提高护士护理工作能力QCC品管圈PDCA精品案例三例

品管圈PDCA成果汇报提高N1级护士岗位胜任力合格率2、主题选定3、活动计划拟定4、现状把握5、目标设定6、对策拟定7、对策实施8、效果确认9、标准化10、检讨与改进计划（Plan）执行（Do）确认（Check）处理（Action）有效果活动计划1、组织品质团队无效果姓名职务职称负责内容指导老师副主任护师指导组长主管护师策划组员护师执行者、质控者组员护师执行者、质控者组员护师资料收集组员护师资料收集组员护师数据统计组员护师资料收集组员护师资料收集组织品质团队圈名及圈徽的意义圈徽意义：蝶变重生，为生命保驾护航QCC主题选定头脑风暴5,3,1评分法QCC主题选定

评价题目上级政策可行性迫切性圈能力

总分顺序选定1.减少危重患者压疮发生率3.63.54.13.514.732.提高N1级护士岗位胜任力合格率4.54.54.03.616.61★3.提高ICU仪器设备完好率4.03.63.53.514.644.降低VAP发生率4.33.83.53.214.82

评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1/1次重要次迫切0-50%次相关3/1重要迫切50-75%相关5/1极重要极迫切75-100%极相关注：本圈圈员使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力，采用5，3，1打分标准选定主题。排第一位为本次活动主题

选题背景护士培训要以岗位需求为导向，岗位胜任力为核心，突出专业内涵，注重实践能力，提高人文素养，适应临床护理发展的需要。选题背景ICU病人：病情危重，变化快

ICU护士：队伍年轻，低年资护士多，岗位胜任力差活动计划拟定时间

项目4.01-4.134.16-4.204.24-4.294.29-5.025.03-5.105.10-5.235.23-10.2210.5-10.3010.30-11.0210.30-11.05负责人主题选定……→

现状调查

……→

确定目标

……→

原因分析

……→

确定要因

……→

制定对策

……→

实施对策

……→

验证结果

……→

标准化

……→

检讨改进

……→备注：计划线……备注：计划线……

实施线→现状调查ICU护士胜任力调查问卷填表说明：请您仔细阅读下面每一项，并确定您在该项目的胜任力水平，然后在相应的数字栏内上打“√”。

针对每一个问题，都按照5个等级进行评定：4=很有能力，3=有足够的能力，2=有一些能力，1=有一点能力，0=没有能力。

题号项目内容胜任力评分43210一、专业知识1掌握循环系统常见危急重症的病因、临床表现、治疗和护理监测要点。包括：

心脏停搏、心源性猝死、冠心病、高血压危象、急性心肌梗死、心力衰竭、常

见心律失常、各类休克等。掌握常用血管活性药物的药理作用和护理要点。

参考：掌握6种以上危急重症及血管活性药物知识得4分；

掌握3-5种以上危急重症及血管活性药物知识得3分；

掌握1-2种以上危急重症及血管活性药物知识得2分；

仅掌握血管活性药物知识得1分；

未掌握循环系统危重症及血管活性药物知识得0分。

2掌握呼吸系统常见危急重症的病因、临床表现、治疗和护理监测要点。包括：

慢性阻塞性肺气肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、重症肺炎等。掌握常用呼吸系统常用药物的药理作用和护理要点。

参考：掌握5种以上呼吸系统危急重症及常用药物知识得4分；

掌握3-4种以上呼吸系统危急重症及常用药物知识得3分；

掌握1-2种以上呼吸系统危急重症及常用药物知识得2分；

仅掌握呼吸系统药物知识得1分；

未掌握呼吸系统危重症及常用药物知识得0分。

ICUN1级护士胜任力评价表项目分类胜任力得分一、专业知识循环系统

呼吸系统

消化系统

…………

二、专业技术CPR

气管插管配合术

监护仪使用

…………

三、专业能力利用各种资源寻找多种方法

解决危重患者护理问题

…………

四、心理特质主动提供服务

遵守法律、法规

…………

现状调查现状调查总分＜139.2分判定为岗位胜任能力不达标。参考文献：ICU护士胜任能力评价指标体系研究，乔安花，第二军医大学硕士学位论文。查检表项目得分合格分数

≥护士1护士2护士3护士4护士5护士6护士7护士8专业知识17298323431333133.6专业技术333119394748454345.6专业能力313210505036503548心理特质151512191919171412总分9610749140150134145123139.2合格率现状值：37.5%现状调查参考文献：ICU护士胜任能力评价指标体系研究，乔安花，第二军医大学硕士学位论文。查检表项目得分合格分数

≥合格率（%）护士1护士2护士3护士4护士5护士6护士7护士8专业知识17298323431333133.612.5专业技术333119394748454345.650专业能力31321050503650354875心理特质151512191919171412100圈员能力评估圈员姓名解决问

题能力个人素

质修养沟通协

调能力责任心自信心团队合

作能力品管手法

掌握程度积极性4444.544.524444444243333331.533.543.54331.53344333233333331.53343.53.5441.543333331.533.333.673.63.53.43.561.723.4圈员能力：65.5%目标设定目标值=现况值+（1-现况值）×累计百分比×圈员能力)=37.5%+62.5%×80%×65.5%

=70.25%

圈员的能力是基于品管圈每一个成员就管理目标对自己能力进行1-5分评估而推算的，计算圈员能力为65.5%分人管理培训培训需求不明未落实专人带教培训后未评估培训时间未得到保证形式单一师资有限制度落实未评估制度落实不到位责任心差学历偏低对环境和流程不熟悉经验欠缺低年资护士专业知识差原因分析一责任人不明确奖惩不明工作强度大主动学习意识差带教老师授课质量不高人管理培训培训需求不明未落实专人带教培训后未评估培训时间未得到保证形式单一师资有限制度落实未评估制度落实不到位责任心差学历偏低对环境和流程不熟悉经验欠缺低年资护士专业技术和能力差原因分析二责任人不明确奖惩不明工作强度大主动学习意识差缺乏教具仪器操作复杂无中文字幕物人管理培训培训需求不明未落实专人带教培训后未评估培训时间未得到保证形式单一师资有限制度落实未评估制度落实不到位责任心差学历偏低对环境和流程不熟悉经验欠缺低年资护士专业知识差真因验证一责任人不明确奖惩不明工作强度大主动学习意识差奖惩不明培训时间未得到保证主动学习意识差培训形式单一人管理培训培训需求不明未落实专人带教培训后未评估培训时间未得到保证形式单一师资有限制度落实未评估制度落实不到位责任心差学历偏低对环境和流程不熟悉经验欠缺低年资护士专业技术和能力差真因验证二责任人不明确奖惩不明工作强度大主动学习意识差缺乏教具仪器操作复杂无中文字幕物专业技术操作复杂缺乏教具培训形式单一培训时间未得到保证对策拟定一问题点原因分析对策拟定评价实施计

划时间负责人可行性经济性效益性总分选定低年资护士专业知识差主动学习意识差1.接受培训当天补假454545135●5/202.拟定教材《内科护理学》第五版、《外科护理学》第五版、《危重症护理学》第三版为学习资料414139121●5/243.每月进行小讲课，护理组长进行评价。424545133●5/25培训形式单一1.授课老师以PPT授课、现场操作、护理查房、急救演练等多种形式培训453942126●6/22.为保证授课质量每次授课前全体圈员进行备课。363942117●6/23.每次培训后进行考核423639117●6/15培训时间未得到保证1.提前15天排班，指定培训日期，保证参加培训人员全天参加培训453942126●5/24奖惩不明1.护理组长对小讲课进行评分，得分高者在当月绩效进行加分，未按时完成者扣当月绩效。424245129●6/22.每次理论考核纳入绩效考核424245129●6/3全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共9人，总分135分，以80/20定律108分以上为实行对策。对策拟定二问题点原因分析对策拟定评价实施计

划时间负责人可行性经济性效益性总分选定低年资护士专业技术和能力差培训形式单一1.授课老师以PPT授课、现场操作、护理查房、急救演练等多种形式培训453942126●6/22.为保证授课质量每次授课前全体圈员进行备课。363942117●6/23.每次培训后进行考核423639117●6/15培训时间未得到保证1.提前15天排班，指定培训日期，保证参加培训人员全天参加培训453942126●5/24专业技术操作复杂1.对于复杂、难以掌握的操作配合多种形式进行培训。363942117●6/22.在各仪器旁边悬挂仪器操作的指引423639117●6/15缺乏教具1.对于复杂的操作配备专用的教具453942126●5/24奖惩不明1.授课老师当天视为正常上班，增加老师参与教学的积极性，提高授课质量。424245129●6/22.培训当天补假，每次操作考核纳入绩效考核。424245129●6/3全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共9人，总分135分，以80/20定律108分以上为实行对策。对策整合表原对策整合对策主要因1.拟定教材《内科护理学》第五版、《外科护理学》第五版、《危重症护理学》第三版为学习资料对策一：1.定培训教材1.主动学习意识差2.每月进行小讲课，护理组长进行评价。

2.定培训形式3.接受培训当天补假

3.定培训日期2.培训方法不恰当4.授课老师以PPT授课、现场操作、护理查房、急救演练等多种形式培训

4.定培训考核5.提前15天排班，指定培训日期，保证参加培训人员全天参加培训

3.奖惩不明确1.授课老师以PPT授课、现场操作、护理查房、急救演练等多种形式培训对策二：1.定培训形式1.培训方法不恰当2.为保证授课质量每次授课前全体圈员进行备课。

2.定培训教具2.缺乏相应教具3.对于复杂、难以掌握的操作配合多种形式进行培训。

4.对于复杂的操作配备专用的教具5.授课老师当天视为正常上班，增加老师参与教学的积极性，提高授课质量。

对策一：1.定相关培训教材

2.定系统定专人授课

3.定培训日期

4.定考核标准对策二：1.定培训形式

2.定培训教具3.定考核标准对策实施问题一：低年资护士专业知识差P计划1.拟定教材《内科护理学》第五版、《外科护理学》第五版、《危重症护理学》第三版为学习资料2.每月进行小讲课，护理组长进行评价。3.接受培训当天补假4.授课老师以PPT授课、现场操作、护理查房、急救演练等多种形式培训5.提前15天排班，指定培训日期，保证参加培训人员全天参加培训D实施实施者ICUN1级护士负责人实施时间2016-5-2至2016-10-5实施地点ICUC检查护士长、护理组长通过提问、查房检查N1级护士对培训内容的掌握情况，培训老师在培训当月内考核培训内容。A评价1.目标达成率101.9%2.进步率150%对策实施问题二：低年资护士专业技术差P计划1.授课老师以PPT授课、现场操作、护理查房、急救演练等多种形式培训2.为保证授课质量每次授课前全体圈员进行备课。3.对于复杂、难以掌握的操作配合多种形式进行培训。4.对于复杂的操作配备专用的教具5.授课老师当天视为正常上班，增加老师参与教学的积极性，提高授课质量。D实施实施者ICUN1级护士负责人实施时间2016-5-2至2016-10-5实施地点ICUC检查护士长、护理组长通过提问、随机抽查考核护理操作、急救演练等形式检查N1级护士对培训内容的掌握情况，培训老师在培训当月内考核培训内容。A评价1.目标达成率101.6%2.进步率50%对策实施问题三：低年资护士专业技能差P计划1.指导低年资护士如何利用网络资源进行查找资料。2.通过护患角色对换的演练形式使护士掌握护患沟通的技巧。3.对于临床出现的问题指导护士形成评判性思维的模式解决问题。4.通过督导护士进行小讲课提高低年资护士制作PPT的能力及主动学习的机会，提升带教护理实习生的能力D实施实施者ICUN1级护士负责人实施时间2016-5-2至2016-10-5实施地点ICUC检查护士长、护理组长通过观摩护士的护理操作、与病人沟通的方式、急救演练等形式检查N1级护士专业技能的情况，培训老师在培训当月内考核培训内容。A评价1.目标达成率101.6%2.进步率16.7%对策实施排班配合（红底为培训日期）对策实施1理论授课2操作培训4急救演练护理查房3对策实施配备专用教学用具（CRRT管道、气管插管用品等）对策实施呼吸机上粘贴仪器检测和操作流程对策实施微量泵上粘贴血管活性药物双泵更换操作流程对策实施血滤机操作流程及仪器故障处理资料理论考核操作考核对策实施效果确认查检表项目得分合格分数

≥护士1护士2护士3护士4护士5护士6护士7护士8专业知识293822264234425033.6专业技术376242515856545845.6专业能力535542486052505448心理特质192018202019201912总分138175124145180161166181139.2效果确认改善后的柱状图分析有形成果1.目标达成率129%2.进步率100%无形成果活动内容

优点

今后努力方向组织品质团队护士积极性高，尽力解决问题，使用民主法提出圈名，自行设计圈微继续保持积极向上的精神主题选定维护血管通路是护患共同的希望形成常规活动计划拟定运用甘特图，计划清晰计划应更细致、具体化现状把握收集数据使用柏拉图分析掌握科学管理方法目标设定科学设置目标值QC成员应相信自己的改善能力对策拟定充分发挥圈员的能动性，制定简单可行而又有效的对策学习鱼骨图的正确使用，确保各项措施有效落实对策实施运用PDCA方法熟练掌握并运用效果确认运用柱形图对比、柏拉图及雷达图，计算达标率及进步率使效果持续上升，不断运用科学管理方法标准化成为常态工作继续保持，不断改进检讨与改进品管圈内的每个圈员都各有所长，充分发挥圈员的创造性思维,可提高护理质量。品管圈活动充分体现团队精神，发挥团队力量。品管圈活动拉近护患关系，让护患更和谐、更融洽。体会感谢聆听欢迎赐教

提高责任护士床边综合能力的合格率QCC成果汇报你我同心健康同行2012.6.1-2012.12.9

阶段一

成立品管圈小组制定圈成员职责设定圈名及圈徽

（2012.6.1-2012.6.8）42圈员的职责热心参加圈会,积极的参与活动圈会时积极发言,建立活泼的开会气氛扎实落实所分配的项目将发现的问题积极向小组汇报开展品管时与患者保持良好的护患关系确实遵守作业标准、实施作业43圈长的职责领导品管圈的活动决定品管圈活动的进行方向建立圈员协助,全员参加,全员发言,

全员分担的体制建立全体圈员的良好人群关系指导圈员有关QCC方法等44

辅导员的职责实施圈长与圈员的品管教育训练培养圈员自动自发参与圈会的风气充分掌握圈员对于品管圈活动的想法和做法正确地指导其应用品管手法,以提高活动能力选定活动改善的问题对于品管圈本身无法处理问题给予帮助辅导品管圈活动的持续性和永久性协助圈会顺利进行

我们的圈名及圈徽候选圈名及圈徽投票数排名结果1翱翔圈12向日葵圈13温馨圈04同心圈415给力圈226和谐圈17快乐天使圈0本次征集7个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每位成员只允许投一票），同心圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为同心圈。

我们圈的口号你我同心健康同行

圈徽的组成温暖的阳光：寓意在我们的精心护理下患者对战胜疾病充满信心，对疾病的愈后充满希望，同时也寓意我们的护理品质在持续质量改进中不断的提升，我们的护理前景充满希望。三颗紧密相连的心：代表了我们东七护士紧密团结在一起，齐心协力，用我们的真心、爱心、耐心、细心、责任心，给予患者关心、关怀与呵护。飞翔的翅膀：代表了和平鸽的翅膀，寓意着和谐及安宁的护患关系；也代表了白衣天使的翅膀，寓意着不断提升的护理品质。院徽：我们作为山大二院的一份子，我们殷切期望山大二院蓬勃发展，明天会更好。肺：代表我们的专业，纯净的肺是我们希望每个人都能成为“禁烟天使”，劝诫身边的人戒烟，降低肺癌的发生率。并且从身边的点点滴滴做起，保护我们的环境，减少空气污染，让我们的肺自由呼吸。圈徽的意义护理理念是“以病人为中心”，把患者真正的放到我们每一位护理人员的心里，用我们的真心、爱心、耐心、细心、责任心感动每一位患者，共同搭建良好的护患关系，促进康复，从而实现护理质量持续改进。

圈能力改善值职务姓名工作年资（占30%）学历改善能力（占30%）主题改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值圈长1522.5本科8043278.5圈员1421本科8043277812专科6043262812本科804326857.5专科6043257.546专科604325634.5本科8043260.546本科8043262平均65.2阶段二主题选定（2012.6.8）

评价项目主题重要性迫切性圈能力时效性总分顺位选定提案人提高责任护士床边综合能力的合格率454539451741降低护士体温表丢失率414133291442降低患者术后并发症发生率333333291283备注：以评价法进行主题评价，共有9人参与选题过程。选票分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。提高责任护士床边综合能力的合格率主题选定

责任制整体护理要求责任护士要“以我的病人我负责”的服务理念去落实，为患者提供全面、全程、优质的护理服务。责任制整体护理模式对责任护士提出了更高的要求，我们只有不断的加强护理人员综合素质的培养，逐步提高责任护士的床边综合能力，才能营造和谐、温馨的住院环境，提高患者的满意度，达到护理质量持续改进。主题说明参考文献①金玉梅、章晓军床边考核模式在新护士综合能力考评中的应用《护理学报》

2012年04期

②凌玉从护士执业考试看新毕业护士的在职培训

《中华护理杂志》2007年03期③吴旭丽、连瑶、蔡琳对新护士实施个案模拟实践考核的探讨《中国实用护理杂志》2004年16期选题理由对患者而言对护士而言对病区而言提高综合素质，减轻工作压力，提升自我成就感。增强团队凝聚力，改善工作效率和品质，提高病区整体形象。对医院而言提高患者满意度，增加社会效应，提升医院的整体品牌形象。

为患者提供全面、全程、优质的护理服务，减轻患者痛苦，促进患者早日康复。阶段三拟定活动计划书（2012.6.9-2012.7.7）

计划书

表示计划线表示实施线

月份周次步骤2012.6789101112负责人1-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-4主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与讨论效果确认标准化检讨改进成果发表因十月一放假延期实施阶段四现状把握（2012.7.8-2012.7.20）改善前无形成果调查编号评价项目

活动前

合计

平均1责任心293.22团队精神252.83沟通能力252.84责任荣誉262.95解决问题的能力232.56品管手法222.4注：由圈员9人评分，每人每项最高5分，最低1分责任心责任荣誉团队精神解决问题沟通能力品管手法改善前012345改善前无形成果床边综合能力是指责任护士运用护理程序的工作方法，找出该病人的护理要点，准确把握病人的整体状况，及时发现问题和解决问题，同时也培养了护士敏锐的观察力、人际交往能力和沟通技巧，体现人文关怀和灵活性，得到病人更多的信任和配合。床边综合能力定义衡量指标

责任护士床边综合能力合格率=×

100%责任护士床边综合能力考核90分以上的人次考核的责任护士总人次汇报病历主要护理问题护理并发症护理措施专科护理基础护理护理记录健康教育了解病情总结此次活动重点床边综合能力流程图

考核标准：“山东大学第二医院责任护士床边综合能力考核标准（100分）”

2012.7.8-2012.7.20对14名护士分别进行2次床边综合能力考核，共考核了28人次，其中16人次成绩在90分以上，合格率57%。具体问题总结如下：床边综合能力考核差错率查检表存在问题次数所占比例%累计百分比

实验室检查了解不全2236.67%36.67%

功能锻炼不到位2033.33％70％未根据患者实际情况实施及时有效的评估1016.67％86.67％未关注患者的异常情况58.33％95％护理措施不全面23.33%98.33％专科护理不到位11.67%100％合计60100％改善前柏拉图改善前住院患者对责任护士服务满意度2012.7.10-2012.7.20对60名住院患者调查对责任护士服务满意度，满意度调查结果≥90分为合格，本次调查结果在90分以上者52名，合格率86.67%。阶段五目标设定（2012.7.22-2012.7.23）目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力

=57%+（1-57%）×

70%×65.2%=77%

目标值制定目标值是怎样计算的呢目标值设定床边综合能力合格率现况值57%

目标值

77%改善幅度：20%阶段六原因分析（2012.8.1-2012.9.14）人员方

法其

他材料设备为何责任护士实验室检查了解不全面责任心工作状态不佳工作强度大，工作时间长责任护士更换频繁“我的病人我负责”的服务理念不强未及时关注检查结果环境未了解患者主诉检查仪器故障

化验标本不合格未及时与医师沟通沟通不到位知识不全面医师未及时将检查结果放入病例流程不完善评判性思维能力参差不齐工作量大化验结果返回不及时：表要因

沟通不到位知识不全面医师未及时将检查结果放入病例

护士

患者家属方法其他为何患者早期康复及功能锻炼不到位知识不全面责任心评判性思维能力参差不齐工作状态不佳责任护士更换频繁“我的病人我负责”的服务理念不强不重视患者宣教护士培训不到位检查力度不够家属更换频繁宣教流于形式执行力差沟通不到位宣教不到位对功能锻炼重要性的认识不够流程不完善患者文化水平不同工作量大：表要因执行力差沟通不到位宣教不到位阶段七对策拟定（2012.8.25-2012.9.30）

存在问题

真因

解决对策

评价总分判定实施负责人对策编号可行性经济性效益性责任护士实验室检查了解不全面沟通不到位责任护士加强与主管医师的沟通27262578病区加强护士沟通技巧的培训373531103对策一知识不全面加强相关理论知识培训394135115对策一提高护士学习积极性27262578医师未及时将检查结果放入病例加强与医师沟通，讲解责任护士及时了解检查结果的重要性3737981科室质控小组提高相关问题的质量检查力度373531103对策三患者早期康复及功能锻炼不到位患者执行力差提高患者对早期功能锻炼重要性的认识394135115对策四护士要及时关注患者的执行情况15212965病区加强相关督导363741114对策三沟通不到位病区加强护士沟通技巧的培训374036113对策一认真执行护患沟通制度，以制度规范自己的工作

373531103对策二宣教不到位加强护士相关理论知识培训394135115对策一采用多种宣教方式，提高患者相关知识的接受能力394140120对策四提高护士对患者早期功能锻炼重要性的认识15212965患者家属相对固定27262578注：判定实施未判定实施对策一加强护士理论知识与沟通技巧培训对策二认真落实护患沟通制度对策三加强相关质量督导对策四提高患者及家属的执行力全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共9人，以80/20定律，为实行对策。103分以上阶段八对策实施与讨论（2012.10.8-2012.11.14）对策一对策名称加强护士理论知识与沟通技巧培训主要因年轻护士较多改善前：培训内容与临床结合不够对策内容：1.认真落实年轻护士的培训2.培训内容以病案分析为重点3.加强床边考核4.教学方式灵活多样5.制作情景演示光盘6.要求责任护士与患者沟通时多注重语气、语速、沟通环境、患者的个性特征，沟通后及时自我评价，以提高沟通效果。对策实施：负责人：实施时间：2012.10.8-10.15实施地点：东七病区对策处理：1.经效果确认为有效对策2.将情景演示光盘列入常规培训内容

对策效果确认：改善后92%比改善前75%提高了17%对策实施与讨论PDAC对策二对策名称认真落实护患沟通制度主要因护士未按工作流程有效安排护理工作改善前：护患沟通制度落实不到位对策内容：1.护理质控组督导护士工作流程的落实情况2.病区加强培训，提高护士的评判性思维能力3.提高护士的责任心4.提高护士的综合素质以提高护士的工作效率，从而细化并规范自己的工作流程。5.病区加大住院患者对责任护士满意度调查的力度对策实施：负责人：实施时间：2012.10.16-10.25实施地点：东七病区对策处理：1.经效果确认为有效对策2.将护患沟通落实情况列入住院患者的满意度调查表内3.列入标准化内容

对策效果确认：改善后72%比改善前93%提高了21%对策实施与讨论PDAC对策三对策名称加强相关质量督导主要因质控组成员对持续质量改进的认识不够改善前：病区护理质控组未有效履行职责对策内容：1.提高每位护理人员的质量意识2.有效落实质控计划3.病区多开展质量培训4.护士长认真传达医院护理不良事件，认真分析，及时排查自己病区有无相关隐患，及时整改。5.要求每位护士都要以PDCA模式及时评价自己的每一项工作，做好自我整改。6.将质控结果与当事人及质控组成员绩效挂钩对策实施：负责人实施时间：2012.10.26-11.5实施地点：东七病区对策处理：1.经效果确认为有效对策2.将质量考核结果放入绩效考核表中

对策效果确认：1.患者实验室检查了解合格率由改善后88%比改善前

60%，提高了22%

2.患者功能锻炼落实合格率由改善后95%比改善前72%，提高了23%PDAC对策四对策名称提高患者及家属的执行力主要因思想认识以及文化水平差异改善前：患者及家属的执行力差对策内容：1.病区规范个性化健康教育计划2.语言通俗化，利于患者家属理解3.宣教形式多样化4.制定健康教育手册5.制订肢体功能锻炼流程图6.多向患者说明健康教育对疾病恢复的重要性对策实施：负责人：实施时间：2012.11.6-11.14实施地点：东七病区对策处理：1.经效果确认为有效对策2.将健康教育手册放入每个病房3.列入标准化内容

对策效果确认：患者功能锻炼落实合格率由改善后95%比改善前

72%，提高了23%对策实施与讨论PDAC东七健康教育手册

东七病区肢体功能锻炼流程图阶段九效果确认（2012.11.15-2012.11.25）

2012.11.15-2012.11.24对14名责任护士分别进行2次床边综合能力考核，共考核了28人次，考核标准：“山东大学第二医院责任护士床边综合能力考核标准（100分）”，其中23人次成绩在90分以上，合格率82%。对策实施后床边综合能力考核差错率查检表存在问题次数所占比例%累计百分比实验室检查了解不全1032.26%32.26%早期康复及功能锻炼不到位929.03％61.29％未根据患者实际情况实施及时有效的评估722.58％83.87％其他516.13％100％合计31100％目标达标率＝（82%-57%）÷（77%-57%）＝125%进步率

=[（57%-82%）÷57%]=43.8%目标达成率125%进步率43.8%

效果确认之有形成果增幅25%改善前后柏拉图比较改善前改善后效果确认之无形成果2012.11.15-2012.11.24对60名住院患者调查对责任护士服务满意度，满意度调查结果≥90分为合格，本次调查结果在90分以上者58名，合格率96.67%，比改善前提高10%。改善后住院患者对责任护士服务满意度改善前后住院患者满意度比较满意度提高10%阶段十标准化（2012.11.26-2012.12.3）标准作业书（一）类别:

流程改善

质量提升作业名称：制定床边综合能力流程图编号：021主办部门：东七病区一.目的：提高责任护士床边综合能力，更好地服务于患者，让患者满意。二.试用范围：东七病区全体护士三.说明（一）作业程序（流程图）（二）作业内容1.1物品准备：听诊器、手电筒汇报病历主要护理问题护理并发症护理措施专科护理基础护理护理记录健康教育评估患者1.2评估患者：全面评估神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统情况及营养、疼痛、管道、压疮、跌倒/坠床等。1.3汇报病历：根据评估内容，提出患者的护理问题、观察要点及得力有效的护理措施。1.4患者的基础护理及专科护理落实到位。1.5指导患者肢体功能锻炼，并做好如何预防护理并发症及疾病恢复的相关健康宣教等。1.6护理记录及时、准确、真实、完整、体现动态变化。1.7总结患者恢复情况，制定下一步护理计划。（三）使用表格：床边综合能力考核表（四）注意事项：注意个性化健康宣教（五）附则实施时间：本标准自2012.11.28开始实行修订依据：“山东大学第二医院护理操作流程”修订次数:1次核定审核董红主办人王培霞制定日期：2011.7.20修订日期：2012.11.27总结物品准备√标准作业书（二）类别:

流程改善

质量提升作业名称：制定肢体功能锻炼流程图编号:022主办部门：东七病区一.目的：规范护士在临床工作中指导患者肢体功能锻炼流程。统一标准，便于患者学习、掌握。二.试用范围：需要手术治疗的患者三.说明（一）作业程序（流程图）护士术前讲解功能锻炼的方法护士示范功能锻炼的方法鼓励病人自己锻炼术后再次讲解、示范锻炼方法（二）作业内容2.1病人入院后与主管医生确认患者需手术治疗2.2评估患者：评估患者的接受能力，选择合适的宣教方式2.3利用肢体功能锻炼流程图，术前初次讲解功能锻炼的方法2.4护士示范1-2次如何功能锻炼2.5鼓励患者自己进行肢体功能锻炼，护士指出存在的错误，给予纠正。2.6病人掌握功能锻炼方法，护士根据自理能力评估，协助或鼓励患者有效落实2.7有效落实护患沟通制度（三）使用表格：肢体功能锻炼流程图（四）注意事项:功能锻炼要到位（五）附则实施时间：本标准自2012.12.3开始实行修订依据：“山东大学第二医院护理操作流程”修订次数:1次核定审核主办人制定日期：2012.11.6修订日期：2012.12.2鼓励或协助患者功能锻炼病人入院后确定手术治疗评估患者的接受能力√病人掌握功能锻炼方法阶段十一检讨与改善（2012.12.4-2012.12.9）检讨与改善

项目

优点

缺点

努力方向主题选定切合实际工作，有针对性选题浪费较多的时间继续开展品管圈活动，解决身边的问题计划拟定分阶段，每个阶段都有不同的圈员负责，提高了圈员的积极性计划与实际执行不完全符合应拟定更具实际执行力的问题，以便于解决现状把握能做到实事求是的记录现状，并寻求解决方案对工作流程观察不够细微注重细节管理，及时发现问题目标设定根据圈员的能力设定，目标明确QC手法运用不熟练加强QC手法学习和应用真因验证圈员能努力和细致的完成查核圈员需一边工作一边查核需要人力的支持对策改善对于选定的对策，圈员能认真的参与对策实施时间较短持续保持各项对策实施效果确认通过效果确认，能使圈员直观感受到成就感附加经济性效益较难计算巩固现有效果，并持续标准化标准化模式运用到实际工作中落实不到位严格执行所制定的标准圈会活动情况大家利用自己的休息时间开会，气氛活跃，讨论愉快圈会形式单一圈会形式可多样化优点根据本病区情况选择切实需要解决的问题。品管圈教会我们如何理解团队，如何发挥集体的优势去解决问题，如何在团队中扮演好自己的角色。缺点圈员轮班开展圈会有难度，圈员需要一边工作一边收集数据精力不够，圈会形式比较单一。努力方向今后我们将继续开展品管圈活动，解决更多身边的问题，开会更灵活机动，吸收更多同仁加入到品管圈这个大家庭中来。我们会将持续质量改进进行到底。

评价项目主题重要性迫切性圈能力上级政策提案人得分选定降低体温表丢失率45453945174提高出院病人服药依从性41413929144避免住院病人擅自外出33333329128下期主题选定备注：以评价法进行主题评价，共有9人参与选题过程。选票分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。降低体温表丢失率为下次品管主题

Thanks!蝶变圈开题报告

提高N1级护士岗位胜任力合格率2、主题选定3、活动计划拟定4、现状把握5、目标设定6、对策拟定7、对策实施8、效果确认9、标准化10、检讨与改进计划（Plan）执行（Do）确认（Check）处理（Action）有效果活动计划1、组织品质团队无效果姓名职务职称负责内容指导老师副主任护师指导组长主管护师策划组员护师执行者、质控者组员护师执行者、质控者组员护师资料收集组员护师资料收集组员护师数据统计组员护师资料收集组员护师资料收集组织品质团队圈名及圈徽的意义圈徽意义：蝶变重生，为生命保驾护航QCC主题选定头脑风暴5,3,1评分法QCC主题选定

评价题目上级政策可行性迫切性圈能力

总分顺序选定1.减少危重患者压疮发生率3.63.54.13.514.732.提高N1级护士岗位胜任力合格率4.54.54.03.616.61★3.提高ICU仪器设备完好率4.03.63.53.514.644.降低VAP发生率4.33.83.53.214.82

评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1/1次重要次迫切0-50%次相关3/1重要迫切50-75%相关5/1极重要极迫切75-100%极相关注：本圈圈员使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力，采用5，3，1打分标准选定主题。排第一位为本次活动主题

选题背景护士培训要以岗位需求为导向，岗位胜任力为核心，突出专业内涵，注重实践能力，提高人文素养，适应临床护理发展的需要。选题背景ICU病人：病情危重，变化快

ICU护士：队伍年轻，低年资护士多，岗位胜任力差活动计划拟定时间

项目4.01-4.134.16-4.204.24-4.294.29-5.025.03-5.105.10-5.235.23-10.2210.5-10.3010.30-11.0210.30-11.05负责人主题选定……→

现状调查

……→

确定目标

……→

原因分析

……→

确定要因

……→

制定对策

……→

实施对策

……→

验证结果

……→

标准化

……→

检讨改进

……→备注：计划线……备注：计划线……

实施线→现状调查ICU护士胜任力调查问卷填表说明：请您仔细阅读下面每一项，并确定您在该项目的胜任力水平，然后在相应的数字栏内上打“√”。

针对每一个问题，都按照5个等级进行评定：4=很有能力，3=有足够的能力，2=有一些能力，1=有一点能力，0=没有能力。

题号项目内容胜任力评分43210一、专业知识1掌握循环系统常见危急重症的病因、临床表现、治疗和护理监测要点。包括：

心脏停搏、心源性猝死、冠心病、高血压危象、急性心肌梗死、心力衰竭、常

见心律失常、各类休克等。掌握常用血管活性药物的药理作用和护理要点。

参考：掌握6种以上危急重症及血管活性药物知识得4分；

掌握3-5种以上危急重症及血管活性药物知识得3分；

掌握1-2种以上危急重症及血管活性药物知识得2分；

仅掌握血管活性药物知识得1分；

未掌握循环系统危重症及血管活性药物知识得0分。

2掌握呼吸系统常见危急重症的病因、临床表现、治疗和护理监测要点。包括：

慢性阻塞性肺气肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、重症肺炎等。掌握常用呼吸系统常用药物的药理作用和护理要点。

参考：掌握5种以上呼吸系统危急重症及常用药物知识得4分；

掌握3-4种以上呼吸系统危急重症及常用药物知识得3分；

掌握1-2种以上呼吸系统危急重症及常用药物知识得2分；

仅掌握呼吸系统药物知识得1分；

未掌握呼吸系统危重症及常用药物知识得0分。

ICUN1级护士胜任力评价表项目分类胜任力得分一、专业知识循环系统

呼吸系统

消化系统

…………

二、专业技术CPR

气管插管配合术

监护仪使用

…………

三、专业能力利用各种资源寻找多种方法

解决危重患者护理问题

…………

四、心理特质主动提供服务

遵守法律、法规

…………

现状调查现状调查总分＜139.2分判定为岗位胜任能力不达标。参考文献：ICU护士胜任能力评价指标体系研究，乔安花，第二军医大学硕士学位论文。查检表项目得分合格分数

≥护士1护士2护士3护士4护士5护士6护士7护士8专业知识17298323431333133.6专业技术333119394748454345.6专业能力313210505036503548心理特质151512191919171412总分9610749140150134145123139.2合格率现状值：37.5%现状调查参考文献：ICU护士胜任能力评价指标体系研究，乔安花，第二军医大学硕士学位论文。查检表项目得分合格分数

≥合格率（%）护士1护士2护士3护士4护士5护士6护士7护士8专业知识17298323431333133.612.5专业技术333119394748454345.650专业能力31321050503650354875心理特质151512191919171412100圈员能力评估圈员姓名解决问

题能力个人素

质修养沟通协

调能力责任心自信心团队合

作能力品管手法

掌握程度积极性4444.544.524444444243333331.533.543.54331.53344333233333331.53343.53.5441.543333331.53平均分值3.333.673.63.53.43.561.723.4圈员能力：65.5%目标设定目标值=现况值+（1-现况值）×累计百分比×圈员能力)=37.5%+62.5%×80%×65.5%

=70.25%

圈员的能力是基于品管圈每一个成员就管理目标对自己能力进行1-5分评估而推算的，计算圈员能力为65.5%分人管理培训培训需求不明未落实专人带教培训后未评估培训时间未得到保证形式单一师资有限制度落实未评估制度落实不到位责任心差学历偏低对环境和流程不熟悉经验欠缺低年资护士专业知识差原因分析一责任人不明确奖惩不明工作强度大主动学习意识差带教老师授课质量不高人管理培训培训需求不明未落实专人带教培训后未评估培训时间未得到保证形式单一师资有限制度落实未评估制度落实不到位责任心差学历偏低对环境和流程不熟悉经验欠缺低年资护士专业技术和能力差原因分析二责任人不明确奖惩不明工作强度大主动学习意识差缺乏教具仪器操作复杂无中文字幕物人管理培训培训需求不明未落实专人带教培训后未评估培训时间未得到保证形式单一师资有限制度落实未评估制度落实不到位责任心差学历偏低对环境和流程不熟悉经验欠缺低年资护士专业知识差真因验证一责任人不明确奖惩不明工作强度大主动学习意识差奖惩不明培训时间未得到保证主动学习意识差培训形式单一人管理培训培训需求不明未落实专人带教培训后未评估培训时间未得到保证形式单一师资有限制度落实未评估制度落实不到位责任心差学历偏低对环境和流程不熟悉经验欠缺低年资护士专业技术和能力差真因验证二责任人不明确奖惩不明工作强度大主动学习意识差缺乏教具仪器操作复杂无中文字幕物专业技术操作复杂缺乏教具培训形式单一培训时间未得到保证对策拟定一问题点原因分析对策拟定评价实施计

划时间负责人可行性经济性效益性总分选定低年资护士专业知识差主动学习意识差1.接受培训当天补假454545135●5/202.拟定教材《内科护理学》第五版、《外科护理学》第五版、《危重症护理学》第三版为学习资料414139121●5/243.每月进行小讲课，护理组长进行评价。424545133●5/25培训形式单一1.授课老师以PPT授课、现场操作、护理查房、急救演练等多种形式培训453942126●6/22.为保证授课质量每次授课前全体圈员进行备课。363942117●6/23.每次培训后进行考核423639117●6/15培训时间未得到保证1.提前15天排班，指定培训日期，保证参加培训人员全天参加培训453942126●5/24奖惩不明1.护理组长对小讲课进行评分，得分高者在当月绩效进行加分，未按时完成者扣当月绩效。424245129●6/22.每次理论考核纳入绩效考核424245129●6/3全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共9人，总分135分，以80/20定律108分以上为实行对策。对策拟定二问题点原因分析对策拟定评价实施计

划时间负责人可行性经济性效益性总分选定低年资护士专业技术和能力差培训形式单一1.授课老师以PPT授课、现场操作、护理查房、急救演练等多种形式培训453942126●6/22.为保证授课质量每次授课前全体圈员进行备课。363942117●6/23.每次培训后进行考核423639117●6/15培训时间未得到保证1.提前15天排班，指定培训日期，保证参加培训人员全天参加培训453942126●5/24专业技术操作复杂1.对于复杂、难以掌握的操作配合多种形式进行培训。363942117●6/22.在各仪器旁边悬挂仪器操作的指引423639117●6/15缺乏教具1.对于复杂的操作配备专用的教具453942126●5/24奖惩不明1.授课老师当天视为正常上班，增加老师参与教学的积极性，提高授课质量。424245129●6/22.培训当天补假，每次操作考核纳入绩效考核。424245129●6/3全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共9人，总分135分，以80/20定律108分以上为实行对策。对策整合表原对策整合对策