原发性支气管肺癌-1课件

原发性支气管肺癌1肺癌在支气管和肺肿瘤中的重要地位支气管、肺肿瘤：良性（如错构瘤、畸胎瘤）恶性原发性支气管肺癌--占恶性肿瘤98%以上其它恶性（淋巴瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤等）—占0.2-2%肺癌在所有恶性肿瘤中的重要地位1．肺癌为当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一、死亡率高2．肺癌的发病率和死亡率有明显的增高趋势

1/6/20242

病因1/6/20243吸烟

1．吸烟：公认是肺癌的重要危险因素。与吸烟量、吸烟年限、开始吸烟的年龄等有关。

2．戒烟：戒烟使肺癌的危险性减低，与戒烟年份有关。

3．被动吸烟：是女性肺癌的重要危险因素。★

纸烟中含有各种致癌物质，如苯并芘★

经病理学证实：吸烟与支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异形变密切相关。1/6/20244职业致癌因子石棉、无机砷化合物、镍冶炼、煤烟、焦油空气污染被动吸烟、燃料燃烧、烹调、废气、沥青等电离辐射大剂量的电离辐射。饮食与营养维生素A、β胡萝卜素的缺乏。其他结核引起的疤痕癌1/6/20245按解剖学部位分类

1．中央型肺癌段支气管以上至主支气管鳞癌和小细胞未分化癌多见2．周围型肺癌段支气管以下以腺癌多见1/6/20246按组织学分类

鳞状上皮细胞癌较大支气管粘膜上皮老年男性，吸烟中央型多，管腔内生长倾向，支气管狭窄，肺不张，阻塞性肺炎。易变性坏死，形成空洞脓肿。生长缓慢，转移晚。切除机会多，5年生存率高，对放疗、化疗不如小细胞未分化癌敏感。小细胞未分化癌嗜银细胞或干细胞40-50岁，吸烟肺门附近的大支气管倾向粘膜下层生长，侵犯管外肺实质。生长快，侵袭力强，远处转移早。对放疗和化疗比较敏感。有内分泌和化学受体功能

大细胞未分化癌未分化癌肺门附近或肺边缘的支气管，转移较小细胞未分化癌晚

手术机会较大

腺癌粘膜上皮或腺上皮女性多，吸烟关系不大

肺边缘小支气管粘液腺，周围型多。富血管，局部浸润和血行转移较鳞癌早。1/6/20247细支气管-肺泡癌属肺腺癌的特殊类型，因生长方式和临床表现比较特殊，故单独分类。病因不明，有认为与慢性炎症和肺间质纤维化有关。好发于中年，男女比例相近。发生于细支气管粘膜上皮和肺泡上皮，肉眼上呈弥漫型或结节型。前者为弥漫播散小结节或大片炎症样浸润，后者为肺内孤立性圆形病灶。可引起淋巴和血行转移，但较一般腺癌少见。单发者转移慢，手术机会多。1/6/20248临床表现1/6/20249（一）由原发肿瘤引起的症状

咳嗽

刺激性干咳或少量粘液痰，并感染呈粘液脓性。高音调金属音---特征性的阻塞性咳嗽。肺泡细胞癌---大量粘液痰

咯血中央型多见。痰中带血。

喘鸣支气管部分阻塞---局限性喘鸣

胸闷、气急

肿瘤引起支气管狭窄，支气管管外受压，或胸腔、心包腔受累积液，或肺部广泛受累等。

体重下降

肿瘤毒素和消耗，感染、疼痛所致的食欲减退。

发热

肿瘤坏死，继发感染。1/6/202410（二）肿瘤局部扩展引起的症状胸痛侵犯胸膜、肋骨、胸壁、压迫肋间神经等。呼吸困难肿瘤压迫大气道，吸气性呼吸困难。咽下困难侵犯或压迫食管。声音嘶哑压迫喉返神经。上腔静脉压迫综合征侵犯纵隔压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛和头昏或眩晕。Horner综合征肺尖部的肺癌称上沟癌，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。1/6/202411病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。1/6/202412（三）由癌远处转移引起的症状转移至脑、中枢神经系统头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状，颅内高压。转移至骨骼

疼痛或压痛。转移至肝

厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸和腹水等。转移至淋巴结

锁骨上淋巴结常见。1/6/202413（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现肥大性肺性骨关节病

多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病，多见于鳞癌。切除肺癌后，症状减轻或消失，肿瘤复发又可出现。分泌促性激素引起男性乳房发育。分泌促肾上腺皮质激素样物引起Cushing综合征。分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症。神经肌肉综合征包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。常见于小细胞未分化癌。高钙血症转移致骨骼破坏或异生性甲状旁腺样激素引起。多见于鳞癌。肺癌手术切除，血钙恢复正常，肿瘤复发又升高。1/6/202414实验室及其他检查1/6/202415胸部X线检查最重要的一种方法：发现肿物，提供诊断和治疗依据。

癌本身的征象：（1）中央型：肺门肿块，边缘毛糙，有时有分叶表现。“S”型典型征象。（2）周围型：早期呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，易误诊为炎症或结核。如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高，边缘清楚常呈分叶状，有切迹或毛刺。（3）癌性空洞的特点：空洞壁较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面。1/6/202416肺门肿块，边缘毛糙，有时有分叶表现。“S”型典型征象。1/6/2024171/6/2024181/6/202419肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高，边缘清楚常呈分叶状，有切迹或毛刺。1/6/2024201/6/202421空洞壁较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面。1/6/202422支气管阻塞引起的征象：（1）局限性肺气肿；（2）段或叶的肺不张；（3）阻塞性肺炎。肺泡细胞癌（单个结节性、弥漫性）肿瘤侵犯的表现

骨质破坏、膈高位和矛盾运动、心包积液等。1/6/2024231/6/202424电子计算X线机体层显像（CT）

优点：发现普通X线检查不能显示的解剖结构：如心脏后、脊柱旁沟、肺尖、近膈面下和肋骨头部位。辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大螺旋CT能发现大于3mm病灶磁共振显像

评估肿瘤与心脏大血管的关系1/6/2024251/6/2024261/6/2024271/6/2024281/6/202429放射性核素扫描放射性核素肿瘤显像（亲肿瘤的标记化合物作显像剂），放射免疫肿瘤显像（肿瘤抗原或相关抗体作显像剂），正电子发射计算机体层扫描技术（PET）对肿瘤进行定位、定性诊断。化验检查如癌胚抗原

1/6/202430纤维支气管镜检查

获取组织学证据的重要手段对近端气道内的肿瘤行纤支镜刷检结合钳夹活检（90-93%）对远端气道内不能直接窥视者在荧光屏透视引导下性纤支镜肺活检

★对外周病灶：可在多面荧光屏或CT或B超引导下经胸壁穿刺吸引（但各自有受限处）。1/6/2024311/6/2024321/6/202433痰脱落细胞检查获取组织学证据非小细胞癌较小细胞肺癌的阳性率高，一般在70-80%左右。开胸肺活检经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均未能确立细胞学诊断者，可考虑开胸肺活检。活体组织检查如浅表淋巴结活检、胸膜活检等；纵隔镜、胸腔镜。1/6/2024341/6/202435诊断1/6/202436特别对40岁以上长期重度吸烟有下列情况者应作为可疑肺癌对象进行有关排癌检查：(P131)（1）无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；（2）原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；（3）持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；（4）反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；（5）原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗感染治疗效果不显著者；（6）原因不明的四肢关节疼痛及杵状趾指；（7）X线的局限性肺脓肿或段、叶性肺不张；（8）孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；（9）原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；（10）无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者；（11）肺外表现者。1/6/202437鉴别诊断1/6/202438肺结核（1）肺结核球与周围型肺癌鉴别：多见年轻患者，无症状，位于结核好发部位（上叶后段和下叶背段）。边清，可有包膜，密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随访观察中多无明显改变。如有空洞形成，多为中心性空洞，洞壁规则，较薄，直径少超过3cm。（2）肺门淋巴结结核与中央型肺癌鉴别：肺门淋巴结结核多见于儿童或老年，多有发热等结核中毒症状，结核菌素试验多呈强阳性。抗结核药物治疗有效。（3）急性粟粒性肺结核与弥漫性肺泡癌鉴别：发病年龄相对较轻，有发热等全身中毒症状。胸片上病灶为大小一致、分布均匀、密度较淡的粟粒结节。而肺泡癌两肺多有大小不等的结节状播散灶，边界清楚，密度较深，进行性扩大和发展，且有进行性呼吸困难。（4）结核性胸膜炎与恶性胸水鉴别:1/6/202439肺炎

与癌性阻塞性肺炎鉴别：

肺炎起病急骤，先有寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗菌治疗有效，病灶吸收迅速而完全。肺脓肿与癌性空洞继发感染鉴别：原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，常有寒战、高热、咳嗽、咯痰、咳大量脓臭痰，周围血像白细胞总数和中性粒细胞分类计数增高。胸片上空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变。癌性空洞常先有咳嗽、咯血等肿瘤症状，然后出现咳脓痰、发热等继发感染的症状。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和脱落细胞学检查可以鉴别。1/6/202440临床分期1/6/202441肺癌的TNM分期标准

T：代表原发肺部病灶N：代表区域性淋巴结的转移M：代表远处转移隐性肺癌：TXN0M00期：Tis原位癌Ⅰ期：T1N0M0T2N0M0Ⅱ期：T1N1M0T2N1M0Ⅲa期：T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0

Ⅲb期：任何TN3M0；T4任何N，M0Ⅳ期：任何T任何NM1

1/6/202442治疗1/6/202443原则一般将肺癌分为非小细胞肺癌（包括鳞癌、腺癌、大细胞癌）和小细胞肺癌两大类。二者的治疗原则不同。非小细胞肺癌治疗原则：Ⅰ-Ⅲa期采用以手术为主的综合治疗，Ⅲb期放疗为主的综合治疗，化疗为主。小细胞肺癌的治疗原则：以化疗为主，辅以手术和（或）放疗1/6/202444手术治疗术式：楔形切除、肺段切除术、肺叶切除术、一侧肺切除、受累淋巴结切除等非小细胞肺癌：Ⅰ及Ⅱ期以治愈为目标的手术切除。以同侧纵隔淋巴结受累为特征的Ⅲ期行原发病灶及受累淋巴结手术切除。鳞癌较腺癌及大细胞肺癌的术后效果好。小细胞肺癌：多有转移，主张先化疗、后手术。1/6/202445化学药物治疗适应证：小细胞肺癌、Ⅳ期非小细胞肺癌、辅助手段。尤小细胞肺癌具高度反应性。方案选择：小细胞肺癌---EP/CAV/VP-CP/CAVP-16/NP非小细胞肺癌---CAP/MVP/EP/NP/TP/ICE/GC1/6/202446放射治疗方式：根治性---病灶局限、因解剖原因不便手术或患者不愿手术者。姑息性---抑制肿瘤发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状。效果：小细胞效果较好，其次为鳞癌和腺癌。禁忌症：全身情况太差，有严重心、肺、肝、肾功能不全者。1/6/202447第十三章睡眠呼吸暂停综合征

sleepapneasyndrome,SAS1/6/202448【概论】睡眠呼吸暂停综合征（SAS）是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。病情发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常等严重并发症。1/6/202449【流行病学】在40岁以上人群中：美国SAS患病率为2％－4%，男性多于女性，老年人患病率高；西班牙为1.2％－3.9％；澳大利亚高达6.5％；日本约1.3％－4.2％；我国上海约为3.6％。1/6/202450【定义】

睡眠呼吸暂停综合征（SAS）是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或者呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时以上。1/6/202451SAS分型

阻塞型（OSAHS）：口腔和鼻腔无气流，但胸腹式呼吸仍存在。中枢型（CSAS）：口腔和鼻腔无气流，同时胸腹式呼吸也不存在。混合型（MSAS）：指一次呼吸暂停中，开始时出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停。1/6/202452病因和发病机制（一）中枢性睡眠呼吸暂停综合症（CSAS）1。单纯少见，仅有10%；2。多数为有神经系统或运动系统病变。常见于脊髓灰白质炎、脑炎、枕骨大孔发育畸型、膈肌病变、肌强直性营养不良等等。3。发病机制：可能与①呼吸中枢受抑制，对各种刺激的反应性降低；②中枢神经系统对低氧血症和其它病理状态下引起的呼吸反馈控制不稳定；③呼气与吸气转换机制异常等。1/6/202453病因和发病机制（二）阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合症(OSAHS)OSAHS占SAS的大多数。多数有上呼吸道特别是鼻、咽部狭窄的病理基础，如：鼻炎、鼻息肉、扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长过粗、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍和小颌畸形等，还有甲低、肢端肥大症等等。发病机制：与睡眠状态下，上呼吸道软组织、肌肉的可塌陷性增加有关，此外，与神经和体液、内分泌等因素的综合作用有关。1/6/202454临床表现（一）白天临床表现嗜睡头晕乏力精神行为异常晨起头痛个性变化性功能减退1/6/202455临床表现（二）夜间临床表现打鼾呼吸暂停憋醒多动不安多汗遗尿睡眠行为异常1/6/202456临床表现（三）全身器官损害表现高血压冠心病肺心病和呼吸衰竭缺血性或出血性脑血管病精神异常，如狂躁性精神病或抑郁症糖尿病1/6/202457CSAS和OSAHS的临床特点中枢型阻塞型正常体型失眠、嗜睡少见睡眠时经常醒觉轻度、间歇打鼾抑郁轻微性功能障碍多数肥胖困倦、白天嗜睡睡眠时很少醒觉鼾声很大智力损伤、晨起头痛、夜间遗尿性功能障碍1/6/202458体征

1、CSAS可有原发病的相应体征。2、OSAHS的体征：肥胖（BMI＞28）；颈围＞40cm；鼻甲肥大；鼻中隔偏曲；下颌短小；下颌后缩；悬雍垂肥大；扁桃体和增殖体肥大；舌体肥大。1/6/202459实验室和其它检查1.血液检查病程长的可有红细胞和血红蛋白的增加2.动脉血气分析低氧血症、高碳酸血症3.胸部X线检查4.肺功能检查5.心电图1/6/202460诊断一、临床诊断二、多导睡眠图（PSG）PSG监测是确诊SAS的金标准，并能确定其分类及病情轻重。病情分度AHI（次/小时）夜间最低SaO2（%）轻度中度重度5-2021-40＞4085-9080-84＜801/6/202461病因诊断