社会医疗保险支付

社会医疗保险支付陈鸣声cms@南京医科大学医政学院内容2第一节社会医疗保险支付概述第二节卫生效力供方支付方式第三节卫生效力需方支付方式第一节社会医疗保险支付概述3社会医疗保险支付概述4保险基金费用筹集费用支付费用支付:是医疗保险职能最终实现的根本途径,是医疗保险改革中的重点和难点供方支付需方支付社会医疗保险支付概述定义医疗保险机构在被保险人生病或需求接受卫生效力时，按照事先规定的条件和待遇规范，向被保险人提供医疗效力或为其报销医疗费用的行为或过程。56医疗保险费用偿付的三角经济关系

保险机构被保险者效力供方政府效力自付费用部分雇主保险费付费保险人替代被保险人向效力提供者支付费用，即第三方付费方式。社会医疗保险系统中的三角四方关系政府：组织管理监视社会医疗保险支付的作用经济补偿：抵御风险，风险分担费用控制：产生不同鼓励机制影响资源配置：调理资源流向和配置7社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付的原那么以收定支，收支平衡权益与义务相一致合理偿付合理分担8社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付范围药品目录诊疗目录医疗效力设备规范急诊、抢救的医疗费用e.g<<城镇职工根本医疗保险药品目录>><<新型乡村协作医疗诊疗目录>>……9社会医疗保险支付概述第二节卫生效力供方支付方式10卫生效力供方支付方式社会医疗保险支付方式〔供方〕指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗效力后，对被保险人在接受医疗效力时所耗费的经济资源〔医疗费用〕，直接对医疗效力提供方进展补偿和支付的行为。11付费方式

效力供方被保险人保险人保费效力费用赔偿、报销费用补偿效力提供供方支付方式〔一〕按效力工程支付〔二〕按人头付费制〔三〕总额预算制〔四〕按病种付费制〔DRGs〕〔五〕按效力单元付费12卫生效力供方支付方式〔一〕按效力工程付费制〔fee-for-service,FFS〕最传统、最广泛由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受效力工程及各工程收费规范的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。〔属后付制〕e.g.公费医疗、劳保医疗的报销制度卫生效力供方支付方式13实施过程效力工程：劳务的计量尺度、医疗市场交换结算的根据、本钱核算和调整收费规范的根据保险机构根据患者在医院接受效力〔如诊断、治疗、化验、药品和护理等〕破费的费用，按收费单据报销偿付费用数额取决于各效力工程的价钱和实践效力量属于典型的后付制。14卫生效力供方支付方式优点实践操作方便，适用范围较广支付者承当经济风险供方无风险选择行为可调动供方积极性可充分满足需方要求缺陷过度医疗，诱导需求工程复杂，合理定价困难15卫生效力供方支付方式〔二〕按人头付费制(capitation)由医疗保险机构根据供方效力的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方担任提供合同规定的一切医疗效力，超支不补，节余归已。医疗机构收入与效力人数成正比；医疗机构收益与在每个被保险人身上提供的效力量成反比；卫生效力供方支付方式16实施过程数据搜集：人数、年龄、性别、婚姻情况、社会经济情况、城市化、死亡率和发病率、残疾人数、没有康复的人数、滥用药物的人数和流行病学等目的初始人头费：将疾病或不测的发生率与对卫生效力的利用结合起来，以每千参保人口的期望频率方式表示，也就是所谓的利用率。17卫生效力供方支付方式实施过程人头费更新(RenewalRate)美国管理式医疗(ManagedCare)：1.在人头费的测算上，以最近三年的医疗费数据为根底，保证医疗费用相对的稳定性，2.在权重上偏向于最近12个月的医疗费数据，以相对客观地反映医疗费用的真实走向18卫生效力供方支付方式实施过程人头费更新(RenewalRate)上海普陀区公费医疗〔门诊部分〕：1.根据前3年公费医疗门诊工程实践人均费用程度确定该区人头费起始基数；2.然后按本年度区财政公费医疗经费的增长幅度核定当年人均付费规范；19卫生效力供方支付方式实施过程人头费更新(RenewalRate)普陀区公费医疗：3.医疗保险办公室按当年人均付费规范，根据各商定医院的定点效力人群数，核准经费定额下拨到医院，由医院进展总量控制管理；4.年终决算，结余存留医院，超支由医院承当，区财政不再追补。20卫生效力供方支付方式优点预付制，控制费用效果较好效力提供者承当经济风险，高度控制医疗机构的效力和费用有利于开展预防任务，降低本钱缺陷能够出现降低医疗质量或减少效力提供的景象医疗机构之间缺乏竞争，医务人员没有提高医务技艺的积极性供方有风险选择行为〔拒诊、转诊〕21卫生效力供方支付方式〔三〕总额预算制(globalbudget)由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进展支付。医疗机构的收入只与预算总额相关，与效力量无关。亏损部分医院自付。卫生效力供方支付方式22〔三〕总额预算制(globalbudget)预算总额影响要素：医院规模医院设备与设备情况效力质量效力地域人口密度人群死亡率能否为教学医院上年度预算执行情况〔赤字or结余〕通货膨胀率卫生效力供方支付方式23实施过程：总额预付的实施〔方法+过程〕及总额预付相关配套措施的实施。总额预付的实施方法：1.支出上限制；2.支出目的制1.支出上限制〔expenditurecap，浮动点值，硬性〕：预先根据医疗效力本钱及其效力量的增长，设定安康保险支出的年度预算总额；医疗效力是以相对点数反映各项效力本钱，惟每点支付金额是回想性计价方式，由预算总额除以实践总效力量〔点数〕而得；24卫生效力供方支付方式实施过程总额预付的实施方法：1.支出上限制〔expenditurecap，浮动点值，硬性〕：当实践总效力量大于原先协议的总效力量时，每点支付金额将降低，反之将添加。由于固定年度预算总额而不固定每点支付金额，故可准确控制年度医疗费用总额。25卫生效力供方支付方式实施过程总额预付的实施方法：2.支出目的制〔expendituretarget，固定点值，软性〕：预先设定医疗效力支付价钱及医疗效力利用量可允许的上涨率；当实践医疗效力利用量低于预先设定的目的值时，年度预算将会有结余；当实践医疗效力利用量超越目的值时，超出部分的费用将打折支付，以适度反映医疗效力变动本钱；因此实践支出能够超出原先设定目的。26卫生效力供方支付方式实施过程总额预付的实施过程1〕 技术分析2〕 总额协定3〕 制度调整27卫生效力供方支付方式实施过程总额预付的实施过程1.技术分析：先利用技术分析医疗费用生长的趋势，并考量影响医疗费用生长的相关要素，如：人口要素：包括人口生长与人口构造的改动；经济要素：包括经济生长、薪资所得、物价指数等；其他要素：包括医疗质量提升及科技开展等。28卫生效力供方支付方式实施过程总额预付的实施过程2.总额协定：预算程序经常采取协商的方式协商在筹资方和接受预算的效力提供者间进展；协商内容：共同协商医疗给付增减和质量提升的幅度；在医疗费用总额设定公式中，考量医疗科技及质量所需的经费需求。29卫生效力供方支付方式实施过程总额预付的实施过程3.制度调整：支付规范的修订、支付基准的改革、医疗机构效力本钱与质量管理资讯的透明化等。假设年终预算超支：过去：通常由额外资金来弥补；如今：降低下一年预算的增长率,有时降到零增长或负增长30卫生效力供方支付方式配套措施的实施1.微观配套战略总额支付制度作为宏观调控手段，必需透过支付基准等改革，例照实施DRGs、Capitation等微观配套战略，提升效力效率，有效减少浪费，到达改动医师诊疗行为的目的。31卫生效力供方支付方式配套措施的实施2.建立医疗质量监控系统为防止医疗机构减少必要效力以提高单位报酬，保险机构应建立医疗质量监控系统，确保医疗效力质量及民众就医可及性。全国性卫生政策对医院、医师人力、病床及高科技等资源亦同步规划，使医疗资源合理分布与配置，防止资源浪费。32卫生效力供方支付方式配套措施的实施3.卫生效力提供者自律措施总额支付制度下，医疗专业团体须实施自律措施，使审查及稽核作业更为制度化，透过档案分析资料的反响，发扬同侪制约精神，合理控制费用并提升质量。33卫生效力供方支付方式配套措施的实施4.合理调整费率总额支付制度虽可适度控制医疗费用生长，但目前医疗费用生长久高于保险费收入。长期而言，仍会有财务缺口。应落实财务责任制度，于符合保险费率调整要求时，即进展费率调整，或采取其他财务配套措施，以维持财务收支平衡。。34卫生效力供方支付方式优点控制费用效果较好费用结算简单，管理费用低效力提供者有控制费用的动力缺陷合理确定预算比较困难医疗效力技术更新受限降低医院提供效力的积极性与自动性〔效力数量与质量降低〕35卫生效力供方支付方式〔四〕按病种付费制(diagnosisrelatedgroups,DRGs)根据国际疾病分类法〔eg.ICD-10〕将住院病人的疾病按诊断分为假设干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为假设干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价钱向医院一次性支付。最早在1983年，美国，Medicare36卫生效力供方支付方式实施过程DRGs根底：疾病诊断和编码亦为决议患者支付DRGs组别的根据因此DRGs实施，必需按照临床诊疗规范，制定入、出院规范和必做工程等诊疗规范，从而保证患者的权益医院要在DRGs预付制度下控制医疗本钱，必需在临床诊疗规范的指南下确定本院的临床途径管理37卫生效力供方支付方式实施过程DRGs关键环节：病种本钱的核算需建立科学的病种核算系统案例：美国38卫生效力供方支付方式39美国DRGs本钱确定方法优点控制患者每次住院费用，促使医院提高任务效率，降低本钱，缩短住院天数提高医院的诊断治疗程度有利于医院规范化管理不存在风险选择缺陷“诊断晋级〞，夸张病人病情“分解住院〞，诱导病人手术或住院为降低本钱，减少运用高新技术和必要效力，降低医疗质量要求完善的疾病费用信息，管理本钱较高不愿接纳重症患者40卫生效力供方支付方式〔五〕按效力单元付费制(flatrate)也称按定额付费制，是指按预先规定的住院床日费用规范支付住院病人每日的费用；按预先规定的诊次费用规范支付门诊病人费用；效力单元：每住院床日、每门诊人次；在按效力单元支付方式下，同一医疗机构一切病人的每住院日费用或诊次费用一样，与治疗实践破费无关。 卫生效力供方支付方式41实施过程关键环节：制定效力单元的规范案例：深圳42卫生效力供方支付方式实施过程医疗机构分类规范医院大小级别规模分别计算各类、各家医院的平均效力单元付费规范43卫生效力供方支付方式实施过程1.去除每一个效力单元中非医疗保险效力工程即医疗保险根本药品目录、诊疗工程目录及根本生活效力设备工程目录之外的工程2.将近三年的挑选后的社会人群的每一效力单元的费用相加得到∑P〔不分病种和其他生物学特征，如年龄、性别〕44卫生效力供方支付方式实施过程3.将∑P除以同期的效力数量Q〔即∑P/Q〕，即得到某一个定点医疗单位的平均效力单元费用规范；4.对平均效力单元费用规范每两年调整一次，调整主要根据45卫生效力供方支付方式实施过程4.调整主要根据〔1〕医疗保险近两年的覆盖范围和参保率，缴费程度，医疗保险的收支比例；〔2〕社会经济开展的主要目的，如GDP的增长情况、上两年度城镇职工年平均任务增长情况、物价指数尤其是医疗卫生分类物价指数变动比例；46卫生效力供方支付方式实施过程4.调整主要根据〔3〕各定点医疗单位提供医疗效力的情况，如规范的执行情况，超标率，在执行规范过程中的医疗效力质量及考核计分情况，非医疗保险病人〔社会人群〕的平均效力单元费用，各定点医院，尤其是同级医院病例分型研讨〔病例分型指按病情轻重分为ABCD四型〕；〔4〕人口学特征变化，如乡村城市化后参保人群中中老年人群的比例上升；〔5〕医疗保险本身政策的调整，如药品和诊疗工程目录的扩展〔6〕医疗机构的根本信息，如床位变化情况、设备情况等；47卫生效力供方支付方式优点鼓励供方降低单位效力本钱，提高任务效率，控制费用；方便结算，易于操作，管理本钱相对较低；缺陷有诱导需求行为不利于缩短平均住院日；添加患者就诊次数；有风险选择行为拒收危重患者；降低效力程度；48卫生效力供方支付方式医疗效力价钱、总费用与支付方式49$/效力x效力数量/就医者x受害人数按效力工程按病种按人头总额预算预定后定就医者/病人x病人数/受害者x人口规模安康风险的人口效力的密度医疗总费用=第三节卫生效力需方支付方式50卫生效力需方支付方式社会医疗保险支付方式〔需方〕医疗保险需方支付方式，指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗效力后，对被保险人在接受医疗效力时所耗费的经济资源〔医疗费用〕，针对患者所进展补偿和支付的行为。51卫生效力需方支付方式社会医疗保险支付方式〔需方〕方式:医疗保险费用支付的途径和方法扣除保险方式－起付线共付保险方式－共付法限额保险方式－封顶线混合支付52卫生效力需方支付方式〔一〕扣除保险-起付线〔deductibles〕指被保险人在就医时先自付一定额度的医疗费用，其他费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用额度，被称为起付线或起保线。53扣除保险方式下医疗费用分布表示图医疗费用0发生概率起付线54个人自付保险支付优点：管理本钱较少加强被保险人费意图识，减少浪费有利于保大病55关键〔难点〕：起付线确实定过低：费用约束力量弱过高：抑制需求，小病变大病存在问题筹资不公平品德损害：超越起付线后，过量效力利用。卫生效力需方支付方式〔二〕共付保险〔co-insurance〕又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率；例如，共付率80％，即个人支付80％，保险机构支付20％。卫生效力需方支付方式56共付保险制度下医疗费用分布表示图医疗费用0发生概率57个人自付保险支付优点：促使被保险人寻求低价的医疗效力