CRRT置换液配方及调整

连续性肾脏替代治疗置换液的配方及调整整理课件主要内容CRRT根本概念及原理CRRT置换液的根本组成CRRT置换液类型及常用配方CRRT置换液配方的调整整理课件CRRT相关根本概念肾脏替代治疗(Renalreplacementtherapy,RRT)利用血液净化技术去除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法血液透析(hemodialysis,HD)弥散血液滤过(hemofiltration,HF)对流血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)弥散+对流整理课件连续性肾脏替代治疗(Continuousrenalreplacementtherapy,CRRT):治疗持续时间

≥24h，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整连续性静脉静脉血液滤过(Continuousveno-venoushemofiltration,CVVH):去除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分CRRT相关根本概念整理课件弥散对流吸附500500050000透析：弥散根底上的溶质去除滤过：对流根底上的溶质与水分去除吸附：炎性介质、内毒素、毒物CRRT的根本作用原理与机制分子量整理课件CRRT置换液的根本组成组成原那么：应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质根本一致。成分种类成分浓度pH值渗透压整理课件机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度单位(mmol/L)血浆组织间液细胞内液Na+14214510K+44.1155Ca(游离45%)2.51.25<1Mg2+1115磷离子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.0整理课件CRRT置换液配制原那么无致热原电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方?ICU中血液净化的应用指南?中华医学会重症医学分会整理课件常用置换液类型醋酸盐乳酸盐碳酸氢盐枸橼酸盐整理课件醋酸盐置换液醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。优点：稳定、可储存，利于商品化生产。缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率目前已不推荐使用整理课件乳酸盐置换液乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子优点：稳定、可储存研究认为乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症病症的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异*。*SchetzM.TheAcuteDialysisQualityInitiative--partVII:fluidcompositionandmanagementinCRRT.AdvancesinRenalReplacementTherapy2002,9(4):282-289整理课件乳酸盐置换液缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降〔如肝功能衰竭〕时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。正常肝脏代谢乳酸的能力为100mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估(Ⅲ级证据)。仅适用于肝功能正常患者。(?ICU中血液净化的应用指南?中华医学会重症医学会分会)整理课件乳酸盐配方——林格乳酸盐溶液乳酸盐缓冲液：Na+135mmol/L乳酸盐25mmol/LCa2+1.5~3mmol/L根据病情需要，酌情补充钙、镁和钾不含葡萄糖成分现已较少应用整理课件碳酸氢盐置换液优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。研究说明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT*。

*BarenbrockM,eta1.EffectsofbicarbonateandIactatebufferedreplacementfluidsoilcardiovascularoutcomeinCVVHpatients.KidneyInt,2000,58:1751-1757.整理课件碳酸氢盐置换液HCO3-易分解，需临时配制。钙溶液不宜参加碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(Ⅰ级证据)。重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级)?ICU中血液净化的应用指南?中华医学会重症医学会分会整理课件碳酸氢盐配方——Kaplan配方两组交替输入不含葡萄糖成分不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。有学者认为该配方仅适用于CVVH，而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。整理课件碳酸氢盐配方——协和医院配方根据电解质水平再做相应调整,如低钙可静脉补充10%葡萄糖酸钙,高钾可不加KCl,酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸。糖尿病减少葡萄糖用量。

NS2000mL

GS(5%)500mL

NaHCO3(5%)125mL

MgSO4(25%)1mL

葡萄糖酸钙(10%)10mL

KCl(10%)5mL整理课件碳酸氢盐配方——Port配方整理课件Port配方酌情参加KCl(10%)含Na量较高，是考虑到TPN中Na+含量偏低的缘故必要时可将NS1000mL换为0.45%NaCl，Na+浓度可降低19mmol/L整理课件Port配方的缺陷操作繁琐电解质成分也不是按照最正确比例恒定输入整理课件季氏改进Port配方同一通道同步输入，B液不参加A液中，以免发生离子沉淀。整理课件优点：离子浓度准确，NaHCO3在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。缺点：与Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易导致高血糖；容易出现碳酸钙沉淀，影响所配溶液的离子浓度，并堵塞管路滤器影响效果；A，B液体相差较大，输液速度比例不易控制，最终电解质成分无法实现按最正确比例恒定输入，影响治疗效果。季氏改进Port配方整理课件南京军区总院改进PORT配方不同通道同步输入，B液与A液不混合，有效防止离子沉淀。缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐整理课件南京军区总院配方成分和浓度成分参考浓度(mmol/L)计算浓度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535渗透压305*按参加KCl(10%)12mL计算整理课件上海中山医院配方及成分配方用量（mL）成分参考浓度(mmol/L)计算浓度(mmol/L)NS2500Na+140139.8注射用水1000K+4.24.2GS(50%)10Cl-105.1105葡萄糖酸钙(10%)40Ca2+2.42.4KCl(10%)12Mg2+0.81.6MgSO4(25%)3葡萄糖9.77.3NaHCO3250HCO3-3939渗透压301305整理课件陕西省人民医院改进PORT配方配成A、B两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好的作用。张增政等.血液净化碳酸盐置换液配制应用方法研究.中国血液净化，2004.整理课件枸橼酸盐置换液枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗(Ⅳ级证据)(?ICU中血液净化的应用指南?中华医学会重症医学会分会)整理课件枸橼酸盐溶液用于CVVHACD-A配方输入血滤管路动脉端分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠(二水)294.12275枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1000mLACD—A整理课件枸橼酸盐溶液用于CVVH通常采用前稀释置换液中不含钙成分体积(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%)125葡萄糖酸钙(10%)20MgSO4(25%)3KCl(15%)5GS(50%)ACD—A整理课件简化局部枸橼酸抗凝的置换液配方置换液离子浓度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸橼酸根11.077.27葡萄糖11.111.1输速(mL/h)200030004%枸橼酸钠直接参加置换液输入速度170mL/h可根据体重、凝血功能监测情况调整速度150~190mL/h陈珊莹等.简化局部枸橼酸抗凝在CVVH中的应用.中国危重病急救医学杂志，2021,22(5):313-316整理课件枸橼酸盐溶液用于CVVH补充葡萄糖酸钙(10%)必要时可补充MgSO4(25%)输入血滤管路静脉端监测指标滤器后管路游离Ca0.2~0.4mmol/L外周V或A游离Ca1~1.2mmol/LACD—A整理课件枸橼酸盐置换液优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。整理课件CRRT置换液配方的调整整理课件计算浓度时所需物质的分子量成分分子式分子量氯化钠NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸钙[CH2OH(CHOH)4COO]2Ca430氯化钾KCl74.5氯化钙CaCl2111硫酸镁MgSO4120碳酸氢钠NaHCO384整理课件计算的方法：举例：氯化钠分子量58.5，即1mol氯化钠为58.5g，即1000mol=58.5g1gNaCl=1000/58.5=17.09mmol改进的PORT配方中含有3000mlNaCl，浓度为0.9%，即27gNaCl，共461.43mmol碳酸氢钠的分子量为84，即1mol碳酸氢钠为84g，即1000mol=84g1gNaHCO3=1000/84=11.9mol改进的PORT配方中含有250mlNaHCO3，浓度为5%，即12.5g，共148.75mmol改进的PORT配方共4270ml，即4.27L，Na浓度为〔461.43+148.75〕/4.27=142.87mmol/l计算置换液的离子浓度的方法整理课件置换液配方的调整——葡萄糖浓度超滤液每日可丧失葡萄糖40~80g[1]RRT过程中胰岛素分泌受抑制,导致血糖升高[2]以PORT配方或改进PORT配方为根底,根据患者血糖水平及营养状况调整调整GS(5%)与注射用水的比例(1:2至2:1不等)——总量为1000mL将GS(5%)全部替换为注射用水，酌情参加GS(50%)10~20mL，葡萄糖终浓度为6.5~13mmol/L(每增加1mL那么浓度升高0.65mmol/L)。[1]DrumlW.Metabolicaspectsofcontinuousrenalreplacementtherapies.KidneyInt,1999,56(Suppl72):S56.[2]张志刚.连续性血液净化过程中血糖变化的观察及临床意义.中华医学会2021年全国重症医学研讨会论文集整理课件置换液配方的调整——电解质浓度Na减小血浆/置换液浓度差，减缓血钠变化速度，防止严重组织细胞损伤超滤量对血钠浓度影响Ca通常置换液维持>1.5mmol/LCaCl2(10%)葡萄糖酸钙(10%)枸橼酸置换液应不含Ca，滤器后补充整理课件置换液配方的调整——电解质浓度K：低钾血症发生率4%~24%可适当提高K浓度P：CRRT对磷酸盐去除率高置换液通常不含磷低磷血症发生率17.6%~65.1%可酌情补磷整理课件置换液配方的调整——pH值和渗透压pH值：

反映的是溶液中氢离子的浓度——酸碱度渗透压：每升液体或每千克水中溶质的溶度正常人血浆的渗透压约为

280~295mOs