小儿病毒性心肌炎诊治进展课件

小儿病毒性心肌炎诊治进展一、临床诊断依据

(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征(二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一)(三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴 动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波(四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性新修订的病毒性心肌炎诊断标准1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订二、病原学诊断依据

(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下 之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1．分离到病毒2．用病毒核酸探针查到病毒核酸3．特异性病毒抗体阳性1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订新修订的病毒性心肌炎诊断标准(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低4倍以上2．病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订新修订的病毒性心肌炎诊断标准三、确诊依据(一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同 时或l～3周有病毒感染的证据支持诊断者(二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性 心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断 为病毒性心肌炎(三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊， 根据病情变化，确诊或除外心肌炎

1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订新修订的病毒性心肌炎诊断标准三、确诊依据 (四)应除外风湿性心肌炎中毒性心肌炎先天性心脏病结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害甲状腺功能亢进症原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症先天性房室传导阻滞心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变新修订的病毒性心肌炎诊断标准

心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。新修订的病毒性心肌炎诊断标准小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征

按病情的轻重分为三种类型

轻型：多数患儿有心脏自觉症状如心悸、胸闷、心前区不适等，体检可有心音低钝。多数心电图无明显改变或呈一过性异常；心脏大小正常，无心力衰竭和心源性休克。

中型：心电图有明显异常，或有奔马律，或有气促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表现。

重型即暴发型

按起病情况、临床经过和转归分为五种类型

无症状型：临床无明显症状，多数ECG无明显改变，但心肌酶谱检查，尤其肌钙蛋白可发现心肌损害证据，分子生物学技术可找到病毒侵袭心肌的依据

心律失常型：临床较多见，以心律失常为主要表现

心脏扩大和心力衰竭型

暴发型

猝死型

小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征

病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题实际临床工作中，儿童VMC诊断分2步首先确定有无VMC存在病原学诊断病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题心肌炎可因轻重临床表现悬殊较大轻者无症状暴发型可在数小时或数天猝死（早期ECG类似心肌梗塞，且变化快，可出现严重心律失常） 我院6例暴发型VMC，均有上感史，其中5例以精神萎糜，明显乏力，面色极度苍白，多汗为主症，极短时间发生阿-斯综合征、心源性休克及心功能不全。1例以反复惊厥为首要表现，临床误为癫痫。病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题心电图的诊断价值可有各种ECG改变，缺乏特异性ECG异常，诊断VMC的重要指标之一；儿童VMC常见的ECG异常：异位节律（室早最多），ST-T改变，房室传导阻滞等ECG异常≠VMCECG正常，诊断VMC应慎重病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题Holter的诊断价值24h监测，更多心电信息（10-16万个心动周期）新出现或有动态变化的心电图异常，对VMC的诊断意义更大提高心律失常的检出率对心律失常定性，定量分析发现一过性或潜在危险性心律失常监测心律失常的昼夜变化规律及其与活动的关系病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题超声心动图的诊断价值常规Echo监测心脏大小及心功能观察局部室壁运动彩色多普勒组织成像（DTI）监测心肌运动速度以反映心功能的新技术（1993）94例VMC常规Echo显示16例（17%）局部室壁运动减弱；而DTI与正常儿比较均有不同程度的减弱可监测VMC的治疗和预后病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题放射性核素的诊断价值９９锝心肌断层显像(SPECT)非门控门控(SPECT)：可观察室壁运动，能较直观地表现病变心肌的部位，形态，范围和程度，较非门控的敏感性和特异性更高正电子发射扫描（PET）可观察心肌细胞活性病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值心肌酶谱心肌酶谱正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶谱增高也可见于其他非心血管疾病强调“同功酶”对心肌损伤的诊断价值

CK—MB

，α—羟丁酸脱氢酶(α—HBDH)等只要病变活动，酶就会持续增高，可监测病程丙酮酸激酶（PK）同CK—MB糖原磷酸化酶（GAPP）心肌损伤早期指标病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值非酶类蛋白血清标志物心肌肌钙蛋白T或I(特异性较CK-MB高）

心肌肌球蛋白

肌红蛋白敏感性高而特异性差，可为阴性指标心源性脂酸蛋白微小心肌损伤指标，敏感性高病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题小儿VMC重要的鉴别诊断

β－受体功能亢进症学龄期及青春发育期儿童，女性多见具交感神经兴奋症状，多样性，易变性ECG多为窦性心动过速及ST—T改变Holter监测，有明显昼夜规律，白天活动时ECG改变明显，夜间入睡后减轻或消失心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性除外其他器质性心脏病病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题小儿VMC重要的鉴别诊断

心脏神经症学龄期及青春发育期儿童，女性多见较多心血管功能失调的症状，其中以呼吸困难，心悸、胸痛、乏力为常见常同时有神经官能症及植物神经功能紊乱的表现与症状繁多相反，常缺乏有意义的阳性体征未发现器质性心脏病及其他疾病的实验证据病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题小儿VMC重要的鉴别诊断心内膜弹力纤维增生症

多见于婴儿以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也可发生心源性休克，心脏明显扩大超声心动图显示心内膜增厚，弹力纤维增生本病也可能是VMC的发展结果病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题小儿VMC重要的鉴别诊断原发性扩张性心肌病慢性起病，无急性心肌炎病史以心功能不全为主要表现，以左室大心腔，小开口为主要特征心肌酶谱多正常多认为是VMC迁延演变而致，12%与VMC有关病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题病原学诊断气管吸出物多种病毒的PCR检测，与心内膜活检结果相似据文献报道，轮状病毒肠炎时心肌损害的发生率高达50～70%，已成为婴幼儿VMC常见病因之一，且年龄越小心肌损害的发生率越高

病原学治疗病毒唑柯萨奇病毒

阿昔洛韦水痘或疱疹病毒更昔洛韦巨细胞病毒干扰素

柯萨奇病毒或腺病毒

黄芪病毒性心肌炎的治疗进展营养心肌及抗氧化治疗

大剂量维生素C治疗1.6-二磷酸果糖(FDP)环磷酸腺苷（cAMP)辅酶Q10ATP、辅酶A、细胞色素C卡托普利(Catopril)维生素E病毒性心肌炎的治疗进展免疫调节治疗

丙种球蛋白IVIG

减弱免疫反应，直接清除病毒，改善左室功能，

提高生存率典型用法：1g/kg（12h缓滴）X2d

美国（1990始）为VMC常规用药确切疗效有待更多病例病毒性心肌炎的治疗进展肾上腺皮质激素的应用

目的：减轻心肌炎症，减少瘢痕形成，抗休克，

改善心肌功能和机体一般状况临床上对应用激素仍有争议一般不宜常规应用，尤其早期VMC

多用于重症病例心源性休克

III度房室传导阻滞重症心力衰竭其他治疗无效暴发型VMC病毒性心肌炎的治疗进展心律失常的治疗

期前收缩早博不多，无症状，多不给药物

若早搏较多，有症状或ECG呈多源者治疗

SVTVMC多为房性或交界性

VT需及时治疗

房室传导阻滞高度或III度

营养心肌+IVIG+甲强冲击（15-40mg/kg·d×3d）异丙肾

临时起搏→永久起搏病毒性心肌炎的治疗进展心律失常的治疗房室传导阻滞高度或III度

制定治疗方案需综合分析病因病程是否经过有效治疗HolterECG有无AVB间断出现经济能力

北医有多例CAVB＞2months恢复病毒性心肌炎的治疗进展Thankyouforyourattention1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectioushepatitis）称为甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）称为乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著《三因极一病证方论》一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的《医学纲目》和王肯堂的《证治准绳》，清代吴谦等编著的《医宗金鉴》和陈梦雷主编的《古今图书集成·医部全录》等。王清任著《医林改错》，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著《温疫论》，叶天士著《温热病篇》，吴鞠通著《温病条辨》等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的《本草纲目》，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的‘信息－能量－物质’的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集－阴阳集的分形分维数，五行分形集－五行集的分维数；分形藏象五系统－暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观－新提出的第三哲学观：相似观－分形论等。还包括近代针灸经络的发