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文档简介
第页共页工伤赔偿协议书分期付工伤赔偿协议书甲方：（单位名称）法定代表人（或授权代表）：联系地址：电话：乙方：（员工姓名）身份证号码：联系地址：电话：鉴于甲方与乙方发生劳动争议，双方经友好协商一致，达成以下协议：一、事故经过及责任认定1.事故经过：2.责任认定：二、赔偿金额及支付方式1.甲方同意支付给乙方的赔偿金额为人民币（大写）_____________________元整（￥______________元整）。2.赔偿金额分期支付，具体如下：（请根据实际情况填写）分期付款期数金额（元）支付日期第一期第二期第三期第N期合计3.乙方同意，甲方将赔偿金以银行转账方式直接支付至乙方提供的指定银行账户。乙方应提供准确的银行账户信息。4.乙方同意，在第一期支付前，将提供身份证、银行卡复印件等相关证件以供甲方核验。三、赔偿金的用途限制乙方同意，由于工伤赔偿金是为了补偿乙方因工伤所遭受的损失，乙方在使用工伤赔偿金时，应遵守以下限制：1.乙方只能将工伤赔偿金用于：（请根据实际情况填写）-医疗费用的支付；-康复治疗及康复费用的支付；-营养费；-护理费；-购买工具、器材、辅助装置等与工伤后的康复有关的费用；-工资损失的补偿；-因工伤引起的残疾、伤残或死亡的赔偿；-劳动能力鉴定费；-诉讼费用；-其他根据法律法规规定应支付的费用。2.乙方在使用工伤赔偿金时，应及时保存与该费用有关的所有支出凭证，且应向甲方提供费用支出明细。四、协议的保密条款双方同意，除非法律法规另有规定，本协议中的所有条款内容应严格保密，未经双方书面同意，任何一方不得向第三方透露或披露。五、合同变更和解除1.双方同意，在本协议期限内，任何一方不得擅自变更或解除本协议，如有需要变更或解除的情况，应通过友好协商解决。2.本协议签订后，如发生下列情况之一，任何一方有权解除本协议：（请根据实际情况填写）-甲方或乙方任何一方提前通知对方解除协议；-甲方或乙方在付款期限内未按照本协议约定支付或接受相应款项。六、争议的解决本协议适用中华人民共和国法律。因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应友好协商解决；协商不成的，应向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本协议自双方签字之日起生效，并具有法律效力。2.本协议一式两份，甲方和乙方各
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