婴幼儿哮喘课件

婴幼儿哮喘喘息综合症喘息是一症状并非疾病哮喘是喘息综合症的代表40﹪婴儿和儿童早期有反复喘息60﹪~70﹪在儿童中-后期缓解若8~14岁仍有症状个体-哮喘(英)Peat跟踪8~10岁,16.1﹪吸入组胺气道异常,2年后8.8﹪,12~14岁为6.3﹪,提示多数有喘息随年齡增大不一定发展成真正哮喘(澳)哮喘的定义哮喘是一种气道慢性炎症多种诱发因素如感染、过敏原等导致肥大细胞、嗜酸细胞、T淋巴细胞等多种炎性细胞被激活,释放介质和细胞因子综合作用的结果。嗜酸性粒细胞肥大细胞T淋巴细胞等气道慢性炎症气道高反应性气道缩窄喘息、呼吸困难等支气管平滑肌痉挛水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道高反应

概述我国27省(市)1988～1990年抽样调查,发病率0.11﹪～2.03﹪,个别地区5﹪,以1～6岁较多,大多在3岁内起病。全世界有1亿多人患哮喘,近10年美、英、法等哮喘患病率(尤其是儿童)及死亡率有所上升。支气管哮喘的现狀全球有1.5亿患者近10~20年间各地哮喘患病率上升近1倍82~96年美国患病率增加58.6﹪,死亡率增加55.6﹪90~20年美国哮喘医疗费从62~126.9亿美元上海90年患病率1.79﹪,20年4.52﹪,增加152﹪儿童哮喘脱课1010万天/年(全球)病因复杂,受遗传和环境的双重影响多基因遗传过敏体质环境哮喘患病率上升因素变应原暴露增加:尘螨、花粉、猫、狗、蟑螂、大豆、硬売果、乳品大气污染,被动吸烟呼吸道病毒感染-变性、坏死、脱落、N暴露卫生假说:生活水平提高,生活方式改变,免疫改变发病机制基本特征:气管高反应性基本病变:气管慢性(变应性)炎症免疫因素:神经精神因素:内分泌因素:遗传学背景诱发因素发病机制基本特征:气管高反应性基本病变:气管慢性(变应性)炎症免疫因素:神经精神因素:内分泌因素:遗传学背景:诱发因素:过敏原＋特异性IgE肥大细胞、嗜酸性细胞脱颗粒白三烯C、D、E平滑肌收缩粘膜水肿分泌物增加支气管狭窄哮喘Th2型T细胞IL-4IL-5促进IgE生成嗜酸性粒细胞分化成熟气管高反应性发病机制基本特征:气管高反应性基本病变:气管慢性(变应性)炎症免疫因素:神经精神因素:内分泌因素:遗传学背景:诱发因素:胆碱能神经肾上腺素能神经NANC迷走神经张力↑β-肾上腺素受体功能↓α-肾上腺素能神经反应性↑支气管平滑肌收缩、腺体分泌↑哮喘发病机制基本特征:气管高反应性基本病变:气管慢性(变应性)炎症免疫因素:神经精神因素:内分泌因素:遗传学背景:诱发因素:发病机制基本特征:气管高反应性基本病变:气管慢性(变应性)炎症免疫因素:神经精神因素:内分泌因素:遗传学背景:诱发因素:发病机制基本特征:气管高反应性基本病变:气管慢性(变应性)炎症免疫因素:神经精神因素:内分泌因素:遗传学背景:诱发因素:临床表现大多数为呼吸道病毒感染诱发,起病较缓慢接触过敏原后急性过程刺激性干咳、大量白粘痰、呼气性呼吸困难、哮吼声重症:呼吸困难加剧、呼吸音明显↓、哮鸣音消失哮喘持续状态:24小时咳嗽变异性哮喘实验室检查外周血嗜酸性粒细胞增高X线检查正常胸片肺气肿实验室检查外周血嗜酸性粒细胞增高X线检查肺功能测定换气流率和潮气量降低残气容量增加血气分析皮肤试验诊断与鉴别诊断婴幼儿哮喘年龄＜3岁,喘息反复发作,按计分法(见表),总分≥5分确诊评分标准喘息发作≥3次3分肺部哮鸣音2分喘息症状突然发作1分其他特应性体质1分1分一、二级亲属中哮喘病史1分诊断与鉴别诊断儿童哮喘

年龄≥3岁喘息反复发作双肺哮鸣音,呼气延长平喘药治疗有显效除外其它原因诊断与鉴别诊断咳嗽变异型哮喘

咳嗽持续或反复发作>1个月平喘药治疗咳嗽发作缓解过敏史,家属史,变应原试验气道高反应性除外其它原因诊断与鉴别诊断毛细支气管炎支气管淋巴结结核呼吸道异物防治去除病因控制发作:解痉抗炎,缓解支气管平滑肌痉挛,减轻气道粘膜水肿和炎症,减少粘痰分泌婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案预防复发治疗原则长期持续规范个体化哮喘治疗目标控制哮喘症状至最轻,乃至无任何症状.使哮喘发作次数减至最少,甚至不发作肺功能接近正常吸入

2激动剂用量减至最少,乃至不用活动不受限制,与正常人一样生活、工作、学习所用药物副作用最小,乃至没有预防发展为不可逆性气道阻塞儿童哮喘治疗药物理想特点婴幼儿有较好的安全性作用时间长口服有效既有抗炎效应亦能减轻症状对过敏性鼻炎和过敏性荨麻疹有效JohnoWarner如何衡量哮喘的控制?哮喘控制功能状态?白天症状?缺课时间?夜间觉醒?肺功能?口服使用快速缓解剂?医疗资源使用?病人依从性?炎症控制?治疗满意度?影响因素控制指标如何评价哮喘控制的实际疗效实际效果=疗效x顺应性口服vs吸入服用次数副作用花费病人受教育程度起效速度吸入技术平衡有效性和安全性风险药物的副作用利益药物的疗效控制发作:支气管扩张剂糖皮质激素β肾上腺素能受体兴奋剂,激活腺苷酸环化酶→细胞合成cAMP↑→支气管平滑肌松弛、肥大细胞膜稳定茶碱类药物,抗炎、抑制肥大细胞和嗜酸性细胞脱颗粒、刺激儿茶酚胺释放抗胆碱药物,有较持久解痉效果、可长期给药胆碱能神经肾上腺素能神经NANC迷走神经张力↑β-肾上腺素受体功能↓α-肾上腺素能神经反应性↑支气管平滑肌收缩、腺体分泌↑哮喘控制发作:肾上腺皮质激素目前治疗哮喘最有效的药物,增加cAMP合成,阻止白三烯、前列腺素、血栓素能介质释放,抑制血小板激活因子生成可预防和抑制及降低气管反应性。过敏原＋特异性IgE肥大细胞、嗜酸性细胞脱颗粒白三烯C、D、E平滑肌收缩粘膜水肿分泌物增加支气管狭窄哮喘AdaptedfromHayDWPetalTrendsPharmacolSci16:304-309,1995.AdaptedfromHayDWPChest1997;111(Suppl2):35S-45S;LemanskeRFJAMA1997;278(22):1855-1873;HayDWPetalTrendsPharmacolSci1995;16:304-309.气道上皮粘液分泌增加粘液吸收减少阳离子蛋白感觉纤维平滑肌收缩收缩和增生炎性细胞(如肥大细胞,嗜酸性细胞)血管

水肿白三烯

嗜酸性细胞浸润防治去除病因控制发作:解痉抗炎,缓解支气管平滑肌痉挛,减轻气道粘膜水肿和炎症,减少粘痰分泌婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案预防复发婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案级数症状夜间症状长期预防药物四级严重持续持续有症状，体力活动受限频繁每日用药，吸入型皮质激素＞1mg/日或吸入丁地去炎松＞1mgBid，如需要加用皮质激素qodpo三级中度持续每日有症状，每日应用β2激动剂，发作时影响活动＞1次/周每日用药，吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎松≤1mgBid二级轻度持续≥1次/周，但＜1次/日＞2次/月每日用药或吸入皮质激素（200-400ug）或色甘酸钠一级间隙发作＜1次/周，间歇期无症状≤2次/月不需任何药物婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案级数症状夜间症状长期预防药物频繁持续有症状,体力活动受限Ⅳ级严重持续每日用药,吸入型皮质激素＞1mg/日或吸入丁地去炎松＞1mgBid,如需要加用皮质激素qodpo婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案级数症状夜间症状长期预防药物四级严重持续持续有症状，体力活动受限频繁每日用药，吸入型皮质激素＞1mg/日或吸入丁地去炎松＞1mgBid，如需要加用皮质激素qodpo三级中度持续每日有症状，每日应用β2激动剂，发作时影响活动＞1次/周每日用药，吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎松1≤mgBid二级轻度持续≥1次/周，但＜1次/日＞2次/月每日用药或吸入皮质激素（200-400ug）或色甘酸钠一级间隙发作＜1次/周，间歇期无症状≤2次/月不需任何药物婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案级数症状夜间症状长期预防药物＞1次/周每日有症状,每日应用β2激动剂,发作时影响活动Ⅲ级中度持续每日用药,吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎松1≤mgBid婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案级数症状夜间症状长期预防药物四级严重持续持续有症状，体力活动受限频繁每日用药，吸入型皮质激素＞1mg/日或吸入丁地去炎松＞1mgBid，如需要加用皮质激素qodpo三级中度持续每日有症状，每日应用β2激动剂，发作时影响活动＞1次/周每日用药，吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎松≤mgBid二级轻度持续≥1次/周，但＜1次/日＞2次/月每日用药或吸入皮质激素（200-400ug）或色甘酸钠一级间隙发作＜1次/周，间歇期无症状≤2次/月不需任何药物婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案级数症状夜间症状长期预防药物＞2次/月≥1次/周,但＜1次/日Ⅱ级轻度持续每日用药或吸入皮质激素(200-400ug)或色甘酸钠婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案级数症状夜间症状长期预防药物四级严重持续持续有症状，体力活动受限频繁每日用药，吸入型皮质激素＞1mg/日或吸入丁地去炎松＞1mgBid，如需要加用皮质激素qodpo三级中度持续每日有症状，每日应用β2激动剂，发作时影响活动＞1次/周每日用药，吸入型皮质激素400-800ug/日或吸入丁地去炎松≤mgBid二级轻度持续≥1次/周，但＜1次/日＞2次/月每日用药或吸入皮质激素（200-400ug）或色甘酸钠一级间隙发作＜1次/周，间歇期无症状≤2次/月不需任何药物婴幼儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案级数症状夜间症状长期预防药物≤2次/月＜1次/周,间歇期无症状Ⅰ级间歇发作不需任何药物防治去除病因控制发作:解痉抗炎,缓解支气管平滑肌痉挛,减轻气道粘膜水肿和炎症,减少粘痰分泌婴幼儿哮喘长期管理阶梯式方案预防复发预防复发免疫治疗:脱敏方法,每周一次持续2年免疫调节疗法胸腺肽中医中药等色甘酸钠:每次吸入10-20mgTid-Qid,4-6周无效停用酮替酚:＜3岁0.5mgBid,＞3岁1mgqd6周无效停用仙特明激素吸入疗法:6月─2年或更长时间自我管理教育:理、微生物学们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学---------人类医学。不同于现代医学，不同于传统中医，金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。编辑本段医学的分类学内科学外科学泌尿科学妇产科学儿科学老年医学眼科学耳鼻喉科学口腔医学传染病学皮肤医学神经医学精神病学肿瘤医学急诊医学麻醉学护理学家庭医学性医学临终关怀学康复医学保健医学听力学。现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系-东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系——灵魂医学soulmedicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生医学研究医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。基础医学包括：医学生物数学,医学生物化学,医学生物物理学,人体解剖学,医学细胞生物学,人体生理学,人体组织学,人体胚胎学,医学遗传学,人体免疫学,医学寄生虫学,医学微生物学,医学病毒学,人体病理学,病理生理学,药理学,医学实验动物学,医学心理学,生物医学工程学,医学信息学,急救学,护病学,新中心法则。临床医学包括：临床诊断学实验诊断学.影像诊断学+放射诊断学+超声诊断学+核医诊断学*临床治疗学职能治疗学化学治疗学生物治疗学血液治疗学组织器官治疗学饮食治疗学物理治疗学语言治疗学心理治疗编辑本段医学的起源手术治疗中、西医学的起源大致相同。主要包括：①救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；②生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；③医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在《论圣病》中说：“被人们称为‘神圣的’疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病