专科护理质量评估细则

专科护理质量评估细则专科护理质量评估细则—手术室（二、三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.建筑布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。41.现场查看1.建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理，洁污区域不分扣2分。2.有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。42.现场查看2.人流、物流洁污不分扣1分3.三级医院手术部（室）应设科护士长，护士长具备主管护师以上专业技术职务和5年以上手术室工作经验，具备一定管理能力；二级医院手术部（室）护士长具备护师以上专业技术职务和3年以上手术室工作经验，具备一定管理能力。23.现场询问和查阅有关资料3.未设护士长扣2分；护士长学历、工作经历、职称不符合每项扣0.5分4.手术室应完成护理部年度工作要求，并就科室重大事项和不良事件及时向护理部报告。14.现场询问及查资料4.无相关资料扣0.5分5.手术室有明确的年度工作计划和目标，各类计划能在手术室护理工作中体现和落实。35.查阅资料5.无手术室的年度工作计划不得分；目标不明确，有计划无实际实施过程记录扣0.5分6.成立适合医院发展的相关专业组，专业组长有一定的专业能力，在实际工作发挥作用。专业小组成员相对固定，定期轮换轮岗。26.现场询问和查阅有关资料6.未建立专业组、无专业组长扣1分7.手术室护士配备符合护士条例，护士人数与手术台之比：三级医院1：3-3.5；二级医院至少达到1：2.557.现场查看资料7.护士配备不足扣1分8.手术室护士必须持有护士注册执业证，人员梯队结构合理。38.现场询问和查阅有关资料8.一人无护士执业证扣3分9.实行手术室准入制度及夜班准入制度，有培训考核及档案。（培训计划、理论考核、操作考核）29.现场询问和查阅有关资料9.无相关制度扣1分；一人不符合准入条件扣0.5分；一人不符合夜班准入扣1分，无培训考核扣0.5分10.有完善的各类各级岗位职责,相关人员掌握并依职责开展工作。310.现场询问及查资料，抽查至少2名护理人员询问其相应的工作职责。10.各类各级岗位职责缺一项扣0.5分；职责与实际不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分11.有护理人力资源调配的应急预案。111.现场询问及查资料11.无应急预案扣1分12.根据《广东省护士核心能力评估及层级培训指南》的要求对护士实行分层级培训和使用。1）分层级使用护士，有相应岗位职责，各级职责职权清晰，承担责任与层级岗位相适应。1现场询问及查资料未分层级扣0.5分；无各级岗位职责扣0.5分；职责职权不明扣0.5分2）建立完善的岗前培训、各级手术室专业护士核心能力培训计划并严格实施。1现场调查及查看资料各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣0.5分3）开展护理新技术、新业务、高风险的操作前，实施相关培训。1查看培训记录，并现场抽考1-2名护理人员无培训记录扣0.5分；抽考不合格扣0.5分13.按要求完成医院的培训计划。113.查资料13.无相关资料扣0.5分规章制度及工作指引1.建立完善的各项规章制度1）手术室核心工作制度：人员进出管理制度（参观制度等）；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管理制度；物品清点制度；标本处理制度；手术器械管理制度；交接班制度等；2）根据医院情况建立并完善其他相关的手术室工作制度；3）有停水停电、火灾地震台风、批量伤员手术等各种突发事件的应急处理预案；4）建立急诊绿色通道。71.检查资料及现场提问1-2名护理人员对核心制度及应急处理预案（抽查1-2项）的掌握情况1.缺一项核心制度及应急预案扣1分；。制度与实际不符1分，一人不掌握扣0.5分2.建立手术室护理工作指引，包括体位摆放及设备操作指引等。指引具有科学性、可操作性，符合医院安全管理制度及要求。52.查资料及现场抽考1-2名护理人员2.指引不完善或可操作性不强扣1分；抽考不合格扣0.5分专科护理质量护理质量与工作流程1.巡回护士工作质量评估：病人交接、术前评估、术前准备及患者核对；术中环境维持及术中配合护理质量；手术过程与病人有交流及人文关怀；术后评估、麻醉复苏护理质量；护理文件书写质量等。51.现场抽查及查阅有关记录1.一个环节不符合无菌、安全或相关质量标准扣0.5分2.器械护士工作质量评估：外科刷手质量；器械台准备质量；术中配合质量；术后器械物品处理质量等。52.现场抽查2.一项不符合无菌、安全或相关质量标准扣0.5分3.急救工作质量评估：急救设备、药品、物品，急救知识与技能。53.现场检查，查考护理人员的急救知识与技能3.一项不合格扣0.5分4.各项工作流程合理。54.现场检查：包括器械护士工作流程、巡回护士工作流程、接送病人工作流程、器械处理流程等4.一项流程不符合无菌、安全或相关质量标准，存在安全隐患扣扣2分安全管理1.手术标本安全有手术标本管理制度及标本的保存、登记、送检流程，有效防止标本差错。21.现场查看或提问。1.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分2.确保手术患者、部位、术式和用物的正确建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施。22.现场查看或提问。2.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分3.手术患者体位安全根据手术需要安置合适体位，防止因体位不当造成患者的皮肤、神经、肢体等损伤。23.现场查看或提问。3.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分4.术中安全用药建立手术中安全用药制度，并严格实施。14.现场询问和查阅有关资料4.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分5.建立并实施手术物品清点制度，物品清点方法正确。25.现场询问和查阅有关资料5.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分6.术中安全管理加强手术安全管理，防止患者坠床，管道脱落，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。16.现场查看6.一项不合格扣0.5分7.严防手术患者低体温有各种保温用具，并能正确使用，建立防低体温指引，并对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训。17.现场查看、抽查7.一项不合格扣0.5分8.手术植入物安全植入物使用符合国家消毒规范要求，手术护理记录单应记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。18.现场检查、提问8.一项不合格扣0.5分9.确保工作人员职业安全建立及实施职业安全及防护制度，提供足够的个人防护用具，并对工作人员进行相关培训。19.现场检查9.一项不合格扣0.5分10.病人的转运安全病人的转运与交接符合规范要求，做好转运前的评估与应急准备，选择合适的转运工具与方式110.现场检查10.一项不合格扣0.5分医院感染与预防控制1.有制定针对手术室特点的医院感染管理制度及相关的工作指引，包括一般手术器械的处理指引、特殊手术器械尤其是需要在手术室清洁灭菌器械的处理指引、特殊感染手术工作指引、外来器械处理指引等；2.工作流程符合感染控制与标准预防要求并严格实施。2现场核查资料及现场查看执行情况资料一项不合要求扣0.5分；现场发现一人违反操作规程扣0.5分3.手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到无菌要求，存储符合规范要求,术后器械物品处理符合规范要求①一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；②使用无菌物品和器械前，应确认所使用的器械物品是否处于灭菌有效状态；③进入无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；④使用后的手术器械物品处理符合规范要求，重点监测特殊手术器械尤其是需要在手术室清洁灭菌器械的处理流程；⑤外来器械处理符合规范要求；⑥紧急状态下的器械准备与灭菌流程符合规范要求。5现场查看工作流程、查看灭菌效果监测本一项不符合扣0.5分4.手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施与外科手消毒的要求。14.查看刷手间设施，抽查至少2名医务人员刷手操作4.一处达不到要求扣0.5分；一人次不规范扣0.5分5.特殊感染手术安排与处理符合要求手术时严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。15.查看手术通知单,现场查看个人防护及隔离措施,提问至少2名医务人员对特殊感染手术的安排与处理流程5.择期手术通知单未注明感染情况扣0.5分，传染病或需隔离患者手术未按要求采取隔离措施者不得分；1人回答不正确扣0.5分；个人防护不符合要求扣0.5分6.环境管理：环境的清洁消毒符合感染控制标准，不同区域的清洁工具有明显标志。手术室用物保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。26.现场检查6.一项不合要求扣0.5分7.洁净手术部的管理、质量评价及监测工作应当达到相关规范的要求①进入洁净手术部的人员应当按要求更衣、更鞋；②洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；③37.现场查看7.一项不合要求扣0.5分8.按《医院感染管理办法》要求微生物学监测，有登记、监测结果符合要求，对不合格情况有处理措施及记录。18.查看手术室各种监测资料；现场监测含氯消毒液、戊二醛等8.一项不合要求扣0.5分9.手术后的废弃物严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。19.查看分类收集情况及交接登记本9.一项不合要求扣0.5分质量目标与持续改进1.设护理质量管理与持续改进评价小组，有专职或兼职的质量监督员，并有相应的职责制度。11.查资料1.一项不合要求扣0.5分2.设立专科质控标准，并按照质控标准定期进行检查。12.查资料2.无质控标准及检查资料扣0.5分3.手术室定期对质量问题进行分析，提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进。23.查资料3.无相关资料扣1分

专科护理质量评估细则—手术室（一级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.建筑布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。51.现场查看1.建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理、洁污区域不分各扣2分2.手术室设护士长，护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。32.场询问和查阅有关资料2.未设护士长扣2分；护士长学历、工作经历、职称不符合每项扣0.5分3.手术室应完成护理部年度工作要求，并就科室重大事项和不良事件及时向护理部报告。13.现场询问及查资料3.无相关资料扣0.5分4.手术室有明确的年度工作计划和目标，各类计划能在手术室护理工作中体现和落实。44.查资料4.无手术室的年度工作计划不得分；目标不明确，有计划无实际实施过程记录扣0.5分5.手术室护士配备符合护士条例，护士人数与手术台之比至少达到1：2-3。55.现场查看资料5.护士配备不足扣1分6.手术室护士必须持有护士注册执业证。56.现场询问和查阅有关资料6.一人无护士执业证扣3分7.实行手术室准入制度及夜班准入制度，有培训考核及档案。（培训计划、理论考核、操作考核）27.现场询问和查阅有关资料7.无相关制度扣1分；一人不符合准入条件扣0.5分；一人不符合夜班准入扣1分，无培训考核扣0.5分8.有完善的各类各级岗位职责,相关人员掌握并依职责开展工作。38.现场询问及查资料，抽查至少2名护理人员询问其相应的工作职责8.各类各级岗位职责缺一项扣0.5分；职责与实际不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分9.有护理人力资源调配的应急预案。19.现场询问及查资料9.无应急预案扣1分10.有针对科室特点的人员培训计划,培训层次明确合理。按要求完成医院的培训计划。410.查资料10.各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣0.5分规章制度及工作指引建立完善的各项规章制度①手术室核心工作制度：人员进出管理制度（参观制度等）；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管理制度；物品清点制度；标本处理制度；手术器械管理制度；交接班制度等；②根据医院情况建立并完善其他相关的手术室工作制度；③有停水停电、火灾地震台风、批量伤员手术等各种突发事件的应急处理预案；④建立急诊绿色通道。12检查资料及现场提问1-2名护理人员对核心制度及应急处理预案（抽查1-2项）的掌握情况缺一项核心制度及应急预案扣1分；。制度与实际不符1分，一人不掌握扣0.5分专科护理质量护理质量与工作流程1.巡回护士工作质量评估：病人交接、术前评估、术前准备及患者核对；术中环境维持及术中配合护理质量；手术过程与病人有交流及人文关怀；术后评估、麻醉复苏护理质量；护理文件书写质量等。51.现场抽查及查阅有关记录1.一个环节不符合无菌、安全或相关质量标准扣0.5分2.器械护士工作质量评估：外科刷手质量；器械台准备质量；术中配合质量；术后器械物品处理质量等。52.现场抽查2.一项不符合无菌、安全或相关质量标准扣0.5分3.急救工作质量评估：急救设备、药品、物品，急救知识与技能。53.现场检查，查考护理人员的急救知识与技能3.一项不合格扣0.5分4.各项工作流程合理。54.现场检查：包括器械护士工作流程、巡回护士工作流程、接送病人工作流程、器械处理流程等4.一项流程不符合无菌、安全或相关质量标准，存在安全隐患扣扣2分安全管理1.手术标本安全有手术标本管理制度及标本的保存、登记、送检流程，有效防止标本差错。21.现场查看或提问1.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分2.确保手术患者、部位、术式和用物的正确建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施。22.现场查看或提问2.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分3.手术患者体位安全根据手术需要安置合适体位，防止因体位不当造成患者的皮肤、神经、肢体等损伤。23.现场查看或提问3.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分4.术中安全用药建立手术中安全用药制度，并严格实施。14.现场询问和查阅有关资料4.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分5.建立并实施手术物品清点制度，物品清点方法正确。25.现场询问和查阅有关资料5.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分6.术中安全管理加强手术安全管理，防止患者坠床，管道脱落，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。16.现场查看6.一项不合理扣0.5分7.严防手术患者低体温建立防低体温指引，并对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训。17.现场查看、抽查7.无指引扣0.5分；未培训或操作不正确扣0.5分8.手术植入物安全植入物使用符合国家消毒规范要求，手术护理记录单应记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。18.现场检查、提问8.一处不合理扣0.5分9.确保工作人员职业安全建立及实施职业安全及防护制度，提供足够的个人防护用具，并对工作人员进行相关培训。29.现场检查9.无工作制度或防护设备不得分；未培训扣0.5分；现场发现一人违反操作规程扣0.5分10.病人的转运安全病人的转运与交接符合规范要求，做好转运前的评估与应急准备，选择合适的转运工具与方式110.现场检查10.一项不合格扣0.5分医院感染与预防控制1.有制定针对手术室特点的医院感染管理制度及相关的工作指引，包括一般手术器械的处理指引、特殊手术器械尤其是需要在手术室清洁灭菌器械的处理指引、特殊感染手术工作指引、外来器械处理指引等，工作流程符合感染控制与标准预防要求并严格实施。21.现场核查资料及现场查看执行情况1.资料一项不合要求扣0.5分；现场发现一人违反操作规程扣0.5分2.手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到无菌要求，存储符合规范要求,术后器械物品处理符合规范要求①一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；②使用无菌物品和器械前，应确认所使用的器械物品是否处于灭菌有效状态；③进入无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；④使用后的手术器械物品处理符合规范要求，重点监测特殊手术器械尤其是需要在手术室清洁灭菌的器械处理流程；⑤外来器械处理符合规范要求；⑥紧急状态下的器械准备与灭菌流程符合规范要求。52.现场查看工作流程、查看灭菌效果监测本2.一项不符合扣0.5分3.手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施与外科手消毒的要求。23.查看刷手间设施，抽查至少2名医务人员刷手操作3.一处达不到要求扣0.5分；一人次不规范扣0.5分4.特殊感染手术安排与处理符合要求手术时严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。14.查看手术通知单,现场查看个人防护及隔离措施,提问至少2名医务人员对特殊感染手术的安排与处理流程4.①择期手术通知单未注明感染情况扣0.5分，传染病或需隔离患者手术未按要求采取隔离措施者不得分；②1人回答不正确扣0.5分；③个人防护不符合要求扣0.5分5.环境管理：手术间的温湿度符合要求,环境的清洁消毒符合感染控制标准（如设有洁净手术部，其管理、质量评价及监测工作应当达到相关规范的要求），不同区域的清洁工具有明显标志。手术室用物保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。35.现场检查5.一项不合要求扣0.5分6.按《医院感染管理办法》要求微生物学监测，有登记、监测结果符合要求，对不合格情况有处理措施及记录。26.查看手术室各种监测资料；现场监测含氯消毒液、戊二醛等6.一项不合要求扣0.5分7.手术后的废弃物严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。17.查看分类收集情况及交接登记本7.一项不合要求扣0.5分质量目标与持续改进1.设护理质量管理与持续改进评价小组。有专职或兼职的质量监督员，并有相应的职责制度。11.查资料1.一项不合要求扣0.5分2.手术室定期对质量问题进行分析，提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进。32.查资料2.无相关资料扣0.5分专科护理质量评估细则—重症医学科评估项目评估要素分值评估方法评分标准ICU科室管理1.病区布局合理ICU布局合理，符合2009年2月卫生部出版《重症医学科建设与管理指南（试行）》的有关要求21.查现场布局1.每项不符合扣0.5分①每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；②每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。2.床护比达标ICU、RICU、CCU床护比符合广东省比例标准床护22.查一年内排班表资料2.每项不符合扣0.5分ICU床护比达到1:2.5-3；RICU、CCU床护达到1:1.63.人力安排建立临床护士分层级管理制度，以连续、均衡、层级、责任为原则进行ICU的排班。43.现场交谈、查资料、抽查当年排班表及当班实际情况3.每项不合格扣1分①查科室是否建立专科护士、高级责任护士、初级责任护士队伍，建立组长带班制；建立与其职级、职位相对应的岗位职责。②是否增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力，提高各班人数和技术力量均衡性，保持护理工作的连续和工作落实。4.护士准入有ICU专业护士准入制度和夜班准入制度，并遵照执行、落实。34.查资料、现场抽查4.每项不合格扣1分ICU专业护士准入制度和夜班准入制度符合广东省卫生厅《护理工作管理规范》的要求5.人员培训①具有完善的层级培训计划，并认真落实。②完成相关专科继续教育培训内容55.查现场、查资料5.每项不符合要求扣0.5分①按层级管理原则制定本专科培训计划②ICU护士每年参加本专科继续教育培训，总学分不少于5分6.持续质量改进统计ICU护理质量本底数据，建立护理质量指标评价系统46.查现场、查资料6.每项不符合扣0.5分ICU需建立、统计和分析护理质量指标与护理质量本底数据，实施持续的护理质量评价监测。规章制度和工作指引1.ICU落实广东省《护理工作管理规范》，落实临床护理核心制度。71.查看现场、和护士交谈1.每项不符合扣0.5分2.建立和落实本专科护理技术指引/流程和质量标准。72.查资料、和护士交谈、提问2.每项不符合扣0.5分建立护理安全指引、血管活性药物观察、各种引流观察、院内感染的预防相关指引。3.不断完善专科护理指引。63.查资料3.每项不符合扣0.5分工作指引/流程科学性依据充分、可操作，工作指引/流程进行动态调整持续改进。专科护理质量和安全管理1．专科护理质量①落实危重病患者的基础护理②落实护理业务查房及疑难病例讨论制度③不同层级的护士掌握相应的专科药物、疾病的知识并应用于临床；具有监护和抢救的技能10查资料、现场检查3个病人、查护理记录、现场提问、考核1.①每项不符合扣0.5分；②每项不符合扣1分；③根据掌握情况扣1-2分；2.护士获得危急值信息后，能及时提示临床医生，采取相应的措施。22.查资料、现场提问2.每项不符合扣1分专科护理质量和安全管理3.预防护理意外事件发生①防范与减少不良事件发生；②加强输血安全。83.查资料，并现场查护理文书3.每项不符合扣0.5分①具有防范与减少患者意外脱管、烫伤、冻伤、跌倒和坠床等不良事件发生的指引、规范，落实病人告知制度；②执行输血治疗时，实施床边双人核对制度，护理文书可追溯。4.严格执行卫生部的消毒隔离制度严格遵守无菌操作规范﹔按照卫生部有关规定，严格执行手卫生44.查现场、提问及观察护士实际操作时的执行情况4.每项不符合扣0.5分：①执行卫生部的消毒隔离制度。②严格遵守无菌操作规范③洗手设施和手部消毒装置按照规定配备；护士掌握手卫生时机并准确执行手卫生；5.预防导管相关性血流感染(CRBSI)①皮肤消毒规范，正确选择敷料；②掌握敷料的选择及更换的知识；③保持系统密闭性，尽量减少不必要的连接；35.查现场、护理记录、提问及现场考核更换透明敷料操作5.每项不符合扣0.5分①严格遵守无菌操作规范。掌握置管和局部换药时的皮肤消毒剂选择合适，消毒范围应该够大，大于15×15cm，原则大于透明敷料的大小，消毒后让消毒剂自然风干。②掌握敷料的选择及更换的相关知识。③导管使用过程中，保持系统密闭性，尽量减少不必要的连接。6．预防呼吸机相关性肺炎（VAP）①抬高床头的依从性高；②正确实施口腔护理；③掌握气管插管的护理；④湿化及加温安全、有效；⑤呼吸机螺纹管更换和处理符合要求；⑥正确记录呼吸机使用参数和各项监测指标。36.查现场、护理记录、提问及现场考核6.每项不符合扣0.5分①护士对于抬高床头的依从性高，并掌握抬高床头的禁忌症；②正确实施口腔护理，保持患者口腔清洁，护士能够根据患者情况选择口腔护理方法和材质；③掌握人工插管的护理，气囊压力测定的正常范围和意义；④机械通气患者湿化及加温安全、有效；⑤呼吸机螺纹管更换符合要求，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水处理得当。建议呼吸机螺纹管送供应室集中消毒；⑥正确记录呼吸机使用参数和各项监测指标。专科护理质量和安全管理专科护理质量和安全管理7．提高人工气道患者吸痰的安全性①护士掌握按需吸痰的概念，并能做出正确判断和评估；②护士掌握吸痰操作要求；③使用开放式吸痰时，吸痰管应一次性使用；④吸痰过程中严密监测；⑤掌握密闭式吸痰的优势。57.现场提问或操作考核7.每项不符合扣0.5分①护士掌握按需吸痰的概念，对于机械通气的患者能通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，吸痰后护士能正确判断、处理正确。②护士正确掌握吸痰操作要求：无菌、压力、吸痰时间等，不应常规使用气道内滴湿化液。③使用开放式吸痰时，吸痰管应一次性使用，口腔吸痰管和人工气道吸痰管有分开。④吸痰过程中注意观察心率、心律、血压、氧饱和度等情况。⑤掌握密闭式吸痰的优势，有条件的医院应使用密闭式吸痰管。8．保障患者的管道安全①确保管道位置正确；②护理措施到位；③保留多种管道时标识清楚、护理观察准确、护理记录准确。58.查现场、护理记录及提问8.每项不符合扣0.5分①护士能使用多种客观方法评估各种管道的位置正确，对于可在X射线下显像的气管插管、鼻胃管、中心静脉导管等，建议结合X射线判断其位置是否正确；②留置引流管保持整个引流系统的有效性，各种管道的接头连接紧密，各种管道固定结合牢固，管道的放置安全，每班记录管道（如气管插管、CVC导管、鼻胃管、引流管等）外露、内置刻度；③停留多种管道时标识清楚，护士及时准确观察引流液的性状、量，护理记录准确。9．提高危重症患者院内转运的安全性① 制定指引，实施安全转运；②正确评估，采取安全有效的转运方式；③转运前保持气道通畅、妥善固定各管道，仪器及药品确保功能完好；④保证转运过程安全。59.查资料、提问、如有转运病人时现场查看9.每项不符合扣0.5分① 医院/科室制定有关危重症患者安全转运的指引，实施安全转运。②根据需要使用《危重症患者转运护理记录单》，评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。③转运前保持气道通畅、妥善固定各管道，按医嘱确定运送携带的仪器及药品，确保其功能完好，运作正常。④转运和检查过程中，需严密监测生命体征变化，保持各管道安全固定及药物安全输入。10．提高危重患者保护性约束的安全性①充分告知，并签订《约束患者知情同意书》；②护士能选择合适的约束工具及约束方法，护理观察准确。310.查看现场、护理记录和提问10.每项不符合扣0.5分①向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签订《约束患者知情同意书》。②护士能选择合适的约束工具及约束方法，使用约束带时，护士能正确观察使用的有效性及避免并发症发生。专科护理质量和安全管理11．预防与减少危重症患者压疮发生①正确评估，根据压疮分险评估的结果，选择相应的预防措施；②发生压疮时能正确评估、护理措施落实到位；③及时申请压疮护理会诊。311.查看现场、护理记录和提问11.每项不符合扣0.5分①护士正确评估压疮风险情况，并能根据压疮分险评估的结果，选择相应的预防措施。②发生压疮时能正确评估伤口情况、护理措施落实到位。③根据压疮分级情况及处理措施的效果，及时申请压疮护理会诊。Ⅲ以上的压疮有会诊记录及会诊措施。12．提高血管活性药物使用的安全性①静脉管道选择正确，血管活性药物有高危药物标识；②建议血管活性药独立输液通路；③安全使用药物，有防药物外渗的预防措施，护士观察和处理到位；④根据医嘱和患者情况及时调整药物剂量并记录。312.查看现场药物使用情况、护理记录和提问12.每项不符合扣0.5分①使用多种血管活性药物以及其他的高危药物，高浓度补钾、高渗溶液等，应从中心静脉导管输入。多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物应该选择粗大静脉输入，建议从中心静脉输入。血管活性药物有高危药物标识。②建议血管活性药独立输液通路。不应从血管活性药物通道推注其他药物。③护士能安全使用这些药物，有防药物外渗的预防措施，护士定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗并作出相应处理。④密切观察患者血流动力学变化，根据医嘱及时调整血管活性药物剂量，并实时记录。13．护理文书书写质量①护理文书的记录符合广东省的《临床护理文书规范》的要求；使用《危重症监护记录单》；护理记录实时、焦点、动态、客观。②根据专科需要使用专科护理记录单613.查护理文书记录13.每项不符合扣0.5分专科护理质量评估细则—助产科评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.产科布局合理，分区明确，标识清楚，通道区域设置合理21.现场查看1.分区不明确、标识不清楚，通道不合理,扣1分/项，扣完为止2.在护理部领导和科主任的业务指导下，产房实行护士长（组长）负责制22.现场查看2.月分娩量≥100人的产房应设护士长，月分娩量＜100人的产房应设组长。产房护士长应当具备主管护师以上技术职称和5年以上产科工作经验。不按要求设置护士长（组长）不得分。产房护士长条件不符合要求扣1分3.产房助产士配备应符合《广东省护理工作管理规范》及《深圳市助产技术服务基本条件》要求，产房助产士基本编制人数不得少于6人，产床与产科实际开放床位数之比为1:8～10；产床与人数之比三级医院为1：2.5至1：3，一、二级医院至少达到1：2.523.现场查看及查有关资料。3.产床配备不足扣1分，助产士配备不足扣1分4.建立完善的产科专业护士及助产士岗前培训、专科层级管理计划并落实24.查资料现场询问1名助产士1名护士4.缺培训计划扣1分/项，无实施记录扣0.5分/项，扣完为止5.有产科专业护士及助产士准入制度及夜班准入制度，有培训考核及档案（培训计划、理论考核、操作考核）25.查资料现场询问1名助产士1名护士5.缺制度，扣1分/项；不符合准入条件，扣0.5分/人；无培训考核，扣0.5分/人，扣完为止规章制度及工作指引1.落实广东省《护理工作管理规范》与临床护理核心制度，建立产科核心制度并落实①产科接诊制度②交接班制度及上报制度③产房工作制度、查对制度④消毒隔离制度、隔离产房制度51.查资料现场询问1名助产士1名护士1.缺制度，扣1分/项；落实不到位，扣0.5分/项，扣完为止2.建立产科专科护理工作指引，符合医院安全管理制度及要求①催产素使用常规②产程观察及处理常规③新生儿窒息处理常规④阴道分娩时可能发生肩难产的工作常规⑤危急重症孕产妇急救工作流程⑥产前产后护理常规⑦新生儿沐浴、预防接种、疾病筛查常规52.查资料现场询问1名助产士1名护士2.缺工作指引，扣1分/项；落实不到位，扣0.5分/项，扣完为止专科护理质量和安全管理1.建立与完善产科接诊制度，提高分诊准确性，确保就诊孕妇安全51.现场查看询问孕妇及助产士、护士各1名1.检查孕妇就诊流程及接诊指引2.现场询问或查看记录胎心监护情况3.现场核对掌握孕妇孕期资料程度4.考核掌握四种方法评估产程进展情况（触诊手法、阴检、肛查、宫缩频率与强度评估）5.询问孕妇是否知晓离院后需再次就诊指标（破膜、阴道流血增加、胎动减少、宫缩密度增加等）不符合以上要求的，扣1分/项2.严格执行交接班制度及上报制度，提高待产孕妇安全感和安全性52.现场查看2份病历询问孕妇1名、助产士1名、护士1名。1.当值助产士向待产妇作自我介绍，告知待产妇床头呼叫器的使用方法或寻求帮助的方法，未介绍及告知各扣0.5分2.落实床边交接制度，检查是否实时记录产程进展情况，不符合要求的，各扣0.5分3.严密观察产程，发现以下情况要上报，不符合要求的，扣0.5分/项①产程：潜伏期延长，活跃期停滞、第二产程延长、胎头下降停滞等②待产孕妇：子宫收缩过强，子宫下段出现病理缩复环；阴道大量出血；妊娠期高血压疾病临床症状出现，其它妊娠期合并症临床表现③胎儿：胎心音过慢或过快，胎动减少或过频；电子胎心监护异常；羊水混浊3.严格执行“催产素使用常规”，确保用药安全103.现场查看查2份病历提问助产士1名1.用药前：评估血压、宫缩及胎儿情况；掌握使用催产素的适应症与禁忌症；解释用药的目的、方法与注意事项。不符合要求的，扣0.5分/项2.用药时：掌握点滴催产素的方法：调节好滴速后才加药，加药后充分摇匀；使用输液泵/输液调节器，并定期检测滴速是否正确；用药期间需专人看护；由8滴/分开始，根据宫缩情况每15～30分钟调整一次滴数，每次增加不能超过8滴/分。不符合要求的，扣0.5分/项3.用药后：密切观察生命体征与产程进展情况；如宫缩持续1分钟以上、出现病理性缩复环、胎心率改变、过敏反应等应立即停滴缩宫素并上报值班医生。不符合要求的，扣0.5分/项4.使用“催产素静脉滴注观察记录单”，实时记录。无记录单扣1分，记录不符合要求扣0.5分4.落实减痛分娩措施，减轻待产妇疼痛感.44.现场查看询问孕妇及助产士1名1.指导孕产妇呼吸放松技巧2.开展陪伴分娩3.向孕产妇宣教各种减痛方法及其利弊，指导选择合适的镇痛方法4.使用药物镇痛前告知孕产妇药物副作用；防止坠床；用药后4小时内下床活动应有专人陪护不符合要求的，扣1分/项。5.加强产程观察，及时发现并处理异常产程105.现场查看查2份病历提问助产士1名1.及时评估产程进展，不符合以下要求的，扣0.5分/项：①评估宫缩及胎心音：潜伏期1~2小时，活跃期30~60分钟，第二产程15~30分钟。②肛查/阴道检查：潜伏期每2～4小时一次；活跃期每2小时一次③规律宫缩建立产程图，适时绘制产程图（宫口开张2cm-3cm）。④及时记录破膜时间，观察羊水颜色、气味及有无脐带脱垂。2.异常产程发现不及时、不及时通知医生各扣1分3.不掌握第二产程的征象扣1分6.鼓励待产孕产妇及家属参与分娩计划，降低非医学指征剖宫产率46.现场查看询问孕产妇及家属2人1.无亲属陪伴分娩及“全程助产”服务各扣1分2.没有与孕产妇及家属共同制定分娩计划扣1分3.没有及时向孕产妇及亲属告知产程进展情况扣1分7.正确实施助产技术，确保母婴安全207.现场查看查2份病历助产士现场示范及口述1.根据《深圳市助产技术服务基本条件》物品及设备要求进行检查，欠缺或不能正常使用扣1分/项2.助产士没有按照产房职业暴露安全防护指引工作；接生时违背无菌技术原则各扣1分。3.第二产程护理：产妇采用适宜的体位，注意保暖及适当遮盖；持续胎心监护；适时保护会阴，接生手法正确；观察产妇生命体征、神志、意识、脸色等情况；关注产妇的主诉；胎儿娩出前肩后及时使用缩宫素。不符合以上要求的，扣0.5分/项4.产后无评估子宫收缩、及出血量各扣1分5.胎盘娩出后没有两名助产士共同确认胎盘完整性扣1分。5.接生前后无按要求清点及记录经阴道接生的器械和敷料数量扣1分8.建立和规范新生儿处置流程，避免因处置不当导致新生儿受伤害58.现场查看查2份病历1.助产士对新生儿窒息复苏抢救流程时不熟练扣1分2.高危妊娠产妇或产程进展中胎儿出现窘迫情况娩出时无产科及儿科医生在场各扣1分3.新生儿记录的填写不符合要求的，扣0.5分/项。9.正确辨识新生儿身分，协助建立亲子关系89.现场查看查2份病历1.带腕带及胸卡，同时称呼产妇全名并核对，腕带及胸卡写产妇全名，胸卡写新生儿性别、分娩方式、出生日期与时间，认真落实查对制度。不符合以上要求的，扣0.5分/项2.新生儿记录单未盖新生儿脚印及母亲大拇指印，各扣1分，脚印指印不清晰各扣0.5分3.抱新生儿给母亲仔细看：确认腕带及胸卡上产妇的姓名无误，婴儿性别外观有无异常，并告知出生时间、体重、身长。不符合以上要求的，扣0.5分/项4.无协助进行早吸吮、早接触，扣1分10.提高产后舒适度，及早发现异常，预防产后出血510.现场查看，提问助产士，抽查2份病历1.产后2小时观察内容：血压、脉搏、呼吸，观察子宫软硬度、子宫底高度、会阴伤口，产后出血.观察内容缺项扣0.5分/项2出血量估计不准确扣1分；没有保暖及协助采取舒适体位及进食各扣0.5分3.产房各项记录有错漏项扣0.5分/项4.健康教育：指导及讲解按摩子宫的方法及重要性；教导排空膀胱的重要性；产褥期卫生、母乳喂养知识宣教；教导产妇产后第一次下床时，预防昏倒的方法。不符合以上要求的，扣0.5分/项，扣完为止助产专科护理质量指标1.定期对助产专科质量指标进行统计2.有讨论分析及持续改进措施4查资料1.产房阴道分娩产后出血发生率（%）2.产科病房产后出血发生率（%）3.阴道分娩新生儿骨折发生率4.足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（%）5.新生儿臂丛神经损伤发生率6.使用催产素并发症发生率（%）7.产后乳房胀痛发生率8.阴道分娩尿潴留发生率以上数据缺项，扣0.5分/项，共2分，扣完为止无讨论分析、无改正措施扣0.5分/项，共2分，扣完为止专科护理质量评估细则—新生儿病房评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.布局合理、设施齐全①新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，符合功能流程（人流、物流）。②无陪护病区每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。③病房(室)入口处应设置洗手设施和更衣室，病室设置洗手及干手设施，均应为非手触式。31.现场查看1.①建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理，洁污区域不分扣1分。②查床面积和床间距,一处不达标扣0.5分。③设施不全扣0.5分。2.床护比新生儿病室护士与床位的比例不低于0.6:1，NICU1.6:1。32.现场查资料2.抽查年内任意一天人力配备不符合要求，每减少5％扣1分。3.护士人员准入有NICU准入制度，护士熟练掌握危重症新生儿的监护技术，满足临床需要。43.现场询问和查阅有关资料3.无相关制度扣1分；一人不符合准入条件扣0.5分；无培训考核扣0.5分4.人力安排建立临床护士分层级管理制度，以连续、均衡、层级、责任为原则进行排班。44.现场提问与查资料4.未建立层级管理，各层级护理岗位、职责、工作范围及权限不清晰，一项不符合要求扣0.5分。5.人员培训教育NICU建立完善的层级专业护士核心能力培训计划并认真落实。65.查科室的护士核心能力培训计划、实施和考核情况。5.一项不符合要求扣0.5分规章制度及工作指引1.落实临床护理核心制度，建立完善的各项规章制度如新生儿出入室管理制度、新生儿出院落实登记制度、新生儿保暖制度等。61.检查资料及现场提问。1.查制度，一项不合要求扣0.5分。现场提问1-2名护理人员，一项不符合要求扣0.5分。2.建立和落实新生儿科护理工作指引，流程和质量标准如新生儿身份识别指引、新生儿气囊面罩给氧的指引、药物安全使用护理指引、钙剂等药物外渗的预防和处理指引、管饲安全管理指引、院内感染的预防的相关指引等，并完善各类突发事件应急预案和处置流程。82.查资料及现场抽考1-2名护理人员2.查科室现有的指引、流程、质量标准，并现场提问，指引不完善扣1分；抽考一人不合格扣1分3.不断完善专科护理指引、核心工作制度。63.检查资料3.查科室现有的指引、流程、质量标准，工作指引、流程科学性依据充分、可操作，并进行动态调整持续改进。一项不符合扣0.5分。专科护理质量与安全管理1.加强基础护理，提高护理专业内涵。①落实危重病患者的基础护理②管床护士掌握患者的病情及治疗护理情况。③落实护理业务查房及疑难病例讨论。④建立并实施临床实验室“危急值”报告制度.51.现场查1-2名病人抽考1-2名护理人员现场查看1.①现场检查病人清洁护理、口腔护理、卧位护理和管道护理，一项不符合扣0.5分；②现场考核或提问护士，根据掌握情况扣1-2分；③参加护理查房，考察上级护士对下级护士的指导能力，一项不符合扣0.5分。④护士获得危急值信息后，能及时提示临床医生，采取相应的措施。一项不符合扣0.5分2．新生儿及父母或监护人身份识别的准确性52.现场查看1-2名新生儿有无入院、出院盖脚印及监护人左手拇指印确认；有无佩戴双腕带。2.一项不符合扣0.5分。3.防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤①温箱、抢救台内放置温湿度计，每2～4小时记录箱/台温一次。②使用开放式红外线辐射抢救台时正确放置温度探头③早产儿使用“鸟巢”，头部戴帽子或给予覆盖物。③沐浴水温、奶液温度适合。53.现场查看3.①每台暖箱、抢救台不放置温湿度计扣0.5分；无记录扣0.5分。②探头放置不正确扣0.5分。③未使“鸟巢”用扣0.1分。④温度不合适扣0.1分。4.用氧安全，防治氧中毒。①早产儿氧疗必须配备氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度监测仪。②密切监测氧浓度(FiO2)、动脉氧分压(PaO2)或经皮氧饱和度(TcSO2)。54.查看现场和护理记录4.①无仪器，缺一项扣1分②无记录或记录不符合要求，一项扣0.5分5.正确使用气囊面罩，防止发生肺气漏55.现场抽考一名护士操作：气囊面罩的使用5.使用前未准确评估患儿扣1分使用不正确：气囊和面罩选择、压力、频率，一项不符合扣0.5分。6.提高新生儿用药安全①设置NICU常用药物剂量快速参考手册，设置配置流程。②急救车上附有NICU急救时国际常用四种急救药物1kg/2kg/3kg的使用剂量.③超过一条给药通道时，输液泵、输液管有清晰的标识并使用不同的颜色区分。56.现场查看、查资料。6.①缺一项扣0.5分。②查急救车上有无肾上腺素、纳洛酮、碳酸氢钠、生理盐水1kg/2kg/3kg的使用剂量，缺一项扣0.5分。③一项不符合扣0.5分。7.预防静脉输注钙剂等药物外渗。①选择合适的血管，避开关节部位和头部。②血管活性药独立输液通路。③有防药物外渗的预防措施，护士观察和处理到位。57.查看现场药物使用情况、护理记录和提问：7.一项不符合扣0.5分8.确保管饲安全①经口留置胃管，减少经鼻留置胃管导致的通气障碍。②管饲前确认胃管在胃内：a检查胃管刻度，b检验回抽物的PH值≤5.5。③胃管每3天更换一次。④4记录胃管长度。58.查看现场一名患儿管饲情况；查护理记录。8.①②现场查看，一项不符合扣0.5分。③④现场查看及查护理记录，一项不符合扣0.5分。9.新生儿病房内母乳的储存和运送、使用安全①每次以一次喂奶用的份量为单位贮存。②院内母乳现挤现送，院外母乳存放符合要求。39.现场查看母乳冰箱温度、母乳存放是否符合要求。9.母乳冰箱温度、母乳存放不合要求，每项扣0.5分10.加强新生儿喂养安全，防止呛奶、误吸致窒息①喂奶时及喂奶后取右侧卧位，抬高床头30°，头偏一侧，禁止面部朝上、平卧位。②发生新生儿误吸时，护士能按应急预案进行及时处理。510.现场查看喂养情况和体位。抽查一名护士应急预案掌握情况。10.①体位不符合扣0.5分②预案不掌握扣0.5分11.提高安全意识，防止新生儿坠床事件的发生511.现场查看新生儿小床有无设床档；护士操作时患儿是否置于安全环境，是否及时关闭温箱门、抢救台的挡板等。11.一项未做到扣0.5分12护理文书质量①护理记录客观、准确、及时、完整，能动态反映患者的病情变化。②使用危重症监护记录单，根据专科需要使用专科护理记录单。312.查看运转中或已归档病历2份。12.查护理文书的记录，一项不符合扣0.5分。13.设护理质量管理与持续改进评价小组，定期对护理质量指标进行分析和改进。413.查资料13.无质控员扣0.5分,无相关资料扣0.5分，无质控标准及检查资料扣1分专科护理质量评估细则—血液透析评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理布局建筑、布局、功能区域21.现场检查1.建筑、布局功能区域划分符合卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》要求2.水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上，并符合要求3.透析单元面积大于3.2M24.设立隔离透析区5.开展透析器复用的，透析器复用室单独设置；以上一项不符合要求扣0.5分。人员准入血透室护士长、护士资格准入42.查资料1.血透室护士长：有5年以上专科工作经历，本科以上学历，副主任护师以上职称（20台机以下的透析单位要求主管以上职称）2.护士持有护士注册执业证，并有5年以上临床工作经验；3.护士接受3个月以上专科培训，科室有准入制度，有培训考核及档案一项（人）不符合要求扣1分护士配置与排班人力资源使用与安排，护士分层级管理43.查现场、查资料1.每名护士不超过5台透析机的操作及观察。2.科室建立专科护士、高级责任护士、初级责任护士队伍，建立组长带班制；护士知晓自已职级、岗位职责。3.排班体现连续、均衡和层级。一项不符合要求扣0.5分。4、人员培训专科岗位培训、新技术培训、专科继续教育课程培训44.查现场、查资料、查学分,1.有完善的层级培训计划，并认真落实。2.开展护理新技术、新业务、高风险的操作前，有相关培训。3.每年护士参加市或省级专科继续教育课程学习，并完成专科所要求的继续教育学分4.设立护士工作手册，记录个案积累（含日常工作量、危重患者抢救、特殊治疗项目开展、患者健康教育管理、血管穿刺成功率和血管外渗率）一项不符合要求扣0.5分规章制度和工作指引规章制度核心工作制度、岗位职责52.现场查、查资料或提问护士1.查血透室核心工作制度建立是否完善（血液净化中心工作制度、消毒隔离及感控监测制度、查对制度、交接班制度、职业暴露防护制度、设备维护制度、人员培训制度和岗位职责等），检查制度执行落实情况2.根据科室情况建立并完善其他相关工作制度；一项不符合扣0.5分2、工作指引应急预案、标准作业指引52.现场查、查资料或提问护士1.查科室建立应急预案情况（低血容量性休克、失衡综合征、肌肉痛性痉挛、心律失常、透析器反应、空气栓塞、体外循环管道血液凝固、管道脱落、血肿形成、透析器破膜、停水停电、火灾地震等）2.查科室建立标准作业指引情况（用药指引、设备使用指引、操作技术指引、血管通路使用与维护指引、双人核对流程指引、血标本采集指引和发生漏血事件、血液污染压力感应器接口的机器消毒处理指引等）；3.指引具有科学性、可操作性，符合医院安全管理制度及要求。一项不符合扣0.5分专科护理质量和安全管理1.血液透析操作质量治疗前评估、用物准备、操作流程及透析医嘱执行情况101.查现场、查资料、提问护士专科操作流程符合要求：1.治疗前准备：向患者讲解治疗的目的和配合方法，签署治疗同意书2.正确评估患者情况：了解患者体重变化情况、生命体征和合作程度，准确评估干体重，为设置适当的超滤量提供依据；评估患者降压药的使用情况，对易发生低血压者，嘱患者治疗前停服降压药；了解患者有无出血倾向，为及时调整抗凝处方提供依据；正确评估血管通路情况，了解内瘘/静脉导管的功能及有无感染；正确评估透析器的种类、膜面积、血室容积、膜材料和灭菌方式与患者是否相适宜，查护士、用物、机器、环境准备情况操作符合卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》要求掌握透析器预冲、上机和回血方法，能根据医嘱正确设置各项参数认真做好查对工作，上机后请同事再次核对：患者姓名、治疗模式、机器类型、透析器型号、治疗时间、超滤量、超滤速度、血流量、肝素维持量、透析液处方（离子浓度、流量、温度）、体处循环的连接等，确保治疗安全进行⑤治疗过程中加强巡视，监测机器运转、血管通路有无异常及患者生命体征的变化，发现病情变化，能及时报告，及时处理⑥正确评价治疗完成情况⑦专科护理记录及时、准确、客观，具有专科特点一项不符合要求扣1分2.患者资料管理资料登记、化验报告管理22.查现场、查资料，1.设立透析患者基本信息登记本、特殊治疗登记本、危重患者登记本及急诊透析登记本。2.患者资料登记及时、完整及时分析化验结果并及时告知患者一项不符合要求扣1分3.健康教育实施心理、饮食、用药、运动锻炼的指导43.查现场、查资料、提问护士、患者1.护士能对患者进行心理辅导，掌握诱导透析期和维持透析期患者的健康教育，减少患者并发症的发生2.护士能正确对患者进行健康指导，并能提供相关健康教育资料给患者学习，如食物成分表、食物含水量、透析间期饮食指导、服用各类药物的注意事项、动静脉内瘘和深静脉留置导管的自我维护方法等3.患者能自我进行饮食管理，掌握血压监测、体重测量的方法，掌握服用降压药、磷结合剂、活性维生素服用方法和注意事项4.掌握患者化验结果并指导适当的指导护士能根据患者情况指导其进行适当运动锻炼5.患者知晓责任护士的姓名和联系方式6.护士能全程跟踪患者情况并给予及时指导一项不符合要求扣1分4.动静脉内瘘使用与维护功能评估、穿刺、健康教育和意外情况处理104.查现场、提问护士，1.术后避免在内瘘侧肢体测量血压、输液、输血及抽血化验2.护士能掌握动静脉内瘘使用时机，并能正确评估内瘘功能3.熟练掌握内瘘穿刺方法，能正确选择穿刺点：动脉穿刺点离吻合口＞3cm，静脉穿刺点距动脉穿刺点5~8cm向心穿刺，有计划轮换穿刺点，最好能选择外周血管作为静脉回路，以保护血管和减少重复循环4.对新启用动静脉内瘘或疑难瘘由有经验护士穿刺或指导5.血流量不足时，能正确处理，6.能及时发现并正确处理血管肿胀或漏血现象7.治疗结束后压迫止血方法正确8.掌握内瘘并发症的评估与处理方法（出血、感染、血栓形成）9.每次透析能正确评估内瘘功能并有记录10.能正确指导患者掌握动静脉内瘘自我维护方法一项不符合要求扣1分5.深静脉留置导管使用与维护功能评估、使用、健康教育和意外情况处理105.查现场、提问护士、患者1.严格遵守无菌操作规范。2.观察导管固定缝线是否脱落、置管口有无出血、感染，周围皮肤有无破溃、皲裂和过敏现象，正确选择皮肤消毒剂进行局部换药,消毒范围应大于15×15cm，消毒后让消毒剂自然风干后再覆盖并固定无菌敷料3.抽出封管液前要消毒导管口，在确认导管功能正常后按医嘱推注抗凝剂4.固定方法正确，避免导管脱落5.护士能正确掌握封管方法，根据患者病情实行个体化封管6.非透析期间不得经导管注射药液、采血标本和输血等7.护士能正确评估导管功能，掌握导管感染的种类和临床表现，能及时发现异常情况，及早干预8.实施健康教育，患者掌握深静脉留置导管的自我维护方法，如穿衣、日常活动、体位配合等，当发生导管脱落时患者能立即压迫局部止血压并到医院就诊一项不符合要求扣1分6.血标本采集透析前、后不同血管通路的标本采集方法46.查现场、提问护士，6.护士能正确掌握血标本的采集方法透前：血标本在推注抗凝剂前抽取①动静脉内瘘者血标本从未经盐水冲洗过的穿刺针抽取，避免血标本盐水内肝素盐水、透后动静脉内瘘者于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血。②深静脉置管患者应避免血液标本被肝素封管溶液等稀释先抽取10ml血液并丢弃后，再抽血标本送检。透后：回血前抽取方法1：设定超滤速度为0，减慢血流速度至100ml/min，15～30秒钟后从动脉端抽取血标本。方法2：设定超滤速度为0，将透析液设置为旁路，血流仍以正常速度运转3～5min后，从血路管的任何部位抽取血标本。一项不符合要求扣1分7．患者安全管理医嘱执行、预防意外、应急处理能力、急诊透析通路87.查现场、查记录、提问护士1.双人查对制度执行落实情况2.熟练掌握各种透析急性并发症的处理方法；3.有预防患者跌倒、坠床、管路脱落的警示与措施4.查护士应对突发事件的处理能力（体外循环管道血液凝固、管道脱落、血管肿胀、透析器破膜、空气栓塞、低血容量性休克、停水停电、火灾地震等）5.查急诊透析绿色通道是否通畅，每日是否有备班承担急诊及CRRT治疗，急诊人员能在规定时间内到岗并及时投入抢救，急救设备处于备用状态一项不符合要求扣1分8.用药安全查抗凝剂、血管活性药88.查现场、查记录、提问护士，8.1抗凝剂①护士要评估患者有无活动性出血或出血倾向，以降低患者出血风险；②能熟练掌握抗凝剂的配制、计算和使用方法，盛放抗凝剂的注射器标识清楚，有药名、浓度和剂量③在治疗过程中密切观察现体外循环有无凝血或患者有无出血情况，减少凝血或出血的发生8.2血管活性药①静脉管道选择正确，血管活性药物有高危药物标识；②建议血管活性药独立输液通路；③安全使用药物，有防药物外渗的预防措施，护士观察和处理到位；④根据医嘱和患者情况及时调整药物剂量并记录。一项不符合要求扣1分9.设备使用安全工程师配置、设备使用培训、维护、消毒、功能检测、报警处理、技术参数较对59.查现场、查记录、提问护士，1.按卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》要求配备工程师2.设备使用、维护、消毒符合卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求3.新设备在使用前要厂家对护士进行操作与维护培训4.护士能熟练掌握透析室内不同机型的操作方法5.透析机在使用前必须进行自检，以检测设备的安全运行状况6.护士能正确分析机器报警原因，并及时解除（空气报警、压力报警、漏血报警、电导度报警、透析液温度报警等），如发现机器异常或发生故障无法解除时，应暂停使用并及时通知工程师7.至少每月一次的透析液电解质监测来监控透析机的性能是否在安全范围8.当设备发生故障时设“机器故障，请勿使用”警示，严禁使用故障设备进行透析治疗9.水处理间应该保持干燥，水、电分开。10.水处理系统维护按《血液净化标准操作规程（2010版）》要求进行，每日登记设备运行数据，定时反冲、再生、监测与消毒，消毒时在醒目位置放置有“机器消毒中，请勿使用”警示标识，每次消毒后测定消毒剂残余浓度，并双人登记，确保安全11.水处理间内有水处理系统结构示意图，供水管中的水阀门要全部标明正常使用状态下的开关状况及水流方向，以监管使用时水流走向是否处于正常状态12.每半年应对设备进行技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。一项不符合要求扣0.5分10.透析液质量控制浓缩液配制流程、容器（管道）的清洁消毒处理、透析液的细菌数、内毒素监测结果510.查现场、查记录、提问相关人员，10.符合卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》要求①透析液贮存、配制和使用符合要求：有专门的配液间、存放间，配液流程正准，实行双人核对签名，管道（容器）清洗消毒符合要求，设专人管理②A浓缩液在7天内用完，B浓缩液不超过24小时一项不符合要求扣1分11.医院感染与预防控制环境管理、人员管理、反渗水、透析液细菌数和内毒素监测、传染病患者透析管理、医疗废弃物的处理1011.现场检查1.严格执行消毒隔离制度2.严格遵守无菌操作规范3.每班治疗结束后机器消毒处理，保证透析单元整洁，中午接台透析实行清场制4.患者进入透析室要更衣、换鞋；5.治疗期间限制陪护人员不得随意进入透析室；6.无菌物品的存放和使用符合要求，一次性无菌用物不得重复使用；7.手卫生设施及医务人员手卫生符合规范要求。8.环境卫生学监测、反渗水、透析液质量符合要求；9.血源性传染病分区、分机隔离透析治疗；10.隔离透析室专人负责，用物固定；11.开展透析器复用的医疗单位，透析器复用必须符合规范要求；12.废弃物严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。一项不符合扣1分12．护理质量管理与持续改进。建立质控小组，加强重点项目的管理212.现场检查，查记录1.成立护理质量控制小组，加强对透析室环境、院内感染监控、抢救设备、培训考核、健康教育的管理2.定期进行检查，对异常结果进行原因分析、整改措施并追踪整改效果一项不符合扣1分专科护理质量评估细则—消毒供应中心（室）评估项目评估要素分值评估方法评分标准集中管理方式1.医院CSSD采取集中管理的方式。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。81.现场检查2.查看登记1.医院手术室的复用器械、外来医疗器械暂不能集中到CSSD处理，手术室的清洗、消毒、灭菌的设施及质量要求不符合卫生部WS310.1、WS310.2、WS310.3的标准，扣2分。2.硬镜的清洗消毒条件不符合《内镜清洗消毒技术规范》的要求扣2分。3.口腔科器械的清洗、消毒、灭菌的设施及质量不符合《广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准》扣2分4.复用的呼吸机管道不集中CSSD处置扣2分。2.为其它医疗机构提供服务，应包括清洗、消毒、包装、灭菌及效果监测。21.查看双方承接文件资料。2.查看现场和登记1.无双方承接合同的扣1分。2.运送工具不符合要求扣1分。医院和科室职责落实1.医院管理职责到位。医院CSSD质量管理纳入医院质量管理体系中。11.查设备档案2.查登记资料1.无副院长分管供应室建设和管理工作无一名护理部主任具体负责扣0.5分。2.护理质量管理委员会及医院感染管理委员会未对消毒供应室建设与管理给予指导和监督的扣0.5分。2.设备、总务等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证，定期检查维护，并有记录。11.现场检查2.查看登记1.设备科未对设备的购置、安装、检修进行质量控制的扣0.5分。2.总务部门未对供应室的水、电、压缩空气及蒸汽的供给保证质量的扣0.5分。3.消毒供应中心人员结构合理：护士长要具有大专或以上学历、护师以上职称，护士必须持有护士注册执业证，所有人员要经过系统培训，消毒员必须持有效的压力容器上岗证。21.查任命书2.查各种证件3.查历年个人健康体检档案1.未设护士长管理扣0.5分。2.护士无护士注册执业证扣0.5分。3.消毒员无有效的压力容器上岗证扣0.5分。4.工作人员每年未进行健康体检或有患有活动期传染病、精神病的工作人员从事消毒供应中心的工作的扣0.5分。4.人员分层级管理和合理排班，各组职责明确。21.现场检查2.查看登记1.清洗组、包装组的管理人员由非护士担任扣0.5分。2.无菌物品发放组人员由非护士担任扣0.5分。3.无设专职或者兼职质控员或质控员职称低于护师扣0.5分。4.各组职责不明确，缺一项扣0.5分。5.应建立及落实各项工作计划、健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器械管理、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度31.现场检查2.查看登记1.清洗、包装、灭菌工作环节无流程扣1分。2.各项工作流程无质量标准，不能体现持续质量改进扣0.5分。3.清洗间有效氯无监测记录扣0.5分。4.无各种制度，每缺一项扣扣0.5分。5.无满意度调查表，缺一月扣0.5分。6.有年工作计划和季工作重点，对不同层级的工作人员有针对性的培训计划，并有实施效果记录。11.现场检查2.查看登记1.科室无年工作计划和季（月）工作重点及总结扣0.5分。2.科室无培训计划，无实施效果记录扣0.5分。建筑、设备的配置和管理1.消毒供应中心（室）设计符合国家相关的消毒隔离法规和标准，建筑面积与医院规模相适应，床位与建筑面积之比达到1:0.7~0.9m2（参照《关于综合医院建筑标准》建标[1996]547号）。100张床位以下医院最小建筑面积为70M2。11.现场检查2.查看登记1.不符合法规和标准扣0.5分。2.床位与建筑面积未达到标准扣0.5分。2.建筑位置合理，不建在地下室。供应室应接近住院部、门诊部和手术室之间，周围环境清洁，无污染源，避开垃圾处理站、食堂、洗衣房、交通要道等处，形成相对独立的区域。11.现场检查2.查看登记1.位置不合理，未形成相对独立区域扣0.5分。2.扣0.5分。3.CSSD平面布局设计符合国家医院感染管理相关的原则以及卫生部CSSD第一部分管理规范（WS310.1-2009）。11.现场检查2.查看登记1.各区未分开或无实际屏障相隔（扣0.5分。2.各区之间有交叉或逆行（非单向流程设置）扣0.5分。3.蒸汽、水、电的要求。压力蒸汽灭菌器用水应用软化水或纯化水。符合WS310.2-2009标准。CSSD用水质量应符合WS310.1-2009标准。纯化水应符合电导率≤15µS/cm（25℃）标准。建立220伏、380伏两路供电，设立独立的设备电源箱。21.现场检查2.查看登记未设独立蒸汽管路分扣0.5分。2.无建立两路供电，无独立电源箱扣0.5分。3.扣0.5分。4.无水处理系统，纯化水电导率或定期检查软化水的滤芯及盐，进行更换扣0.5分。4.室内通风采光良好。工作照明、温度、相对湿度、机械通风换气次数符合WS301.1。11.现场检查2.查看登记1.室内通风不好，无菌区、清洁区无定时检测空气质量（其中检测空气超标一次），已设空气净化系统的压力一区不达标扣0.5分。2.低温灭菌无独立排风系统扣0.5分。5.建筑材料应满足易清洁、耐腐蚀的要求，室内墙壁及天花板无裂隙，无颗粒性物质脱落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。地漏必须在排水口的下部设置高水封装置并加密封盖，无菌物品存放间无地漏。污水排放管道接医院污水处理系统。11.现场检查2.查看登记1.2.地漏未加密封盖，无菌区有地漏.3.污水排放未接医院污水处理系统。有一项不合格扣0.5分。6.根据三区内基本设备配置如清洗消毒设备、灭菌设备、运输设备、装配台、储存设备和专用的送物电梯等和功能区域划分进行建筑设计16.对照S310.1-2009标准、310.2-2009标准进行检查。6.设备缺一项扣0.5分。7.设立安全通道，有明确的防火疏散指引标记和完善的灭火装置。11.现场检查2.查看登记1.未设安全通道，扣0.5分。2.无灭火装置扣0.5分。8.医院新建、改建与扩建消毒供应室的设计方案，应组织相关部门进行卫生学审议，对清洗、消毒与灭菌设备的配置组织专家论证并提出意见。11.现场检查2.查看登记1.三级以上医院新建、改建与扩建的设计方案未报广东省卫生行政部门组审核扣0.5分。2.二级以下医疗机构新建、改建与扩建的设计方案未报市卫生行政部门审核扣0.5分。回收、清洗过程管理1.去污区配置污物回收器具、污染物品分类台、清洗消毒水池、高压水枪、高压气枪、超声清洗机、器械放置篮、干燥柜、去污工具、贮存物品设备、工作区与缓冲间分别设洗手设施、工作区域内设洗眼器，备防护用品，如护目镜/面罩、防水围裙、专用鞋、胶手套放置设施。21.现场检查2.查看登记0.5分。0.5分。0.5分。0.5分。2.各种洗涤剂宜选择医用洗涤剂，根据器械的材质、污染物种类、选择适宜的清洁剂。清洁剂使用应遵循说明书，准确配置使用浓度、方法和更换时间。21.现场检查2.查看登记扣1分扣1分3.建立回收工作流程，及时回收污染物品，回收可重复使用医疗器械和物品的过程中，应保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。31.现场检查2.查看登记1.精细器械、锐器、易破损器械未妥善放置。污染器械与过期器械未分开放置回收扣1分2.病区污染器械有明显血迹、污迹未进行初步冲洗或擦拭扣1分3回收器械未密闭运送扣1分4.建立各类物品人工清洗或机械清洗工作流程和质量要求。41.现场检查2.查看登记1.硬镜、穿刺针、结构复杂、清洗难度大或特殊的手术器械未安排经过专门的培训的人员执行扣1分2.不能正确使用高压水枪/气枪等工具。空腔类器械必须使用高压水枪/气枪扣1分3.器械清洗流程选择错误扣2分5.器械干燥方法正确11.现场检查2.查看登记1.器械干燥方法选择错误扣0.5分。2.器械干燥时间、温度选择错误扣0.5分。6.消毒的方法正确有效，不损伤器械。首选湿热消毒。用于包装灭菌的物品消毒温度90度，1分钟或80度，10分。直接发放的消毒物品，湿热温度93度，10分钟。如果呼吸机管道、湿化瓶等。选择腐蚀性小的化学消毒剂。如使用含氯消毒剂浸泡15分钟，500mg/L。31.现场检查2.查看登记1.消毒方法选择错误扣1分。2.湿热消毒的温度和时间选择错误扣1分。3.化学消毒剂的浓度和浸泡时间错误扣1分。包装过程质量管理1.包装区环境清洁，工作前后应抹试，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。11.现场检查2.查看登记1.包装台有尘扣0.5分。2.包装区未实行二次检查双人复核制度，未实行签名制扣0.5分。2.根据本单位不同类别的器械包装需要，建立操作手册或多媒体操作指引，符合岗位工作需要。各类器械检查、组合与包装有操作指引和质量要求。31.现场检查2.查看登记包装后器械应4小时内进行灭菌处理扣1分。3.器械检查及保养符合要求，器械进行定期润滑。31.现场检查，2.查看登记1.未对器械清洁度进行肉眼和放大镜检查，2.包内物品不齐，3.包内缺指示卡扣1分。4.包装质量利于灭菌因子的穿透，并能达到良好的无菌屏障作用。21.现场检查2.查看登记外包装有破损，扣1分。2.5.检查包装的闭合完好性。11.现场检查2.查看登记未定期对医用热封机参数的准确性和闭合完好性进行检查。灭菌过程质量管理1.工作人员根据物品的性质和类别正确选用压力蒸汽灭菌、EO灭菌、干热灭菌或低温灭菌，掌握灭菌过程中的各种参数，如：压力、温度、时间、装载量等。记录资料齐全。21.现场检查2.查看登记1.选错灭菌方法扣1分。2.灭菌器参数错误，压力不正确扣0.5分3.消毒物品放置不符合要求扣0.5分2.每天灭菌前对设备运行进行安全检查。21.现场检查2.查看登记未对设备进行安全检查。3.正确执行待灭菌物品装载、灭菌过程监测及卸载工作流程与质量标准，符合WS310.2-2009标准并实施落实31.现场检查2.查看登记1.装载不正确扣2分2.超载或小装量扣1分4.物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。31.现场检查2.查看登记物理5.化学监测：每包待灭菌包使用包外化学监测，不合格的灭菌物品不得发放，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。31.现场检查2.查看登记2.预真空炉无B-D试验结果。3.预真空试验结果出现不合格扣1分6.生物监测：压力蒸汽灭菌监测使用嗜热脂肪杆菌芽胞菌片制成标准生物测试包或生物PCD，或使用一次性标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。生物监测应每周监测一次。植入物每批次进行生物监测，其中任何一项监测结果不合格的灭菌物品不