三、胆石症课件

胆石症1/5/20241.解剖结构附贴于肝的脏面，右侧腹直肌外缘与第9肋软骨相交处梨形，薄壁囊状底、体、颈Hartmann袋

Calot三角肝内毛细胆管—肝内左右肝管—肝外左右肝管—肝总管+胆囊管--胆总管---十二直肠大乳头(Oddi括约肌)胆总管：粗：0.6~0.8cm

长：6----8cm1/5/20242.1/5/20243.

生理功能胆汁的生成和代谢胆汁的生理功能乳化脂肪协助脂溶性维生素吸收抑制病菌、毒素刺激肠蠕动中和胃酸胆囊的生理功能浓缩、贮存胆汁排出胆汁分泌功能1/5/20244.1/5/20245.定义：指发生在胆囊和胆管的结石。1/5/20246.胆石症一.概述其临床表现取决于胆结石的部位，是否有胆道梗阻和感染等因素，是一个泛指的病名。不同部位的结石在其病因、临床表现和治疗方法有许多差异。美国胆结石发病率为10%，主要是胆囊胆固醇结石；我国的发病率是0.9%～10%，由胆色素结石转变为胆固醇结石为主。

1/5/20247.胆石病在我国是常见病，随着饮食结构改变、年龄的增长发病率增高，女性比男性多见(3F)，胆囊结石的发病率高。1/5/20248.按结石所在的部位可分胆囊结石（多见）、肝外胆管结石和肝内胆管结石（图12--26）。胆囊结石病人约占全部胆石病人的50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。1/5/20249.1/5/202410.按胆石的成分可分为胆固醇结石胆色素结石和混合性结石3种。胆固醇结石以★胆固醇为主要成分，由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。胆色素结石以胆红素为主，其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。1/5/202411.

胆结石的分类：按结石的化学成分分类可分为三种类型：1.胆固醇类结石，含胆固醇为主，占90%以上，形状多样，呈白色或黄色，剖面呈放射状结晶，X线平片不显影；主要位于胆囊内；2.胆色素类结石，以胆色素为主，胆固醇含量＜45%，形状不一，呈红褐色或黒褐色，剖面有年轮状结构，主要位于胆管内，与胆道感染有关，X线平片不显影；

胆囊结石1/5/202412.

3.混合性结石，胆固醇、胆红素和钙盐组成，胆固醇＜70%，多面形或圆形，淡黄色或棕黄色，剖面多呈环状结构。含钙量高时，X线平片可显影。肝内胆管结石1/5/202413.病因①胆道感染:细菌、寄生虫②代谢异常：胆固醇过多或胆盐、卵磷脂过少③饮食因素：④其他：妊娠、肥胖、习惯静坐1/5/202414.胆石症和胆道感染

cholelithiasis胆道结石

细菌入侵繁殖

胆汁淤积胆道炎症1/5/202415.结石部位及类型代谢异常+胆道感染

胆固醇结石（代谢异常胆囊中）胆色素结石（胆道感染胆管中）1/5/202416.病理变化胆囊积液急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆汁性腹膜炎1/5/202417.1、胆囊结石：①大多数无症状②无梗阻时：上腹不适、隐痛、饱胀感。★饱餐、进食油腻食物后加剧，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。多伴有恶心、呕吐。③合并胆囊炎时：墨菲（Murphy）征阳性临床表现1/5/202418.1/5/202419.Murphy征用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止见于急性胆囊炎1/5/202420.2、肝外胆管结石：少数无症状，但当结石阻塞胆管合并急性胆囊炎时，出现典型的临床表现，称为★夏科（Charcot）三联征。即腹痛、寒战高热、黄疸腹部检查：胆囊肿大、腹膜炎体征1/5/202421.3、肝内胆管结石：与肝外胆管结石相似，如无胆管阻塞时，可长期无症状，如胆汁引流受阻，腹部隐痛、胀痛、并向肩部放射合并感染时寒战、高热。检查时可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。1/5/202422.（四）辅助检查1、实验室检查：合并感染时白细胞、中性粒↑胆管结石者肝功能异常1/5/202423.胆道疾病特殊检查影象学检查

B超：

X-Ray检查：腹部平片、术中及术后造影其他纤维胆管镜、CT、MRI等1/5/202424.2．B超检查★首选方法。对胆囊结石的诊断准确率高达95%以上；对肝外胆管结石的诊断准确率80%左右；根据胆管有无扩张、扩张部位及程度，可对黄疸的原因进行定位和定性诊断。1/5/202425.1/5/202426.

CT

可以显示肝胆系统不同水平、不同层面的图像。CT诊断胆囊结石不如超声检查。

优点：可提供胆道扩张的范围、梗阻的部位，胆囊、胆管和胰腺肿块的图像。

1/5/202427.壶腹部癌胆总管扩张肝门部胆管癌1/5/202428.3．经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。1/5/202429.方法：PTC是在X线或超声介导下，穿刺肝内扩张的胆管并注入造影剂，显示梗阻近端胆道，以便判断梗阻的部位和原因。

PTBD是在PTC的基础上借助导丝向扩张的肝内胆管置入导管，减压并引流胆道。意义：达到诊断，术前减黄，改善肝功。1/5/202430.1/5/202431.ERCP4、经内镜胰胆管造影在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准在ERCP的基础上，可进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。1/5/202432.1/5/202433.5．术中或术后胆道造影胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。术后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前，一般常规行胆道造影。1/5/202434.术中、术后胆道造影1/5/202435.6．胆道镜检查可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余结石，可经T管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石。1/5/202436.诊断要点病史临床表现辅助检查：B超、化验1/5/202437.处理原则非手术治疗手术治疗急性化脓梗阻性胆管炎：抗休克，积极准备手术，切开胆总管，解除梗阻，引流胆汁1/5/202438.处理原则1、非手术治疗急性期半坐卧位禁食胃肠减压补液解痉止痛抗感染1/5/202439.其他：溶石、排石、体外冲击波碎石1/5/202440.溶石治疗一般限于15mm以下结石；碎石一般限于单枚顶多三枚结石，总体积不超过20mm；3mm以下结石才可能排出体外。

1/5/202441.2、手术治疗胆囊切除：常用胆囊造瘘术、胆总管切开T管引流术胆肠吻合术、肝叶切除术、腹腔镜1/5/202442.胆囊切除术适应症：胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊肿瘤

1/5/202443.

1/5/202444.T管护理1/5/202445.T管护理

胆道疾病手术治疗时，应用T型管引流，使胆汁经引流管进入肠道或分流至体外，以保证胆总管缝合处不致因胆总管内压力过高而使胆汁外溢，同时可促进炎症的消退，有利于愈合，防止狭窄、梗阻等并发症的发生。1/5/202446.3．T管引流的护理凡切开胆管的手术，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；1/5/202447.②引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外；③支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等；④经T管溶石或造影等。应按一般引流管护理原则进行护理，特别注意以下几个方面：1/5/202448.（5）拔管：T管一般放置2周左右，如无特殊情况可以拔管。拔管前必须先试行夹管1~2天，夹管时注意病