泌尿外科QCC品管圈PDCA质量持续改进案例合集

精准手术改善前列腺癌根治患者术后尿控功能泌 尿 外 科仁爱

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卓越

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奉献

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创新部门介绍部门介绍-国内领先技术泌尿肿瘤与腹腔镜领域•

全腹腔镜原位回肠膀胱重建•

全腹腔镜膀胱扩大术泌尿系结石领域•

超微通道经皮肾镜碎石术•

多镜联合复杂性尿路结石碎石术尿控与前列腺领域•

经尿道前列腺激光切除/剜除技术•

神经源性膀胱骶神经调控技术部门介绍-亚专科术业有专攻腹腔镜组（肿瘤微创手术组）尿控组肿瘤综合治疗组男科组泌尿系结石组前列腺疾病组专病要专治部门介绍-亚专科肿瘤腹腔镜专业组结石专业组前列腺尿控组腹腔镜1组腹腔镜2组腹腔镜3组肿瘤内科组结石1组结石2组前列腺尿控1组前列腺尿控2组目录Contents项

目

简

介改 进 过 程总 结 回 顾仁爱

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卓越

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奉献

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创新项目介绍2016年 2017年 落实人阶段 步骤12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月主题选定腹腔镜组成员P计划拟定现状调查腹腔镜组成员腹腔镜组成员目标设定腹腔镜组成员因素解析腹腔镜组成员对策拟定腹腔镜组成员D对策实施对策改善腹腔镜组成员腹腔镜组成员C效果确认腹腔镜组成员A标准推行检讨回顾腹腔镜组成员腹腔镜组成员目录Contents项 目 简 介改

进

过

程总 结 回 顾仁爱

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卓越

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创新存在问题-前列腺癌根治术前列腺癌发病率逐年升高留

置

尿

管

时

间

偏

长早

期

控

尿

不

够

理

想恢复延迟-影响平均住院床日延长 留置导尿管引起的不适 长期使用尿不湿的痛苦改进依据Jens-Uwe

Stolzenburg改进依据监测指标➢前列腺癌根治术后导尿管平均留置时间=根治术后病人导尿管留置总天数前列腺癌根治手术患者总数➢前列腺癌根治术后即刻尿控恢复率=导尿管拔除后尿控恢复的患者人数×100%前列腺癌根治手术患者总数目标前列腺癌根治术后导尿管留置时间（天）前列腺癌根治术后尿控即刻恢复率%14

12

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090

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1002016年现况值 2017年目标值 2016年现况值 2017年目标值

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6.8

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50

原因分析常规腹腔镜手术器械，精度有待提高缝合针线为滑线，难以严密缝合手术技术机器不过关医生拔管时间受传统观念影像，无改变单针缝合，张力高材料 方法人员拔管后恐惧排尿 高龄病人膀胱功能受损无排尿心理辅导未保留盆底结构无奖惩对拔管时间无要求措施环境尿控恢复慢，导尿管留置时间长真因验证10097%100100%90 92% 90%84%80 80%74%706063%70%60%50 43 50%403043%40%30%2120100111085320%10%0%改进计划

PLANwhy what how when where who

A C尿控恢复慢 加快尿控恢复 行保留盆底结构手术

2017.1-至今 手术室 尿控恢复欠佳 提高尿控恢复率 采用机器人手术 2017.1-至今 手术室 腹腔镜组成员、手术护士早期尿漏发生率高 减少尿漏发生 改用倒刺缝线 2017.1-至今 手术室 早期尿潴留发生率高

降低尿潴留发生率 采用双针缝合法 2017.1-至今 手术室对策实施

DOP DA C手术操作培训 采用机器人手术 保留盆底结构采用倒刺缝线 双针缝合法数据查检

CHECKP DA C14 导尿管平均留置天数121210864206.87.26.56.82016年 目标 2017年一季度 2017年二季度 2017年三季度数据查检

CHECKP DA C即刻尿控恢复率%90

80

70

608080.48283.55050

40

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20

1002016年 目标 2017年一季度 2017年二季度 2017年三季度改进执行

ACTION建立前列腺癌临床诊疗规范，严格按照诊疗规范操作目录Contents项 目 简 介改 进 过 程总

结

回

顾仁爱

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创新下期改进计划对前列腺癌根治术后患者进行尿控训练对手术医生进行严格培训，做到同质化手术标准进一步提高性功能恢复率感谢聆听思源圈THINKINGSOURCECIRCLE

泌尿外科、手術室降低輸尿管鏡鈥鐳射碎石術後嚴重感染的發生率“思源”二字取自“飲水思源”。“飲水思源”出自庾信《徵調曲》：“落其實者思其樹，飲其流者懷其源。”意為不忘本。思源圈者，醫者仁心，施其技於患，從而長其技於患。故唯有思源，得以致遠。圈名含義解析思源圈THINKINGSOURCECIRCLETHEFIRSTPEOPLE'SHOSPITALOFHUZHOUDEPARTMENTOFUROLOGYTHINKINGSOURCECIRCLE

圈徽上方“湖州市第一人民醫院”的英文；圈徽下方則是“泌尿外科”及“思源圈”的英文;圈徽中央“U形”圖示形似人體泌尿系統雙腎、輸尿管及膀胱，且“U”即是“UROLOGY”的首字母。“U形”圖示中央的水滴象徵水源，有“腎乃先天之本”之意，即呼應圈名。而圈徽整體八角星的形狀是取自塔羅符號中八角星有精神覺醒的意思，以此象徵思源圈的同胞們在品管圈活動中達到新的思想境界，獲得更高工效和更廣泛的人際關係。湖州市第一人民医院泌尿外科THINKINGSOURCECIRCLE

评审后改进圈名含義解析1.活動主題選定主題選定上級政策可行性迫切性圈能力總分選定提高患者對飲食預防泌尿系結石的瞭解度1.672.581.443.028.71

提高患者對前列腺癌的瞭解度1.442.452.652.749.28

降低泌尿系結石術後的感染率1.223.453.451.9210.04

降低輸尿管鏡鈥鐳射碎石術後嚴重感染的發生率2.893.544.212.6113.25★降低患者住院醫囑執行的錯誤率4.332.443.561.8912.22

评价说明分数上级政策重要性迫切性圈能力1没听说过不重要半年后说需要多部门解决3偶尔听说重要性下次解决需要一个部门解决5经常说很重要尽快解决自行能解决降低鈥鐳射碎石重症感染發生率主題選定降低鈥鐳射碎石重症感染發生率主題選定（加權法）主题选定上级政策可行性迫切性圈能力总分提案人选定提高患者对饮食预防泌尿系结石的了解度2.82.62.11.99.4

提高患者对前列腺癌的了解度2.82.21.82.79.5

降低泌尿系结石术后的感染率2.33.133.211.6

降低输尿管镜钬激光碎石术后严重感染的发生率5.44.64.94.419.3★降低患者住院医嘱执行的错误率1.72.53.12.810.1

说明：每个圈员每一项评分项目共15分，可自由分配至上述5项主题，1.活動主題選定2011年主題確立——

【降低輸尿管鏡鈥鐳射碎石術後嚴重感染的發生率】何谓輸尿管鏡下鈥鐳射碎石術???1、2010年泌尿外科也曾发生1例因输尿管结石术后重症感染而发生医疗纠纷。2、经查阅文献，输尿管结石术后重症感染时有报道，感染性休克是输尿管镜下钬激光碎石术后的严重并发症之一，发生率比较低占0.3%～2%，但如果诊治不及时，患者病死率极高，达29%～50%。3、作为輸尿管鏡下鈥鐳射碎石術後的嚴重併發症之一，泌尿外科醫生有必要瞭解輸尿管鏡下鈥鐳射碎石術出現感染性休克的真正原因研究背景2.活動計畫甘特圖備註：---

活動計畫線

——活動實施線

①體溫驟升或驟降,體溫<36攝氏度或突然高熱、寒戰或體溫達>38.5攝氏度[1];②血象升高明顯，白細胞>15*10^9/L;C反應蛋白（CRP）升高明顯[2-3];血乳酸脫氫酶、肌酸激酶升高。③皮膚的改變,皮膚潮紅或濕冷發紺;少尿④尿培養陽性，尿培養陰性但血培養陽性並結合臨床排除其他感染若同時出現下述⑤⑥相關症狀時，可診斷為感染性休克：⑤血壓低於80/50mmHg或原有高血壓者下降20%或下降20mmHg,脈壓<30mmHg,心率快,有心律紊亂;⑥神志的改變:如反應遲鈍、表情淡漠、煩躁不安、嗜睡、大小便失禁等;

本研究嚴重感染診入標準1.譚孟俠.感染性休克的診斷與治療[J].中外健康文摘,2006,9:39-40.2.SimonL，GauvinF，AmreDK，etal．SerumproealcitoninandC

reactive

proteinlevelsasmarkersofbacterialinfection：asystematic

reviewandmeta-analysis[J]．ClinInfectDis，2004，39：206-217．3.ChanT，GuF．Earlydiagnosisofsepsisusingserumbiomarkers[J]．ExpertRevMolDiagn，2011，11：487-496．3.現狀把握常規檢查（如三大常規、血生化、ECG、胸片、B超、CTU、KUB+IVP）↓↓是否改進前流程3.現狀把握檢查結果正常输尿管结石患者激光手术进一步评估文獻報告:1.O‘KEEFFE等:對700例患者進行回顧性分析，9例患者發生嚴重的敗血症，發生率1.29%。2.高旭等:報告輸尿管鏡下鈥鐳射碎石發生重症感染的機會為1%

嚴重感染發生率3.現狀把握1.O‘KeeffeNK,MortimerAJ,SambrookPA,etal.Severesepsisfollowingpercutaneousorendoscopicproceduresforurinarytractstones[J].BrJUrol,1993,72:277-283.2.饒建明，任毅馨.輸尿管鏡下鈥鐳射碎石術後感染性休克原因分析及臨床對策[J].《醫學臨床研究》2011年28卷1期我院輸尿管鏡鈥鐳射碎石術後感染臨床資料2006.1-2009.12

□輸尿管鏡下鈥鐳射碎石術258例

□严重感染病人18例（6.98%）

□感染性休克4例（1.55%）

□死亡0例活動前資料3.現狀把握輸尿管鏡術後重症感染資料1.未正確使用抗生素√

2.手術時間較長√

3.灌注壓力過高√術後嚴重感染柏拉圖分析4.目標設定思源圈圈能力

工作年资学历改善能力主题改善能力品管圈经验值改善能力职称姓名工作年限能力值学历能力值改善能力能力值

圈长24硕士30318052圈员816本科24112052圈员612本科24112048圈员612本科24112048圈员12本科24112038圈员36大专18112036圈员12中专12112026圈员48大专18112038圈员48大专18112038圈员612中专12112036总计

412平均

0.41備註 工作年資每年5分，>20年均為100分; 計算公式： 改善能力值=A*a+B*b+C*c+品管圈經驗值 品管圈經驗值：有參加品管圈1次者在能力值基礎上加10分，以此類推 參照標打醫院————市人民醫院圈能力評價表

4.目標設定其中，感染性休克目標值=現況值-改善值(現況值×累計百分比×圈員能力)=1.55%-(1.55%*0.76*0.4)=1.09%1.09%嚴重感染率目標值=現況值-改善值(現況值×累計百分比×圈員能力)=6.98%-(6.98%*0.76*0.4)=4.85%4.85%存在的問題–文献查阅術前未常規行尿培養；術前未正確使用抗生素；手術時間長；灌注壓力過高採用大功率鈥鐳射；未正確使用糖皮質激素；對感染性休克認識不足。1.O‘KeeffeNK,MortimerAJ,SambrookPA,etal.Severesepsisfollowingpercutaneousorendoscopicproceduresforurinarytractstones[J].BrJUrol,1993,72:277-283.2.饒建明，任毅馨.輸尿管鏡下鈥鐳射碎石術後感染性休克原因分析及臨床對策[J].《醫學臨床研究》2011年28卷1期5.解析【鱼骨图】要因解析输尿管镜碎石术后感染发生的原因分析其它患者醫生設備青壯年女性尿路感染前期表現不明顯輸尿管息肉結石包裹手術時間過長沖洗壓力過高碎石設備灌注泵認識不足感染性休克硬鏡/軟鏡輸尿管梗阻時間腎積水程度輸尿管損傷尿外滲術後引流不暢無菌操作不嚴格老年病人糖尿病等慢性疾病結石位置結石大小抗生素不合理5.解析6.對策擬定备注：全体圈员就每一评价项目，依重要性、迫切性、圈能力、文献支持度（这项已隐藏）等项目进行对策选定，评价方式：优5分，可3分，差1分。圈员共10人，以“80/20”原则160分以上实施对策。

對策一:術前尿常規，並術前合理使用抗生素列为泌尿外科输尿管结石术前准备常规作案改善前我院术前尿培养比例51.3%，术前未规范使用预防性抗生素对策内容：術前尿液常規檢查,常規進行尿培養,並常規口服尿中濃度高的抗生素;对策实施：负责人：俞彬陈煜沈燕实施时间2011-4实施地点：泌尿外科病区DPCAPDCA7.對策實施

對策二:規範輸尿管鏡操作，不可強調結石取盡

率，縮短手術時間列为泌尿外科输尿管激光碎石术中操作常规作案改善前我院输尿管结石手术纯碎石操作时间为38分钟（手术麻醉记录单记录数据）对策内容：嚴格按照輸尿管鏡技術規範操作（詳見湖州一院泌尿外科科室診療規範第四章第十七節《輸尿管腎鏡操作規範》）对策实施：负责人：俞彬汤建儿，陈煜石玉叶实施时间2011-5始实施地点：手术室未出现术中感染性休克患者DPCAPDCA7.對策實施

對策三:使用糖皮質激素激素並加強術後觀察，提高嚴重感染早期預警列为泌尿外科输尿管结石术后常规作案改善前：我科医护人员对严重感染的认识和重视程度欠缺，对患者的严重感染的宣教力度不足。对策内容：1）加强宣教，提高医护人员及患者的严重感染的风险意识2）术中加用糖皮质激素预防对策实施：负责人：陈煜高建国高铃实施时间2011-5实施地点：泌尿外科病区及手术室未出现术中感染性休克患者患者宣教知晓率从67.2%上升至87.6%DPCAPDCA7.對策實施7.對策實施2011.3-2012.1輸尿管鏡下鈥鐳射碎石術123例感染病人5例（4.07%）(改進前6.98%)其中，感染性休克1例（0.81%）(改進前1.55%)死亡0例（見上圖）8.效果確認目標達成率=（改善後數據-改善前數據）/（目標設定值-改善前數據）=136.6%進步率

=（改善後數據-改善前數據）/改善前數據=41.7%8.效果確認

原因分析

病例編號未正確使用抗生素手術時間較長灌注壓力過高鐳射功率使用激素發現感染症狀未及時預警其他11

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1

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1總計122114原因差錯數/百人手術量(X/123)0.8%1.6%1.6%0.0%0.8%0.8%3.3%柏拉圖累計百分比（X/55）9.1%27.3%45.5%45.5%54.5%63.6%100.0%改善後病例分析8.效果確認8.效果確認8.效果確認20128.標準化20138.標準化8.檢討與改進改善後病例分析改善2年數據

原因分析编号

未正確使用抗生素手術時間較長灌注壓力過高鐳射功率使用激素發現感染症狀未及時預警其他11

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3221124合计比例1.1%0.7%0.7%0.4%0.4%0.7%1.4%

20.0%13.3%13.3%6.7%6.7%13.3%26.7%累计百分比20.0%33.3%46.7%53.3%60.0%73.3%100.0%8.檢討與改進撰写论文《品管圈活动降低輸尿管鏡鈥鐳射碎石術後嚴重感染的發生率的效果评价

》已经投稿撰写第二期品管圈活动之论文《利用品管工具降低泌尿外科手术输尿管双J管移位发生率之探讨》准备投稿谢谢QCC临床实例解析—

提高膀胱癌患者膀胱灌注的依从性姓名岗位职称工作内容圈长主管护师组织、分配、监督副圈长主管护师协调、记录、配合专业指导副主任医师技术指导圈员主管护师收集整理门诊资料圈员护士电脑制作排版圈员护士分析原因、制定对策圈员护士分析原因、制定对策圈员护师数据统计分析圈员护士采集照片圈员护师采集相片圈员护士电脑制作排版圈员护士收集整理资料圈员护士收集整理资料圈组成圈名：e道圈成立日期：圈长：辅导员：圈员：圈员平均年龄：25.6岁圈员平均年资：4.1年所属单位：泌尿外科活动时间：

确定圈名、圈徽及意义运用头脑风暴法确定圈名候选圈名投票数排名结果畅优圈82e道圈141温馨圈43同心圈24注：应用N/3+1公式计算选票圈名解析：1、取谐音“医道”“一道”表示治病的本领高尚，大家一同能掌握医术且能够形成独到的门径与方法。2、音似香港关口的“e道通”。英文“easyandsimple”中文意思“容易和简单”,表示用“容易和简单的方法去解决问题。3、医院的e通道--绿色生命通道。含义是方便、快捷、安全的通道。我们的目标是帮助受泌尿系统疾病的困扰的病人提供一个方便、快捷、安全的解决方法。确定圈徽候选圈徽投票数排名结果121538234圈徽意义

由变形的e道组合而成，整个画面简洁、流畅、形似飞鸟，充满活力和爱的一跃。中间的绿色叶子代表生命和希望。下面蓝色的一撇为“道”的变形。

“道者”：万物顺应即为道。本期活动主题序号问题点上级方针（30分）参与度（30分）重要性（20分）迫切性（10分）达成可能性（10分）综合评价（100分）得分排序1提高静脉留置针使用率252018867762降低病房病人及家属的按铃次数282515668053提高膀胱癌患者膀胱灌注的依从性283020999614提高医务人员洗手的依从性252518888435降低输液卡漏签名率262820889026降低病人外出检查意外风险28221885814选定主题提高膀胱癌患者膀胱灌注的依从性

QC小组活动过程活动计划拟定

月份

周次步骤2013年10月2013年11月2013年12月2014年1月2014年2月2014年3月

负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定计划拟定现况把握目标设定解析对策拟定对策实施效果确认标准化检讨改进成果发表注：----表计划线，—表实施线选题理由膀胱癌占泌尿生殖恶性肿瘤第一位。单纯手术治疗后两年复发率50%-70%，30％发生进展规律的膀胱灌注治疗后的1年复发率为8％，5年复发率为16％。规律膀胱灌注！！！参考文献：韩苏军,李长岭,HANSu-jun,LIChang-ling(中国医学科学院中国膀胱癌发病现状及流行趋势分析）许超生欧洲癌症研究与治疗组织风险评估表对预测行吡柔比星膀胱灌注化疗的膀胱肿瘤复发率及进展率的有效性分析十分重要改善前数据收集Who：负责收集数据的圈员When：收集数据期间2013年1月-2013年9月Where：收集数据地点病区会议室What：收集对象膀胱灌注病人共124人How：收集数据方法通过查阅膀胱灌注治疗单，统计每名患者的灌注时间现状把握

2013年1月-2013年9月膀胱灌注病人共124人，依从性好的患者有80人，占整体的64.5%

注：能遵医嘱按时进行膀胱灌注并定期复查为依从性好.现状把握2.膀胱灌注患者依从性影响因素调查（见表1-1和1-2）表1-1发放了38份，回收了38份，回收率100%。表1-2发放了20份，回收了20份，回收率100%表1-1

膀胱灌注患者医从性影响因素调查表(患者类)

姓名-------年龄--------性别-------1、您的文化程度-------A小学B中学C大学D本科及以上2、您的医疗费用支付方式-------A自费

Ｂ医保Ｃ保险Ｄ其他３、您知道您的治疗方案吗――――Ａ知道Ｂ不清楚Ｃ不知道４、您知道灌注药物的名称及副作用吗———Ａ知道Ｂ不清楚Ｃ不知道５、您是否按规定时间灌注及复查―――Ａ是Ｂ不一定Ｃ不是６、您知道药物的不良反应及对策吗——－Ａ知道Ｂ不清楚Ｃ不知道７、您知道放弃灌注治疗的后果吗―――Ａ知道Ｂ不清楚Ｃ不知道８、您放弃灌注的原因―――（可多选）Ａ害怕插管疼痛Ｂ经济原因Ｃ

害怕药物副作用Ｄ路途遥远Ｅ行动不便Ｆ自觉疾病已好转Ｇ其他―――――

表1-2

膀胱灌注患者医从性影响因素调查表（护士类）1.哪些疾病适用于膀胱灌注：

A间质性膀胱炎B线性膀胱炎C膀胱癌D膀胱黏膜白斑2.无痛导尿技术的方法有哪些：A尽量选择较小的导尿管B足够的润滑，必要时可使用局部麻醉药物C嘱病人深呼吸，放松心情

3.膀胱灌注方案包括哪些：A早期灌注（诱导灌注）术后4-8周，每周一次膀胱灌注之后维持灌注：每月1次，维持6-12个月B每周一次，持续1年C一周两次，持续半年4.常用膀胱灌注药物及剂量包括哪些：A吡柔比星（30-50mg/次）B表柔比星（50-80mg/次）C多柔比星（30-50mg/次）D羟喜树碱（10-20mg/次）E丝裂霉素（20-60mg/次）

5.膀胱灌注前注意事项有哪些：A避免大量饮水B排空小便C大量饮水D憋尿6.吡柔比星行膀胱灌注采用的溶媒有什么：A5%GSB灭菌注射用水C生理盐水

7.膀胱灌注后冲洗尿管的原因有哪些：A避免拔尿管时残留的药液流至尿道甚至阴囊皮肤造成皮肤黏膜的化学性损伤B避免药物浪费C稀释膀胱内药物的浓度8.膀胱灌注后药物保留时间为多久：A0.5-1hB3hC10minD尽量保留，直到憋不住为止9.膀胱灌注后不良反应有哪些：A尿频,尿急尿痛B血尿C膀胱内烧灼感；D恶心

10.膀胱癌膀胱灌注病人的随访时间:

所有非浸润性膀胱癌，术后()时行第一次膀胱镜检查，如果存在手术切除不完全，肿瘤发展迅速可适当提前进行第一次膀胱镜检查。以后随访根据膀胱癌复发和进展的危险程度决定。高危患者推荐前2年每()行一次膀胱镜检查，第3年开始每()一次，第5年开始()直到终身；低位患者如果第一次膀胱镜检查阴性，建议术后()行第二次检查，之后每年一次直到5年。A3个月B6个月C每年一次D一年膀胱灌注依从性差的原因分析柏拉图目标设定目标值=现况值+改善值=现况值

+（现况值x改善重点x圈能力）

=64.5%+(64.5%x83.3%x55%)

=94.1%29.6%

原因分析鱼骨图法人环机门诊与病房无联系体系害怕化疗药物反应年龄偏大缺少灌注指南患者护士医生知识缺乏不重视操作不规范知识缺乏缺少沟通就医环境差无休息区缺少化疗药物生物柜膀胱癌患者膀胱灌注依从性差宣教不到位灌注制度不健全害怕反复插管就医不便经济条件态度不好人员配备不足无灌注计划忽略个体差异护士年轻化不缺少培训计划周末灌注地点不固定无屏风遮挡灌注等待时间较长缺少膀胱灌注包尿管型号单一润滑剂无麻醉作用停车不方便灌注床位少挂号程序复杂尿管不是超滑型要因确定：人（患者）序号末端原因确认内容确认结果是否要因1

患者知识缺乏膀胱癌相关知识掌握不足，膀胱癌灌注的意义、方法、灌注后的注意事项等知识欠缺影响患者规律膀胱灌注的依从性是2患者不重视患者对膀胱癌复发的危险性认识不足，以为做完手术就彻底治愈了影响患者规律膀胱灌注的依从性是3患者害怕药物副反应灌注后化学性膀胱炎的刺激使患者难以坚持继续灌注影响患者规律膀胱灌注的依从性是4经济条件限制膀胱灌注的治疗费用不高（平均每次数百元），普通家庭均可以接受不会影响患者规律膀胱灌注的依从性否要因确定：人（患者）序号末端原因确认内容确认结果是否要因5

患者年龄偏大膀胱癌患者发病年龄多在中年以上，行膀胱灌注的患者多为早期膀胱癌患者，一般情况尚可患者可自行或由家人陪同返院灌注否6就医不便膀胱灌注操作简便，各大医院门诊或社康中心均可操作患者可就近选择灌注医疗机构否7患者害怕反复插尿管反复插尿管引起疼痛，老年男性患者反复插尿管后引起前列腺水肿出血，导致排尿困难影响患者规律膀胱灌注的依从性是要因确定：人（医务人员）序号末端原因确认内容确认结果是否要因1

无灌注计划膀胱癌有规范的灌注方案《膀胱癌治疗指南》医生可根据患者膀胱癌分期制定治疗方案否2护士操作不规范年轻护士多，对膀胱灌注操作流程不熟悉，操作过程可能引起患者不适影响患者规律膀胱灌注的依从性是3护士态度不好我院开展优质护理服务，对护理人员的护理态度有严格的要求患者未对护士提出投诉或不满否4护士宣教不到位护士未向患者详细介绍膀胱癌灌注的重要性和灌注相关注意事项影响患者规律膀胱灌注的依从性是要因确定：人（医务人员）序号末端原因确认内容确认结果是否要因5

护理人员不足门诊有专门的治疗护士，病房24小时护士值班行膀胱灌注操作护士人力充沛否6护士知识缺乏新病房启用以来，新进护士多，科室未对护士进行专题培训，护士对膀胱灌注相关知识、化疗药物使用个人防护知识等缺乏影响护士对患者的健康教育水平，导致患者依从性差是7医护缺少沟通医生对膀胱癌患者提出的治疗方案护士了解不全，仅仅根据医生的医嘱进行操作，缺乏主动性护士无法指导患者规律灌注是要因确定：机序号末端原因确认内容确认结果是否要因1无生物安全柜门诊治疗室无生物安全柜，护士长期暴露于化疗药物之下影响护士工作的积极性，护士不愿意多做灌注治疗是2尿管型号单一膀胱灌注患者常规使用14号硅胶尿管，对于前列腺增生或尿道狭窄的患者会导致插管疼痛增加加重患者不适，导致患者依从性差是3润滑剂无止痛作用常规采用石钠油作为润滑剂，无止痛作用加重患者不适，导致患者依从性差是4无超滑导尿管膀胱灌注为普通单腔尿管，需要润滑后方可使用可经过润滑剂润滑后达到效果否5缺少膀胱灌注包无专用膀胱灌注包，操作时需要准备多件物品会影响护士操作的时间，但对患者无影响否要因确定：法序号末端原因确认内容确认结果是否要因1缺少灌注指南有《膀胱癌治疗指南》不会影响患者依从性否2缺少培训计划对新入职护士未进行规范化培训，导致新护士相关知识缺乏影响护士对患者的宣教水平，导致患者依从性差是3灌注制度不健全无膀胱癌患者规范化灌注制度，患者是否规律灌注无从关注，无人关注不能有效的指导患者按规律灌注是4门诊与病房无联系体系患者出院后门诊护士不了解患者的灌注需求，护士对患者每次灌注后的不良反应不清楚不能掌握患者灌注的不良反应，有效的调整灌注的方案，导致患者依从性差是要因确定：环序号末端原因确认内容确认结果是否要因1就医环境差门诊搬迁后，场地缩小，人员拥挤不会影响患者依从性否2停车不方便医院停车位少，但地铁、公交、的士等方便到达不会影响患者依从性否3灌注等待时间长门诊治疗室护士同时还协助医生做小手术和膀胱镜，膀胱灌注患者需排队等待不会影响患者依从性否4挂号排队时间长患者每次灌注均需要医生开处方，门诊患者多，会导致挂号看病排队时间长患者可能会选择特定日期返院，导致依从性差是5无休息区门诊场地较小，无休息床位供患者变换体位患者会认为疗效差，导致依从性差是对策拟定问题原因对策评价总分负责人实施日期对策编号可行性经济性效益性知识缺乏（包括护士及病人）1护士对疾病知识的缺乏,导致宣教不到位组织全科护士学习膀胱癌及膀胱灌注规范化管理方法,并考核通过555152013年12月至2014年2月12缺乏化疗药物的安全防护知识,导致护士恐惧化疗药物的危害,工作积极性不高组织学习化疗药物安全防护知识,树立正确的职业防护理念科室申请购买配置化疗药物的生物柜5341223病人疾病宣传资料少,引起病人对疾病不够重视完善宣传资料,从口头.书面.宣传画多方面实施533113注：每项按5、3、1分评分，经小组讨论分析汇总得出评分。对策拟定问题原因对策评价总分负责人实施日期对策编号可行性经济性效益性2.疼痛及药物不良反应1.反复插管插管动作轻柔,充分润滑用利多卡因胶浆代替石蜡油335112013年5月至2014年7月42.尿管型号单一灌注用F12硅胶尿管,视病人情况备F8，F10，F12尿管331753.药物对膀胱粘膜的刺激告知患者出不良反应的应对措施533116注：每项按5、3、1分评分，经小组讨论分析汇总得出评分。对策拟定问题原因对策评价总分负责人实施日期对策编号可行性经济性效益性3.就医环境差1灌注等待时间长采取预约灌注方式33392013年12月至2014年1月72床位少，无休息区床位腾出门诊生物反馈治疗室供门诊病人休息331783挂号程序复杂简化门诊挂号流程3551594周末灌注地点不固定通过粘贴告示告知患者周末灌注地点，避免来回奔波533112013年12月10注：每项按5、3、1分评分，经小组讨论分析汇总得出评分。对策拟定问题原因对策评价总分负责人实施日期对策编号可行性经济性效益性4.灌注制度不健全1门诊与病房无联系体系设计膀胱灌注登记系统535132014年5月至2014年7月122缺少灌注指南设计申请膀胱灌注指南，粘贴于门诊及住院病房3339133缺少培训计划加强膀胱癌膀胱灌注的学习,层级培训,层级考核5331114注：每项按5、3、1分评分，经小组讨论分析汇总得出评分。具体对策实施知识缺乏加强学习，派出护理骨干到国内学习膀胱癌膀胱灌注最新知识和理念,组织全科学习并人人考核通过。化疗药物安全防护培训,既要做好自身防护,又要注意环保意思,对配置产生的医疗垃圾按规范处理.负责人：（2013年11月已完成）

知识缺乏完善膀胱灌注宣传资料，建立《膀胱癌膀胱灌注病人档案库》。《膀胱灌注流程计划表》（正反两面）患者出院时由责任护士填写交予病人，病人每次灌注时携带此表由灌注护士填写。负责人：

（已完成）具体对策实施具体对策实施疼痛及不良反应培训学习无痛导尿技术。插管前予利多卡因胶浆代替石蜡油润滑尿管。提供多种型号的导尿管根据具体情况选择合适的尿管宣教：告知病人多饮水，每天至少2000ML以上，以达到

生理性冲洗尿道。减轻膀胱刺激症。必要时建议医生更

换灌注药物负责人：（已完成）具体对策实施就医环境差排队时间长

采取预约挂号，简化灌注病人挂号程序，门诊治疗室电脑可直接开药，让灌注病人不用排队等待叫号与普通看病病人分开，节约时间。

负责人：徐惠霞（已完成）灌注床位少，无休息区

利用门诊生物反馈治疗室候诊床休息。负责人：徐惠霞（已完成）周末门诊休息，灌注病人需到病房灌注，制定节假日灌注安排表，张贴予门诊及两个病房。

负责人：胡美霞（已完成）具体对策实施就医环境差在18楼、19楼病房的治疗室床边加挂门帘遮挡，保护病人隐私。负责人：庄敏谆（已完成）具体对策实施申请配置化疗药物生物柜。具体对策实施灌注制度不健全建立膀胱癌灌注病人数据库，出院时由责任护士负责输入，灌注时由治疗护士填写。门诊与病房系统连接。让灌注病人一目了然。膀胱肿瘤随访管理传报系统单机v1.1.1Beta(1).zip效果确认有形成果时间QC前QC后t值p值理论测评分87.5±3.495.0±2.82.770.00操作测评分79.6±5.192.5±4.73.930.00QC培训前后护士理论、操作成绩对比效果确认目标达标率达标率%=改善后-改善前目标值-改善前=（96.8%-64.5%）/(94.1%-64.5%)×100%=109.1%进步率

进步率%=改善后-改善前改善前

=（96.8%-64.5%）/64.5%×100%=50.1%64.5%94.1%96.8%×100%××100%项目

时间团队精神问题意识改善意识品质意识QC手法

运用工作态度活动前432423活动后876768满分101010101010项目

时间团队精神问题意识改善意识品质意识QC手法

运用工作态度3810

无形成果项目

时间团队精神问题意识改善意识品质意识QC手法

运用工作态度活动前443424活动后877869满分101010101010效果检查泌尿外科提高住院患者各类尿标本留取合格率的品管圈实践点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS科室介绍我院泌尿科是运用中西医结合法治疗男女泌尿系统疾病的特色医疗专科，学科创始人周智恒主任医师历任中国中西医结合男科专业委员会常务委员，临床经验丰富，在其以及陈磊主任的率领下学科坚持中西医并重，采用辩病和辩证相结合，手术治疗与飞手术治疗相结合，取得良好的临床疗效，拥有自主知识产权的特色药物“红鹿合剂”、“育精阴”等。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS圈名、圈徽意义

“水龙头寓意人体泌尿系统第一个“管”代表管理，第二个“管”代表每一管标本，意喻通过品管圈活动使护士重视留取尿标本的细节管理,提高各类尿标本及时送检合格率，尽早指导临床诊疗，为患者恢复健康助力。圈徽为一名护士守护手龙头，我们护士护理工作守护患者泌尿系统的健康。管管圈点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本CONTENTS点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本15263主题选定目标设定计划拟定解析现状把握计划（plan）主题选定4对策拟订7实施与效果确认标准化检讨与改进89点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS组圈姓名职称工作年资学历小组分工王雪梅主管护师21本科计划、组织何玉华护师19本科数据收集俞萍护师22本科图表制作陶箐护师17本科文献查找张媛护师7本科文献查找沈亚萍护士4本科文献查找唐萃亚护师3本科数据分析季艳护师4本科PPT制作吴蔚护士6本科记录、拍照曹宏文主治医师5硕士数据分析郁超副主任医师15博士培训点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS圈能力编号评价项目品管圈活动前平均分1责任心22自信心23积极性24解决问题能力2.55团队凝聚力36沟通协调2.57幸福感2.58品管手法1.5点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS主题选定成员依照“重要性”、“迫切性”“可行性”“圈能力”每项满分为5分给予打分。先求出各项平均分，最后算出总平均分进行排序。主题重要性迫切性可行性圈能力平均分排序1提高妇科全麻手术深静脉血栓预防措施落实的合格率3.53.5333.25

2提高持续膀冲患者导尿管的通畅率4.543.53.53.88

3降低护士静脉用药核查缺陷率443.53.53.75

4降低静脉药液药物外渗率3.543.533.5

5提高危重患者记录单书写规范率33433.25

6提高患者出院流程的知晓率3.533.533.25

7提高护士洗手的依从性433.543.63

8降低住院患者血糖的漏测率443.533.63

9提高各类尿标本留取的准确率54.5444.38

点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS主题的选定文献支持参考文献：【1】周成,吴碎春,任晓碧,等.应用PDCA循环提高儿童24小时尿标本留取合格率的实践[J].中国护理管理,2013,13(11):52-54.【2】石建美.品管圈活动降低住院患者尿标本漏检率[J].临床护理杂志,2014,13(02):61-63.【3】纪婕,张怡.品管圈在降低尿标本规定时间漏收率中的应用[J].实用老年医学,2016,30(07):615-616.【4】焦春梅.降低住院患者检验前尿标本不合格率的品管圈实践研究[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(43):154-155.【5】方红群,许义芳,刘晓娟,谢维.品管圈活动在降低住院患者尿标本不合格率中的作用[J].上海护理,2015,15(06):32-34.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS选题的背景名词定义:1、品质管理圈活动(qualitycontrolcircle,QCC)简称“品管圈”,是指一个工作场所的人,为了要解决问题,突破工作绩效,自动自发地结合成一个小团体,然后分工合作,在自我启发和相互启发的原则下,应用各种统计方法进行分析、解决工作场所中的障碍问题,以达到改善工作品质、提高工作效率及降低成本的目的。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS选题的背景名词定义:2、尿标本：按检查的目的分为：

按留取时间分为：1、尿常规1、晨起第一次尿液2、尿沉渣红细胞计数及分类2、晨起第二次尿液3、24小时尿蛋白、尿液理化性质分析3、随机尿4、尿微量蛋白、尿蛋白五项分析4、24小时尿液5、尿本周氏蛋白、特异性抗体κ、λ轻链6、中段尿培养、药敏试验等其中，规范采集24小时尿标本最为困难。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本15263主题选定目标设定计划拟定解析现状把握计划（plan）主题选定4对策拟订7实施与效果确认标准化检讨与改进89点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本RESEARCHBACKGROUNDS甘特图30%40%20%10%点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本15263主题选定目标设定计划拟定解析现状把握计划（plan）主题选定4对策拟订7实施与效果确认标准化检讨与改进89点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS流程图1、分析导致问题的步骤所在2、对相关步骤与内容设置查检表点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS现状把握2017年3月份我院五病区不合格尿标本原因检查表合格率=合格次数/检查的总次数×100%

=（278-32）/278×100%

=88.49%引起尿标本不合格因素发生次数（n）所占比例（%）累计百分比（%）1、护士因素1031.2531.252、患者因素928.1359.383、外勤人员送检不当618.7578.134、医师因素39.3687.495、检验科处理标本不当26.2593.746、留取标本容器质量问题13.1396.877、系统衔接漏洞13.13100点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS现状把握2017年3月份我院五病区不合格尿标本原因的数据柏拉图引起尿标本不合格因素发生次数（n）所占比例（%）累计百分比（%）1、护士因素1031.2531.252、患者因素928.1359.383、外勤人员送检不当618.7578.134、医师因素39.3687.495、检验科处理标本不当26.2593.746、留取标本容器质量问题13.1396.877、系统衔接漏洞13.13100点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本15263主题选定目标设定计划拟定解析现状把握计划（plan）主题选定4对策拟订7实施与效果确认标准化检讨与改进89点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS目标设定1.改善前各类尿标本留取合格率为88.49%2.目标值=现况值+改善值

=现况值+(1-现况值)x改善重点x圈能力

目标值=88.49%+（1-88.49%）×78.13%×71.5%=94.91%3.改善幅度=（目标值-现况值）/现况值

=（94.91%-88.49%）÷88.49%

=7.26%7.26%点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本15263主题选定目标设定计划拟定解析现状把握计划（plan）主题选定4对策拟订7实施与效果确认标准化检讨与改进89点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS解析（鱼骨图）点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本解析（要因鱼骨图）点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS解析（真因验证）引起尿标本不合格因素发生次数（n）所占比例（%）累计百分比（%）1、护士因素522.7322.732、患者因素627.27503、外勤人员送检不当418.1868.184、医师因素313.6481.825、检验科处理标本不当29.0990.916、留取标本容器质量问题14.5495.457、系统衔接漏洞14.54100点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本解析（真因分析鱼骨图）点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本15263主题选定目标设定计划拟定解析现状把握计划（plan）主题选定4对策拟订7实施与效果确认标准化检讨与改进89点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS拟定对策问题点原因分析对策方案评价总分采行提案人实施时间负责人对策编号可行性经济性圈能力如何提高住院患者各类尿标本留取合格率护士宣教不到位责任护士发放尿标本试管的同时发放“尿样采集宣教牌”403036106√2017.7.1-7.21对策一详细讲解留取的方法、注意事项384032110√

7.1-7.21对策五护士告知次晨送标本的时间与地点,404036116√

7.22-8.12对策一检查太多影响留取每个病室卫生间内明显、清晰的标本留取图解种类。383836112√

7.22-8.12对策二不知晓留取的重要性护士及医生共同解释留标本的必要性及留样检查的重要性383832108√

8.13-9.2对策一年迈者无法自行留取购买合适的容器、坐便架,方便年老体弱患者留取标本。403832110√

8.13-9.2对策三为老年人提供老花镜,看清文字说明,以便正确留取。36303399√

7.22-8.12对策三标本漏导致尿量不足注意督促外勤人员及时规范送检尿标本。364036112√8.13-9.2对策四点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS对策拟定策略一策略五策略四策略三策略二点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本对策一对责任护士发放尿标本试管的同时发放“尿样采集宣教牌”，告知次晨送标本的时间与地点，并与医生共同解释留标本的必要性及留样检查的重要性点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS对策二每个病室卫生间内明显、清晰的标本留取图解种类。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS对策三购买合适的容器、坐便架,方便年老体弱患者留取标本。为老年人提供老花镜,看清文字说明,以便正确留取。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS对策四护士注意督促外勤人员及时规范送检尿标本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS对策五护士使用检验科制定的《用户告知信息手册》点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本15263主题选定目标设定计划拟定解析现状把握计划（plan）主题选定4对策拟订7实施与效果确认标准化检讨与改进89点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS效果确认有形成果引起尿标本不合格因素发生次数（n）所占比例（%）累计百分比（%）1、护士因素522.7322.732、患者因素627.27503、外勤人员送检不当418.1868.184、医师因素313.6481.825、检验科处理标本不当29.0990.916、留取标本容器质量问题14.5495.457、系统衔接漏洞14.54100点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS效果确认有形成果进步率为8.28%点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS效果确认目标达标率目标达标率=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100%

=(95.82%-88.49%)/(94.91%-88.49%)×100%=114.17%进步率进步率=(改善后－改善前)/改善前×100%=(95.82%-88.49%)/88.49%×100%

=8.28%点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS效果确认编号评价活动前活动后活动成项目长正

平均平均/负向1责任心24.625↑2自信心24.25↑3积极性24↑4解决问题能力2.54↑5团队凝聚力34.5↑6沟通协调2.54.25↑7幸福感2.54↑8品管手法1.54.625↑无形成果点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本15263主题选定目标设定计划拟定解析现状把握计划（plan）主题选定4对策拟订7实施与效果确认标准化检讨与改进89点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS标准化点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本15263主题选定目标设定计划拟定解析现状把握计划（plan）主题选定4对策拟订7实施与效果确认标准化检讨与改进89点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本研究背景RESEARCHBACKGROUNDS检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向目标设定目标的选定与工作目标相符，提高住院患者各类尿标本留取的合格率应充分相信自己的改善能力解析善用各种方法从各种角度进行分析，综合临床现状分析期望能灵活运用QCC工具对策拟定群策群力拟定的对策可操作性高，可直接