新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿窒息

Perinatalasphyxia定义出生后短时期内未能建立有效的自主呼吸，并伴有一系列呼吸、循环障碍的临床表现。（低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒）

新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一2国内的发生率为3%~5%，每年将近有60~100万新生儿发生窒息，因窒息致残者15～20万（20％）全世界每年新生儿死亡数390万，其中29％死于窒息概述3病因（Etiology）

影响到母体和胎儿间

血液循环和气体交换

的任何原因

脐带、胎盘分娩4

年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病妊娠高血压综合征孕母因素

多胎妊娠5脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈6前置胎盘胎盘早剥梗塞胎盘老化、7

胎头吸引

产钳助产

臀位

产程中用药不当

产程延长或急产

分娩因素8早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病

先天性畸形

胎儿因素9临床表现

宫内窘迫（产前）胎心先快后慢（>160或<100次/分）胎动先剧烈后减弱，甚至消失羊水有胎粪污染，呈黄绿或者墨绿色10新生儿窒息（产时）

Apgar评分系统

皮肤颜色（Appearance）心率（Pulse）对刺激反应（Grimace）肌张力（Activity）呼吸（Respiration）11重度0~3分轻度4~7分正常8~10分生后1分钟、5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分

窒息分度1213缺氧后多脏器损害（产后）中枢神经系统：缺氧缺血性脑病、颅内出血心血管：心肌缺血、心源性休克、心衰呼吸：羊水或胎粪吸入综合征(MAS)、RDS或呼吸暂停肾脏：急性肾小管坏死、肾静脉栓塞胃肠道：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎代谢：高或低血糖、低钠、低钙、高钾血症14

新生儿缺氧缺血性脑病

Hypoxic-IschemicEncephalopathy

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。

定义16围生期窒息是最主要的病因病因缺氧是核心17脑血流改变缺氧缺血→脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常发病机制18缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑血流改变19

缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损

大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤20

脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高

血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少

颅内出血缺血性脑损伤21脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解组织中乳酸堆积

能量产生能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性22细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑水肿23

临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度24脑水肿图1生后24h图2生后7d图1示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清

脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰

脑水肿消失辅助检查-B超25头颅MRI重度HIE（生后3d）双侧弥漫性脑水肿，白质信号增高，灰质变薄，灰白质分界消失26丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）重度HIE（生后3月）27重度HIET2WIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号28客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断辅助检查-脑电图在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等29有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心<100次，持续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分，并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7诊断标准30排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上

确诊同时具备以上4条

拟诊病例第4条暂不能确定者目前尚无早产儿HIE诊断标准！

31支持治疗维持良好的通气维持脑和全身良好的血液灌注维持血糖正常（4.16～5.55mmol/L）对症治疗控制惊厥治疗脑水肿新生儿期后治疗：康复治疗

HIE的治疗32缺氧后多脏器损害（产后）中枢神经系统：缺氧缺血性脑病缺氧是核心诊断要严格符合标准无特效治疗，对症支持治疗重度HIE患儿预后差33新生儿窒息治疗应由产、儿科共同协作训练有素人员和处于备用状态的器械整个过程分秒必争、但不应慌乱以呼吸、心率、肤色三项指标为依据Apgar评分不是决定是否开始复苏的指标采用ABCDE方案34Airway(30秒)尽量吸净呼吸道粘液-基础Breathing(30秒)建立呼吸,增加通气-关键Circulation(30秒)维持正常循环,保证足够的心输出量Drug(30秒)药物治疗Evaluation评价

A是根本，B是关键，E贯穿于整个复苏过程中35注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循

循环往复，至完成复苏36出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏!37初步复苏步骤保暖擦干刺激清理呼吸道

要求在生后30秒内完成摆好体位

38摆好体位:复苏时正确和不正确的头位

头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线39清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔40擦干用温热干毛巾快速揩干全身

41

刺激刺激新生儿呼吸的可行方法42给氧

30秒持续性中心性青紫

新生儿呼吸暂停气囊面罩或气管插管正压通气

自主呼吸不充分青紫心率<100bpm继续有自主呼吸

评估心率心率>100bpm减少并停止正压人工呼吸

心率<100bpm气囊面罩正压人工呼吸

43气管插管正压通气30秒后心率持续＜60次∕分胸外心脏按压拇指或手指的放置胸外心脏按压

双拇指按压胸骨体下1∕3处，频率为90次∕分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1／3。44肾上腺素扩容纠酸血管活性药物

药物治疗45

体温、呼吸、心率血压、尿量、肤色窒息所致多器官损伤

复苏后观察监护并发症严重转运NICU46预后窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用