳中风证患者服桂枝汤后，有的先烦而后汗解，先烦之时患者欲去衣被，此属正常现象；服桂枝汤后战慄而汗解者，作者平生仅遇过一例。【病案举例】胡某某，女，32岁，1983年6月2日初诊。〔伍炳彩经治〕患者发热5天，体温波动在38～38.5℃之间，伴头痛，身体疼痛，口不渴，用西药治疗发热不退，乃请我出诊。就诊时患者发热有汗，问其恶风否？矢口否认，但房间窗户全关闭，嘱其丈夫开窗，患者诉说怕风，视其舌苔白、质淡，切其脉浮数而弱，诊断为表虚受风，用桂枝汤治疗。桂枝10g白芍10g生姜3片炙甘草6g大枣6枚〔擘〕。二剂，每日一剂。嘱：服药期间避风，不食滑腻之物。患者服一剂热退恶风除，再剂诸症皆平。【整理备注】1、关于太阳中风表证“脉浮缓〞的问题，姚荷生教授在讲课和临床带教中有屡次的阐述，前面【原文词解】第一条对“阳浮而阴弱〞的解释，只是其对“脉浮缓〞中的一种情况的解释。也就是说由于临床上“脉浮缓〞的强弱力度尚有多种不同情况，所以《伤寒论》中就有“脉缓〞〔第2条〕、“脉浮弱〞〔第42条〕和“阳浮而阴弱〞〔第12条〕的不同记载与描述，姚老也因此有多种解释。从总体来说，姚老认为太阳中风表证的“脉浮缓〞，在临床多数情况下，指下的感觉为其脉位为浮，且无论其浮取还是沉取均有缓和软弱之感。2、《伤寒论》中有关桂枝汤加减及化裁方治疗各种证候，姚荷生教授在为研究生讲课时列举不少，由于内容庞杂，且与后面内容不少重复，故整理者未予整理表达。然而，内中有一处属姚老独创，对读者亦颇有裨益，整理者不忍删除，故列于此以供同道参考，即：姚老身处江南，遇湿热阴虚素体者不少；姚老认为，即使此类体质之人患有“太阳中风表证〞，亦当慎用甘温助阳的桂枝汤，尤其当患者病症兼现舌尖边微红、脉略细数者，更须注意其虽有表风，然由于其偏营阴缺乏，此时姚老那么主张用“简易桂枝汤〞〔姚老语——整理者注〕——秦艽10g、炒白芍10g、炙甘草10g。整理者遵姚老此方法用于临床，屡用屡效。【寒风郁阳正邪相争】【相关原文】1．太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒……面色反有热色者，未欲解也，不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。桂枝麻黄各半汤方：桂枝一两十六铢〔去皮〕芍药生姜〔切〕甘草〔炙〕麻黄〔去节〕各一两大枣四枚〔擘〕杏仁二十四个〔汤浸，去皮尖及双仁者〕右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓。温服六合。〔23〕2．服桂枝汤……假设形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。桂枝二麻黄一汤方：桂枝一两十七铢〔去皮〕芍药一两六铢麻黄十六铢〔去节〕生姜一两六铢〔切〕杏仁十六个〔去皮尖〕甘草一两二铢〔炙〕大枣五枚〔擘〕右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。〔25〕3．脉浮数者，法当汗出愈……〔49〕【原文词解】1．第25条的“日再发〞，指一天发作两次。2．第23条的“如疟状〞与第25条“形如疟〞，是指发热恶寒同时出现同时消失、呈阵发性，非疟疾之发热与恶寒交替出现。【临床现症】发热恶寒，时作时止，一日发作二次或数次而不定时；无汗，或服药发汗而不彻；面红，身痒，不呕，大小便正常；舌质淡红，苔薄白，脉浮。【病因病机】本证的病因病机寒风郁阳，正邪相争，势均力敌。寒风郁遏卫阳，正邪相争，本当恶寒发热；今恶寒发热时作时止，如疟之发作〔即第23、25条所谓“如疟状〞、“形如疟〞，“一日二三度发〞、“日再发〞之类〕，提示卫阳与表寒相争而时有进退；加之其症又现无汗、面赤〔面色反有热色〕、身痒，又提示本证很难顺利地自解，因面赤、身痒，是阳气怫郁在表，寒风欲透而不得透之现象〔郁阳上冲那么面赤，汗郁皮下、风寒不得外泄那么痒〕。故本证病机，是寒风郁阳，正邪相争于表，治宜从速因势利导，发表宣郁，使体表之风寒得以宣散，郁闭于体表之卫阳得以宣通，由此邪去正安，邪正相争之势亦自然得息，其病那么愈。【鉴别诊断】1.本证表现为发热恶寒阵作“如疟状〞，因此有必要与疟疾鉴别。其主要鉴别点有以下几点：〔1〕伤寒病属外感风寒致病，患者多有明显的感受风寒史；疟病为感受时疫之气所致，患者多无感受风寒史。〔2〕疟病多为邪犯少阳，其症多有往来寒热，即恶寒与发热二症交替出现；而本证恶寒发热同作，其一日数次阵发寒热，属寒热同作同止，此后又同作，复同止。故二者不同。〔3〕疟病多数热发有定时；本证寒热发无定时。〔4〕疟病不少先寒后热，继而汗出热退，然过一二日又作；本证汗出透彻热退之后，假设不复感风寒，即不再发病。〔5〕疟病脉多弦；本证脉浮。2.太阳风寒闭表证与本证，均有风寒郁遏卫阳、卫阳奋起与风寒相争的机理存在；假设卫阳被郁过久或过甚，甚至卫阳奋起过亢、阳复太过，又反可化热，进而形成表寒闭热证〔下一节变证的第一个证候即为“表寒闭热〞证〕；加之本证与表寒闭热证〔例如“大青龙汤〞证〕均属太阳表证，其现症均有脉浮、恶寒、发热、无汗〔常为“不能得小汗出〞〕，甚至二者均可出现“面红赤〞。然本证的病因病机仅为风寒郁阳，并无内热，其面赤身痒，乃属阳气怫郁欲发越而不得之故。治疗仍须辛温助阳〔故须用桂枝汤辛甘温助表阳〕散寒〔又须同时用麻黄汤发散表寒〕，而不能用寒凉之品〔如石膏、芩、连〕压抑和克伐阳气，这就与大青龙汤必须加生石膏以清邪热有本质区别。因此，必须将本证与表寒闭热的大青龙汤证进行鉴别。鉴别要点如下：〔1〕表寒闭热证因有热邪内扰，一般均会出现心烦一症，尤其是表寒闭热的重证大青龙汤证，其心烦甚至使患者明显烦躁不安；而本证属表寒郁阳，并无热邪内扰，故无心烦一症，仅有局部患者在阳欲胜寒、汗欲出的短暂时间内，乍觉体表烦热欲去衣被而已。〔2〕正因本证无热邪，所以不会出现表寒闭热证因热所致的诸如咽痛、口干渴、小便黄、苔黄等病症。〔3〕假设症现发热恶寒，日二三度发如疟状，然脉微而恶寒较重〔寒多热少〕者〔参考23条〕，那么属少阴太阳俱虚，不属“寒风郁阳、正邪相争〞的实证，不能采用麻桂合方的发散之剂，而当用桂加附子汤主之。【治疗方法】1.治法：助卫达表，小发其汗。2.方药：〔1〕已经发汗者，用桂枝二麻黄一汤：桂枝3-9g白芍3-9g生姜3-6g炙甘草3g麻黄0.6-1g大枣5g杏仁5g每日一剂，以水适量，日煎服二次。〔2〕未曾发汗者，用桂枝麻黄各半汤：桂枝3-6g白芍3-6g生姜3-6g炙甘草3g麻黄3-5g大枣4g杏仁6g每日一剂，以水适量，日煎服二次。按：桂麻各半汤与桂二麻一汤，形式上好象是麻黄汤与桂枝汤的合方而力量更大，其实均属轻剂，走表更捷，良以邪虽不盛，解之却应从速，势使然也。两方所不同者，桂二麻一汤属已用汗法之后，故麻黄更轻，而桂芍那么较重耳。3.宜忌：〔1〕药后静卧取汗，避风。〔2〕禁冰敷、冷敷、酒精擦浴等物理降温疗法，以免闭遏或损伤卫阳，更助寒郁表。〔3〕禁下。正如44条所说：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆……〞〔4〕忌苦寒清热。理同麻黄汤禁忌。【预后转归】本证假设不经上述治疗，可有以下转归：发热恶寒，热多寒少，如疟状，一日二三度发，假设脉微缓者，是正胜邪却，为欲愈也。此时，亦可用桂枝汤小和之。【病案举例】李某某，女，35岁，1987年4月5日初诊。〔伍炳彩治验案〕患者怕冷一周余，伴身痒，但色不甚红，面色红赤，口不渴，曾用中药疗效不显，又用西药抗过敏无效。乃来求治。来诊时仍见身痒，面红，口不渴，纳可，大便日一次，小便清，月经正常，苔薄白，舌淡，脉浮。用桂麻各半汤。桂枝6g麻黄5g白芍10g生姜3片炙甘草6g大枣5枚杏仁10g服1剂，诸症均减，服完2剂，诸症消失。【整理备注】1.本篇在原书中是作为【附】篇的，之所以如此处理，是因姚老讲课稿中原无此篇，此篇文字乃属根据姚老《<伤寒论>病症鉴别诊断学〔条文类录〕》中的相关内容整理而成；篇中的理论阐述，亦属整理者参照姚老平时的讲课、论文及论著草稿中的见解汇辑而成。故将本篇作为【附】篇，供同道参考。2.关于“桂枝二麻黄一汤〞、“桂枝麻黄各半汤〞药物用量，以及中药用量的问题，姚老在《<伤寒论>串解〔草稿〕》“23条重点申述〞中有一段话：“桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤之用量，宋林亿虽用算法校订〔见《宋本伤寒论》〕，其算法标准并不统一，算法结果与各味用量亦不相符；据桂枝二越婢一汤方注‘本方当裁为越婢汤桂枝汤合饮一升，今合为一方桂枝二越婢一’。可见仲景所用皆古方，其用量并非亲手用统一标准订定；后世记载方药多不定量，又可见中医药量并非“标准量〞，而为各医临证随证按习用量斟酌。因此，总意对三方用量，可遵庞安时意大致定为“各半者，两方各取一半；二一者，两方各取二份与一份〞之法。事实如何？待定〞。我们载录姚老原话，除了如实交代姚老对桂麻合方药味用量的原意以外，尚有两个目的：第一﹒通过此段文字，我们可以窥见姚老严谨治学之一斑；第二﹒对照现代医学严格标准药物用量，我们固然能发现标准中药用量〔包括单味药、复方各药的定量、甚至包括将来中药中成药有效成份的标准含量的标定等〕有大量的工作要做；但从大量的临床事实来看，患者病变的程度、对药物的耐受度、体质偏向、以及病情变化对药品配伍用量的要求不同等等，不同患者之间的差异却是绝对存在的，有的差异还很大。那么，中医对药量掌控的传统做法，是否有其合理和科学的一面呢？【太阳主证-表里同病】太阳经为寒水之经，寒为水之气，故寒邪很容易引动体内水饮形成，导致表有寒邪，里有水饮的表里相兼证。人体感受外寒后引起体内形成水饮之邪的具体机理，是因寒邪阻遏阳气，或在一定程度上损伤了体内的阳气；一旦阳气受损或被郁，且可导致气不布津，水津聚而为水邪，造成体内化生停蓄的水邪〔废水〕和饮邪；另外有些太阳风寒表证的患者，因发汗不当，导致表寒不解，甚至寒邪入里伤阳停水；或误吐误下伤及里阳而停水；或饮水过多，致心下停水。诸如此类，终致形成表寒里水之证。由于水饮产生和停蓄的部位不同，又可形成各种表寒里水证。概括起来，《伤寒论》中载述的此类表里相兼证有三类：第一．为表寒兼水停心下膈间、水饮犯肺证者，属水停上焦；第二．为表寒兼水停心下中脘证者，属水在中焦；第三．为表寒兼水蓄膀胱证者，属水蓄下焦。水停上焦犯肺证的现症，以咳喘为特点；水在中脘证的现症，以心悸、心下逆满为特点；水蓄下焦膀胱证的现症，以小便不利、少腹满、必苦里急〔小便欲通难通、尿意窘迫墜急感〕为特点。故此，各种表寒里水证虽均有太阳表寒与里有寒水的共同现症，但上述上、中、下三焦水饮的不同现症特点，那么可供我们作证候鉴别。另外，视此类表寒里水证是否口渴，亦为鉴别上、中、下三焦究属何部停水的要点之一。即口不渴者，一般属水饮停于上焦；口渴者，一般属水饮停于下焦；至于水停中焦是否口渴，那么须视其气化受阻的程度，或渴或不渴。所以然者，寒邪动水，停于上焦者尚属水势较轻，有局部津液因气化而尚能敷佈于口，故口不渴。而中焦那么病势稍深一层，加之中焦之水的生源有赖于水谷之海的胃腑，运化有赖于后天之本的脾脏，假设脾胃阳气缺乏以化气升津，那么亦现口渴；假设尚有运化升津之力，那么可口不渴，甚那么口泛涎水。假设寒动其水、水势在下，那么邪水之势重且深，肾阳及膀胱之气的气化功能受阻或受损的程度必然较重，此时非但气化排水的功能受阻难行〔故小便不利〕，且人体津液升佈更为受阻，故多现口渴，甚至消渴引饮，只不过因体内废水过多，故其虽渴而反现“水入那么吐〞〔73条〕而已。由上可知，此类表寒里水证，其具体的病位和病机尚有差异，故可有不同的现症，亦应采取不同的方法来治疗。一．水饮犯肺【相关原文】1.伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴、或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。小青龙汤方：麻黄三两〔去节〕芍药三两五味子半斤干姜三两甘草三两〔炙〕细辛三两桂枝三两半夏半升〔汤洗〕。右八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药煮取三升，去滓，温服一升。〔40〕2.伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。〔41〕3.发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘。〔75〕4.太阳中风，下利、呕逆……〔155〕【原文词解】原文75条的“以水灌之〞，应理解为用冷水浇淋患者身体。【临床现症】发病经过：本证往往因感受外寒、外风，加之饮冷过多、或冷水洗浴而起病；亦有因表寒证失治，渐动里水而发病者。主症：恶寒，无汗，咳或喘，脉浮弦。或现症：多数口不渴，或有口渴、得饮呕逆；或干呕；或发热，或微热；或微喘，或喘而胸满；或饮食梗阻而噎；或下利；或小便不利而少腹满；或脉浮紧，或脉弦。【病因病机】人体感受外寒后，体内阳气受阻，或寒邪伤阳致使阳气缺乏，进而体内之水不佈，聚而为废水饮邪。假设水停胸膈及心下，甚至犯肺，那么可致表有寒热，里有咳喘。风寒闭表，卫阳受遏，那么恶寒、发热、无汗；表气闭阻，加之膈间心下停水、水饮犯肺，那么致肺气失宣、又难肃降，故上逆而咳，甚那么喘而胸满；饮阻心下，亦可阻碍胃气顺降，故可阻饮食纳降而致噎，饮水入胃那么助饮反致呕逆，因其饮在膈间尚未“水渍入胃〞故可干呕；假设水饮兼泛中焦，或渍入胃肠又可致下利；假设水饮兼泛及下焦，气化失司，又可小便不利而少腹满；表寒闭阻可致脉浮脉紧，饮阻气机又常致脉弦。【鉴别诊断】主症悉具，加之兼以下诸症之一者，即可确诊，并与麻黄汤证之喘咳相鉴别：咳喘而难以平卧；小便不利而色清；或口渴而得饮那么呕涎水；呕利纯水而脉兼涩。【治疗方法】1.治法：表里双解，散表涤饮。2.方药：小青龙汤：麻黄10g炒白芍10g五味子8g干姜10g炙甘草10g北细辛3g桂枝10g法半夏10g每日一剂，煎服两次。方解：小青龙汤中麻黄发表散寒，桂枝甘草配芍药和营卫以解表，三药配麻黄共奏解表寒之力；细辛那么入至阴之地去寒饮，配五味子一散一收，兼以纳气敛肺，为治饮证的常用药对；加上半夏与干姜苦温入里去寒饮，故诸药共奏散表寒里饮之功。3.宜忌：〔1〕须避风寒。〔2〕忌生冷及油腻饮食【预后转归】假设患者口不渴，服小青龙汤后转而口渴者，说明患者寒水已除，其病向愈。二．水停心下【相关原文】1．伤寒，汗出……不渴者，茯苓甘草汤主之。茯苓甘草汤方：茯苓二两桂枝二两〔去皮〕生姜三两〔切〕甘草一两〔炙〕右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。〔72〕2.太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸动……〔130〕3.伤寒，假设吐、假设下后，心下逆满，气上冲胸，起那么头眩，脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯苓桂枝白术甘草汤：茯苓四两桂枝三两〔去皮〕白术二两甘草二两右四味，以水六升，煮取三升，去滓分温三服。〔66〕4.服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。桂枝去桂加茯苓白术汤方：芍药三两甘草二两〔炙〕生姜茯苓白术各三两大枣十二枚右六味咀，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利那么愈。〔28〕5.发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。茯苓桂枝甘草大枣汤：茯苓半觔甘草二两〔炙〕大枣十五枚〔擘〕桂枝四两〔去皮〕右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。〔64〕【临床现症】病属表寒里水且水停中焦心下的太阳经证候，其病因病机虽不复杂、病所亦较明晰，但由于其病有偏表偏里、轻重缓急、是否涉及它经等方面的差异，那么其在临床上的现症各有不同，治疗亦同中有异。归纳起来，《伤寒论》中有关太阳经表寒里水、水停中焦的证候，有以下几种：1.表寒里水均轻。症现：恶寒，发热，汗出，心下悸，口不渴。2.表寒轻里水重。症现：心下胀满、气上冲逆欲呕，患者由卧位骤然坐起、甚或由坐位突然起身即觉头晕眩，微恶风寒，脉弦或沉紧。3.表寒里水均重。症现：头项强痛，翕翕发热而无汗，心下胀满微痛，小便不利。4.表寒里水倶轻、初动肾气。症现：太阳表证发汗太过，仍微恶寒，而患者觉脐下悸，欲作奔豚而未作奔豚。【病因病机】1.表寒里水均轻。寒风犯表，那么可现恶寒发热；表邪不重，故寒热均轻，且可汗出；水停心下，故口可不渴；心下停水，距心不远，水气常可凌心，故心悸或心下悸为该类病的常见病症。2.表寒轻里水重。《伤寒论》中所载述的该类病变的案例，系伤寒太阳表证经误吐或误下后，一那么造成表寒不去，二那么吐下伤阳引邪入里，进而导致气不佈水而水停心下，终致表寒里水证。因其表寒轻，那么身仅微恶风寒；复因心下聚水过多，阻滞气机那么致心下胀满；进而可阻胃气之顺降，那么又可致胃气向上冲逆，甚那么欲呕或呕涎水；水饮中阻，可阻碍脾之清阳上升于脑出现眩晕，尤其是当患者从卧位起坐、蹲位起立时，阳气必难骤升于脑而眩晕殊甚，甚那么坐位起立、抬头晃脑即感天旋地转；饮阻气机，其脉可弦。至于“脉沉紧〞，有可能系张仲景所遇见的患者患太阳伤寒表证后，又经误吐误下，造成阳气受伤、邪欲内陷的一时性的脉象。临床上，表寒轻而里水稍偏重的苓桂术甘汤证出现脉沉紧者，非常罕见。另外，太阳之气出入于心胸，苓桂术甘汤证虽属太阳表证误下而邪气内陷，且以里证为主，但从其现“气上冲胸〞一症来看，即说明其仍有表解之机，诚如《伤寒论》15条所云：“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤……〞。3.表寒里水均重。寒邪闭表，太阳经经气受阻，那么可头项强痛而无汗；卫阳与风寒相争于表，又可翕翕发热而必恶风寒；水停心下，郁阻气机，那么心下胀满而微痛；假设水津停蓄中焦，三焦难行決渎之功，水津难输下焦膀胱者，那么小便不利。从其“小便不利〞一症亦可看出，本证已涉及膀胱与肾。4.表寒里水俱轻，初动肾气。太阳之表的风寒经过度发汗后，表之风寒虽大减而仅余微恶寒，然因过汗后阳气稍损，可致中焦水气微聚，而肾气欲动未动，出现患者觉脐下悸欲作奔豚，然而终究未发作“〔气〕从少腹起，上冲咽喉〞的奔豚症。【鉴别诊断】1.诊断要点〔1〕在《伤寒论》中，有关感受外寒形成太阳风寒表证，同时引动水饮犯及中焦的病变的诊断要点，是既有太阳风寒表证的现症，同时又有中焦水饮的现症。〔2〕太阳风寒表证的主要现症，我们已在前文太阳伤寒表证〔即习称的麻黄汤证〕与太阳中风表证〔即习称的桂枝汤证〕中已经说明，此处不再重复。中焦水饮的里症主要有：心下悸、心悸、心下满或胀、甚那么中焦气机欲结而心下微痛、或水气上逆而噯气呕恶；假设心下痞闷，那么水饮阻滞中焦气机较甚；假设进一步出现心下痞鞕，那么此类因机治疗又当参考诸种痞证；假设中焦水饮过盛且“水渍入胃〞，那么又可现下利与呕吐，甚至饮入即呕吐涎水。〔3〕在治疗前作诊断时，须判明此类证候属表偏重还是里偏重。表偏重者，那么以太阳风寒证的现症显著，其脉可浮；假设里水偏重者，那么中焦水饮的现症更为明显，其脉可不浮。2.鉴别诊断〔1〕表寒里〔中焦〕水均轻之证〔习称茯苓甘草汤证〕与表寒兼膀胱蓄水之证〔习称五芩散证〕的鉴别：前者水饮居于高位，必心下悸或心悸；后者水蓄低位，常无心悸，必小腹或少腹满，且常苦里急。前者阳受伤甚微，气化受阻不重，水津敷布障碍不大，所以小便利而口不渴；后者不但蓄水之势偏盛，且下焦阳气受伤受阻的程度稍重，气化功能难行，故常现口渴，甚至水入即吐，其小便必不利。〔2〕苓桂术甘汤证的眩晕与其他证候所致眩晕的鉴别。水饮中阻、清阳不升，是苓桂术甘汤证出现“起那么头眩〞一症的病因病机症结所在，这种眩晕与一般的风邪犯表、肝阳上亢、肝风上犯、气血虚、阴虚阳虚等证所引起的眩晕症有着明显不同的特征，我们可以依据这些特征，将苓桂术甘汤证所致的眩晕与其他证候的眩晕区别开来。苓桂术甘汤证中的眩晕一症的特征主要有四：第一．眩晕的出现常与患者的体位改变相关联，尤其与头部或上半身的体位骤然升高相关联，在临床上常表现为患者由卧起坐时、或由蹲位站起时、甚至由坐位站起时即感到眩晕，即张仲景所说的“起那么头眩〞〔66条〕；第二．眩晕的同时多伴随着恶心呕吐，甚那么呕吐涎水；第三．一般不伴头痛；第四．患者主观感觉多为头晕如坐舟中，视物天旋地转。凭此几种特征，不难做出苓桂术甘汤证与其他证候所致眩晕的鉴别。另外，苓桂术甘汤证的眩晕，尚须与湿痰中阻、清阳不升证〔习称半夏天麻白术汤证〕及脾胃气虚、脾阳不升证〔习称补中益气汤证〕的眩晕作较为细致的鉴别。之所以三者鉴别须更为细致，是三证均可出现“起那么头眩〞，且一般均无头痛。苓桂术甘汤证与补中益气汤证二者眩晕的鉴别要点为：前者的眩晕机理属饮盛于中从而阻碍清阳上升，患者阳气虚的程度都很轻，故其饮邪越重，那么眩晕越甚，在临床上那么可现眩晕越甚，那么呕逆越甚，甚至呕吐大量涎水，至少在眩晕的同时伴有恶心干呕，其脉不虚而多弦〔因饮脉多弦故也〕；然后者眩晕的机理却系因虚致眩，系因患者骤然起身阳气缺乏以充养清灵之脑所致之眩，体内并无痰饮之邪，故患者之脉多为虚或弱，且眩晕常不伴呕吐，更不呕吐涎水。之于半夏白术天麻汤证患者在发作眩晕时虽亦可呕吐痰涎，但此类患者呕出之物多有白色浓痰，其脉多现滑象；而苓桂术甘汤证之眩晕呕吐，其呕出之物多为清稀涎水，其脉多弦、且可现涩象〔因涩脉亦主饮之故〕，故二者仍可鉴别。【治疗方法】1.治法：辛温解表以祛风寒，温化里饮。2.方药：〔1〕表寒里水均轻证，宜茯苓甘草汤：桂枝10g茯苓10g炙甘草6g生姜8g每日一剂，水煎服二次。本方桂枝不但解表以祛太阳之表的寒风，且温而助阳，以助化里水之力；其中茯苓渗利运化以祛水，且生姜横散水饮之力颇强；诸药合用，即可共奏表寒里水双解之功。〔2〕表寒轻里水重证，宜苓桂术甘汤：茯苓12g桂枝10g白术6g甘草6g每日一剂，煎服二次。本证具“气上冲胸〞之症，说明里水虽重但仍有表解之机，所以苓桂术甘汤虽重用茯苓，配以白术偏于治里水，但仍宜用桂枝兼以解表。〔3〕表寒里水均重证，宜桂枝去芍加茯苓白术汤：桂枝10g炙甘草6g生姜10g茯苓10g白术10g大枣8g每日一剂，煎服二次。本方在《伤寒论》中的原文为“桂枝去桂加茯苓白术汤〞，然根据原文28条的“仍头项强痛，翕翕发热，无汗〞的载述来看，患者表寒仍未解那么是肯定的，故此时的治疗不能“去桂〞，更不能在去桂之后反而保存具有收敛营阴的芍药。有鉴于此，特将“桂枝去桂……〞改成“桂枝去芍……〞，我们在临床也是采用桂枝汤去芍药加茯苓白术来治疗此类表寒里水证的。〔4〕表寒里水俱轻，初动肾气证，宜茯苓桂枝甘草大枣汤：茯苓12g桂枝12g炙甘草6g大红枣10g每日一剂，煎服二次。本证脐下悸，欲奔豚而未作奔豚，说明肾气仅初动，里水亦不重，故尚缺乏以形成水气冲逆之势；本证虽起病于汗后伤阳，但假设以方测证，可推知其之里水尚多在中焦，并未全入下焦，故未出现小腹或少腹胀满、小便窘迫而苦里急及小便不利等水停下焦之症，同时其治疗亦以中焦为主，制水以安下焦。3.宜忌：太阳表寒里水证在治疗和护理的宜忌，首先相同于桂枝汤证的宜忌；同时尚须注意，该类证候患者应更严格地禁生冷饮食，且忌饮水过多。【预后转归】以上诸证，假设按法治之，疗效与预后一般甚好。三．水蓄膀胱【相关原文】1.太阳病，发汗后……假设脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。五苓散方：猪苓十八铢〔去皮〕泽泻一两六铢半茯苓十八铢桂半两〔去皮〕白术十八铢。右五味，为末，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。〔70〕2.发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。〔71〕3.伤寒汗出而渴者，五苓散主之……。〔72〕4.中风发热，六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入那么吐者，名曰水逆，五苓散主之。〔73〕5.伤寒有热，少腹满，应小便不利……。〔129〕6.太阳病……以饮水多……小便少者，必苦里急也。〔130〕7.发汗后，水药不得入口，为逆。假设更发汗，必吐下不止。〔76〕【原文词解】1.第70条的“消渴〞指口渴大量饮水的病症，不是病名。2.第73条的“有表里证〞，指恶寒发热之表证仍在，少腹满小便不利之水蓄里证亦在。3.第130条的“里急〞，是指小便欲通难通，尿意急窘迫感。【临床现症】发病经过：本病往往因太阳伤寒表证发汗不当，或饮水过多而致。主症：恶寒，发热，渴欲饮水，水入即吐，小便不利，少腹或小腹满，脉浮兼数。或现症：或微恶寒发热，或发热出汗不彻，或烦渴；甚至消渴引饮；或口渴不多饮，喜热饮；或少腹满，欲尿而胀急难忍；或下利；舌质淡红，苔白。【病因病机】太阳为寒水之经，膀胱为寒水之府。本证多因太阳表证失治误治，以致阳气受伤，表寒不解，反随经入里动水；或表寒未解而饮水过多，水寒相搏，阳气不化，水蓄膀胱，遂成蓄水证。太阳表寒不解，那么恶寒微热、汗出不彻、脉浮；外寒动水，寒水相搏，阳气受伤，气化无力，水蓄膀胱，那么小便不利，小腹或少腹胀满；废水不能从尿道正常排出，横溢谷道那么可下利；阳气蒸化无力，津液外布缺乏，不能上承于口那么渴欲饮水，甚至消渴引饮；因本属水停于内，故格拒饮入之水，而现“水入那么吐〞，或渴不多饮；寒阻阳气之蒸化，故欲得温以助宣畅气机，故喜热饮；症现发热那么脉数；本证属风邪夹寒致病，“无汗〞为其常例，然寒风犯表亦可营卫不和，卫外失固，加之风性松散，故可于发热之时鼓津外泄，反出现“汗出〞之变例。“烦渴〞者，乃因渴甚致烦，加之“水逆欲吐〞，更使心中不适而烦。【鉴别诊断】本证“烦渴〞、“消渴〞应与白虎汤证之烦渴引饮鉴别：白虎汤证因里热炽盛，热伤津液，故烦渴喜冷饮，得水那么快。而本证因水蓄膀胱，气不化津上承于口而渴，故渴喜热饮，或不多饮，多饮反觉不适，甚那么水入即吐，并具小便不利，少腹满等症。另外，气不布津而水蓄所致之口渴与呕吐并现者，当与吐利伤津致渴者相鉴别，前者为先渴后呕，后者为先呕后渴，亦不可不知。【治疗方法】1.治法：散寒利水、通阳化气。2.方药：五苓散：茯苓10~15g，白术10g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝6~10g。每日一剂，煎服二次。3.宜忌：〔1〕服药后，多饮暖水，以助去寒通阳化气之力。〔2〕本证虽太阳表证未罢，但不可用麻黄汤之类过发其汗，以免进一步伤阳，致吐下不止。【预后转归】本证只要按法治之，预后良好。【整理补论】1.由于当今并无大寒流行，加之禀赋阳气缺乏的人较少，故此种客〔外〕寒动水而致膀胱蓄水者已属临床少见。现在临床借用五苓散治疗的证候多为“素有水饮，新感风寒引动〞者，或“下焦阳气缺乏，气化不利而水气内停〞者，且后者已不属太阳表里相兼证，其桂枝当易肉桂或桂皮。2.《伤寒论》中应用五苓散治疗的证候尚有以下几种：〔1〕“太阳主证表证，水郁肌表〞〔144条〕；〔2〕太阳转“少阳变证里证，水邪内郁〞〔159、244条〕；〔3〕“太阳兼太阴，风寒闭表，寒水流窜〞〔385条〕。因均不属本证范畴，故分别在相应证候内表达。3.姚老在为研究生讲解“水蓄膀胱〞时，参考《伤寒论》162条“……复利不止，当利其小便。〞并进一步认为此时当以五苓散利其小便。故姚老在本证的“症候〞之中列有“下利〞一症。而我们在整理编写时未将《伤寒论》中有关采用五苓散治疗的下利条文收进【相关原文】之中，理由如下：〔1〕姚老在作《伤寒论串解》时，认为162条的“复利不止〞是属水痞于内而表已解，病变的重心已转至少阳下焦焦膜，据此我们认定该条已不属于“太阳主证表里同病〞之证了；〔2〕《伤寒论》385节，亦载述了霍乱吐利用五苓散，姚老那么认为其证属“太阴霍乱挟表〞，故亦不属“太阳主证表里相兼客寒动水〔水蓄膀胱〕〞之证，不宜列为本节内容。这些，我们均会在有关章节的其他证候内论述。【太阳变证-表证-寒风闭热】“太阳之上，寒气主之〞〔《素问·天元正纪大论》〕，所以，与太阳主气寒气相一致的寒邪或寒风之邪，以及寒水〔因为水之气亦为寒〕所致太阳证，即为太阳主证。除此以外，当视为太阳变证。太阳变证，其产生的原因有二：一、太阳经因寒邪以及寒风之邪以外的其它邪气所伤，形成了太阳寒证及寒风证之外的其他证〔例如太阳风温证、太阳风湿证、太阳中暍、热结膀胱等〕；二为太阳伤寒证与中风证的病因发生了变化〔如寒化热〕，或风寒兼挟了它种病因〔如寒闭热〕，亦可形成太阳经的变证。邪犯太阳之表的变证，为太阳变证表证；邪犯太阳之里的变证，为太阳变证里证；除此以外，还有太阳表里相兼的变证。表证-寒风闭热太阳风寒表证，因被寒邪郁遏的卫阳与风寒之邪相争，才导致发热一症出现。假设卫阳郁遏过甚或太久，那么郁阳可以化热，成为热邪；假设化热后太阳之表的风寒仍未解，那么可导致太阳寒邪闭热或寒风闭热的证候。从临床上看，太阳寒风闭热证是一类非常常见的病变。在《伤寒论》中，对于风寒之邪伤太阳之表是如何形成太阳寒风闭热证的，有较多的临床客观记载；对于寒风闭热程度的轻重不同以及各种不同的具体情况，亦有较细微的描述，并分别制定了治疗护理方法。虽然从严格的意义上来说，寒风闭热的重证——大青龙汤证是表里同病，不是单纯的太阳表证，但考虑到以下问题的存在，故仍将大青龙汤证放置于“太阳变证表证〞中加以讨论：第一．大青龙汤证的热邪，系因太阳表寒闭遏阳气过甚，郁阳所化之热。欲解此热，首先必须以辛温重剂宣发表寒以开其闭，寒凉之品在方中仅属其次，用量不能过重。故本证的症结，在于表寒闭遏。第二．从大青龙汤的现症亦可看出，其大量病症属寒邪闭表的重症，内热所致烦躁虽不轻，然仅具一症，表里相较，表远重于里。第三．“太阳之气出入于心胸〞，大青龙汤的内热属于郁闭于心胸地带之热，仍未脱离太阳经气表里出入的地带。第四．与大青龙汤证同属太阳表寒闭热的其他病变，有的属热邪闭遏于经脉之中者，亦未脱离“表热〞范畴，故一并列于“太阳变证表证〞讨论。【相关原文】1.太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之……大青龙汤方：麻黄六两〔去节〕桂枝二两〔去皮〕炙甘草二两杏仁五十个〔去皮尖〕生姜三两〔切〕大枣十二枚〔擘〕石膏如鸡子大〔研碎〕。右七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。汗多亡阳遂虚，恶风烦躁、不得眠也。〔38〕2.太阳病二日，反躁……〔112〕3.太阳病，发热恶寒，热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。桂枝二越婢一汤方：桂枝〔去皮〕芍药甘草各十八铢生姜一两二铢〔切〕大枣四枚〔擘〕麻黄十八铢〔去节〕石膏二十四铢〔碎，绵裹〕右七味，咀，以水五升煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本方当裁为越婢汤桂枝汤，合饮一升。今合为一方，桂枝二越婢一方。〔27〕4.太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。〔46〕5.伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。〔54〕6.伤寒发汗，解，半日许复烦，脉浮紧者，可更发汗，宜桂枝汤主之。〔56〕7.太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤那么愈。〔24〕8.太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。〔47〕9.太阳病，下之……脉紧者，必咽痛……脉细数者，头痛未止……〔143〕附1.太阳中风，……大青龙汤主之。假设脉微弱、汗出恶风者，不可服，服之，那么厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也……〔38〕附2.伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。〔39〕附3.太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也……面色反有热色者，未欲解也，不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤……〔23〕【原文词解】1.第38条的“烦躁〞，烦为心神不安，躁那么影响到了体态而有躁动。烦躁并称，意指此时患者不仅感到心烦，而且是心烦的程度较重，甚至同时影响到身体不安而时或躁动。2.第46条“目瞑〞指闭目懒睁，不喜强光。3.第46条“衄〞是指鼻衄。4.第46条“阳气重〞，是指卫阳为寒所郁过甚或太久，阳郁化热的病机。5.第39条“乍有轻时〞，指身重偶尔有所减轻。【临床现症】1．表寒闭热重证主症：发热恶寒与头身疼痛均较显著突出，不汗出而烦躁不安，脉浮紧。或现症：此证有初起即表寒诸证与烦躁同现者，亦有起病第二日以后始兼现烦躁者；或兼现咽痛。2．表寒闭热轻证主症：恶寒发热、寒少〔轻〕热多〔重〕，不汗出而郁郁微烦，口微渴，尿黄，脉浮略数。或现症：偶有汗出，然汗出不彻；或太阳表寒证数日、甚至八九日不解，服麻黄汤等辛温剂之后，表寒引起的恶寒等症微减，然反增现心烦，目畏光而欲瞑，甚至鼻衄色红者。3．寒风闭表、经脉郁热证现症：具备太阳中风桂枝汤证的现症，服桂枝汤后，寒热不解而反烦，头痛不已而脉数者；或太阳伤寒表证，服辛温发汗剂后病症已除，半日左右后复现寒热，且心微烦、脉浮数者。【病因病机】风为百病之长，善挟它气为病，故风邪为病，可挟寒邪；反之外寒伤人，亦常挟风邪。风邪与寒邪兼挟致病，有偏重于风者，有偏重于寒者；偏重于风者，病因为“风寒〞，太阳表证中的桂枝汤证的病因，即属此类；偏重于寒者，病因为“寒风〞，太阳表证中的麻黄汤证的病因，即属此类。统言之，《伤寒论》中的“中风〞与“伤寒〞，均指风寒之邪而各有偏重而已。《论》中38条大青龙汤证之“太阳中风〞，亦为风寒致病，然其却属寒偏重者，故其现症为恶寒、身痛、脉浮紧而不汗出等一派寒邪闭表的重症。太阳寒风闭热证的形成机理，缘于寒风闭表。寒风闭表，那么卫阳被遏，阳郁化热而闭表之寒未除，即可形成寒风闭热之证。在寒风闭热证的形成过程中，有因寒闭太甚，郁阳太过，阳即化热，原发即为寒风闭热证者〔如38条〕；有寒闭太久，失治移时，阳郁过久而化热者〔如46条〕；有寒虽闭表，而郁阳化热不易发觉，致使医者用药过温，或误用火灸之法，反助其化热者〔如24条〕等等。1.表寒闭热重证：其症现发热恶寒、脉浮，可知其有寒风犯表；从其头痛身疼显著而脉紧，即使烦热而仍不汗出，可知其寒邪闭表甚重；以上现症不但同于麻黄汤证，且其显著突出的程度更有甚于麻黄汤证的寒邪闭表的现症，再参考大青龙汤的麻黄用量是麻黄汤的两倍，可见其表寒闭遏的程度超过了一般的麻黄汤证；患者因“烦〞而兼“躁〞，可知其热邪内郁的程度不轻；至于咽痛，亦为郁热上攻所致。因此此证为表寒闭热之重证。2.表寒闭热的轻证：发热恶寒而脉浮，知其风寒犯表；不汗出或汗出不彻，知其寒闭于表；然热多寒少，又可见其阳气出表与寒争之势不弱而彰显，故可推知其寒邪闭表与郁阳之势均不重；正因阳气内郁不重，故其内热亦轻，那么心烦亦不显著，至多郁郁微烦而已；假设其热循经上冲，那么目畏光而欲瞑；炽热上冲伤及阳络，又可致鼻衄；其脉略数，亦为轻度郁热所致；再结合《伤寒论》对此证选用的桂枝二越婢一汤来看，其所用之药与大青龙汤虽仅有一味之差〔本方有芍药，大青龙汤无芍药而多一味杏仁〕，但用量却远较大青龙汤为小，假设将发表与清里的主药来比拟：本方麻黄用量仅为大青龙汤的八分之一，桂枝用量仅为三分之一强，石膏用量亦远小于大青龙汤，这就从另一方面证实了本证之表寒及郁热均较轻。从笔者所居的江南地区的发病情况来看，临床上此类表寒闭热的轻证远较表寒闭热的重证为多。3.寒风闭表、经脉郁热证：患者寒热不解或寒热暂解而复现者，知其寒风仍闭于表；心烦脉数，那么又知尚有郁热；从张仲景在《伤寒论》中采用“先刺风池风府〞的治法，推论其是针对经脉郁热的刺法，进而推论其热郁于经脉之中。【鉴别诊断】大青龙汤证是寒风闭热的典型病症，与麻黄汤证比拟，都具备寒风闭表的机理，均会出现恶寒发热、无汗、身痛、脉浮紧等症，鉴别点在于大青龙汤证还存在闭热的病机，典型表现是烦躁，麻黄汤证那么无烦躁。大青龙汤证与桂二越一汤证同属寒风闭热，但两者轻重不同：大青龙汤证寒邪闭表的程度与热郁于内的程度更重，因而烦躁亦重，并伴有恶寒、无汗、身疼、脉紧等寒闭的现象特别突出；桂二越一汤证寒闭较轻，故其上述大青龙汤证的寒邪闭表诸症均不突出，同时其烦躁亦轻，因为表寒轻那么所闭之热易于外达，故发热重于恶寒而内烦反不自觉，故原文27条未提及烦躁一症。表寒闭热症与表里俱热证，均可出现发热、烦躁、脉数，二者的鉴别主要在于：第一．前者发热的同时必恶寒，且无汗；后者那么但热不寒，且自汗出。第二．二者虽均有烦躁，且均由热邪所致，但前者的热是因寒闭所致，故寒邪闭表越重那么内热越重，反响在病症上那么为恶寒越重，烦躁越甚；而后者属表里俱热，故其身热越甚那么烦躁越甚。桂枝二越婢一汤证与《伤寒论》23条〔见【相关原文】附3〕均可出现发热恶寒、热多寒少。而前者为表寒闭热，必须用药；后者却为即将痊愈，或可不治，或当其“面色反有热色〞时才用纯辛温的桂枝麻黄各半汤治疗，二者如何鉴别？前者往往有郁郁微烦、脉数，亦常有口渴尿黄等症；即将痊愈的热多寒少之表证，不但无上述热症，且脉缓，故可鉴别；桂枝麻黄各半汤证虽可面红，甚至脉亦浮数，然其必无心烦尿黄之症，口渴亦不明显，亦可鉴别。【治疗方法】1．治法：发散表寒，兼清里热2．方药：〔1〕表寒闭热重证：大青龙汤麻黄10-15g桂枝6-10g炙甘草6g杏仁10g生姜3片大枣5枚石膏10-30g。〔2〕表寒闭热轻证：桂枝二越婢一汤桂枝3-5g白芍3-5g炙甘草6g麻黄3-5g生姜3片大枣5枚石膏10g。〔3〕寒风闭表、经脉郁热证：先刺风池、风府以泄经脉之热，再与桂枝汤以解表寒。3．宜忌：〔1〕药后静卧，取微汗，避风。一服汗出者，停后服；汗出多者，温粉扑之。否那么汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁不得眠。〔2〕在临床中，假设我们预测表寒闭热证有可能鼻衄者，那么应在鼻衄之前即服用桂枝二越婢一汤等药，不必等待其鼻衄后用药。〔3〕禁忌同麻黄汤证“禁忌〞。〔4〕假设脉微而弱，汗出恶风者，那么不属寒风闭热，而属表虚证，禁用大青龙汤，亦不宜用桂二越一汤。【预后转归】1.根据原文46、47、54条，寒风闭表，郁阳化热证，由于失治或发热较重而致鼻衄者，均系因卫阳为寒闭而化热所致；假设自衄者，寒热之邪可能随衄而解，病归自愈。2.表寒闭热证在服大青龙汤后，假设脉紧除而转为脉浮缓，身痛消失，但转而感到有时身重，同时又无汗大出，且无恶寒加重、筋惕肉瞤、振振欲擗地及脉沉微的少阴虚寒证者，这是由于经过大青龙汤发散表寒、兼清里热的治疗之后，虽然表寒里热均除，但因发汗稍过，体表气津暂时缺乏所致。此时的身重，只须少与秦艽、白芍、生甘草之类微和之。3.寒风闭热证，寒从热化，且病由太阳传入阳明者，当参照阳明病治之。【太阳变证-素体阴虚风寒郁热】在世界各种医学之中，中医对人类体质的研究是颇具特色的。在这方面，中医研究不但更为全面，而且理论研究渊远丰富，尤其难能可贵之处在于，中医体质学说一直贯穿于临床诊断与治疗。不同的人具有不同性质的身体素质，这是客观存在的。不同身体素质的来源，有先天和后天两途。来源于先天者，是与生俱来的，主要禀赋于父母，即现代所谓遗传因素；来源于后天者，与其长期的生活环境〔如气候与地理环境因素，《素问·异法方宜论》中所列举者即属其例〕、生活条件、生活习惯〔如饮食起居习惯等〕乃至长期生病与治疗的情况关系很大。所以，在正规的中医病历中，家族史与遗传史是不能遗漏的。《伤寒论》是一部临床书籍，其中有关患者素来体质的论述虽然不多，却甚精当，对临床有很强的指导作用。例如《伤寒论》中的“汗家〞〔89条〕、“衄家〞〔87条〕与“疮家〞〔86条〕等，即为长期患病造成的阴虚内热或阴虚血热体质，此类人即使新感风寒，因其体质因素而一般不宜采麻桂等辛温重剂发汗；其中“汗家〞本身就可能是因素体气阴两虚造成的常自汗或盗汗的患者，假设峻发其汗，必更伤气阴而变生坏病。又如《伤寒论》18条所说的“假设酒客病，不可与桂枝汤，得之那么呕，以酒客不喜甘故也〞。察之临床，大局部长期酗酒之人，身体素质转而为湿热内蕴，恶进甘温之品者屡见不鲜，此即属生活习惯不良造成的体质之偏，亦属医者诊治时必知的。再如《金匮》中的“……夫尊荣人骨弱肌肤盛……〞〔<血痹虚劳篇>〕易患“血痹〞，以及“其人素盛今瘦〞之患“痰饮〞，均不能说与素体无关。为此，笔者本《伤寒论