左洛复心血管安全性课件

左洛复心血管平安性合肥市精神病医院朱丽抑郁症与心血管疾病的关系抑郁障碍心血管疾病心血管疾病与抑郁病症常同时存在，相互影响抑郁病症可能是心血管疾病的一种心因性反响，也可能是心血管疾病诱发的抑郁障碍江开达.中国抑郁防治指南.北京大学医学出版社.2007,6抑郁显著增加心血管事件风险与未合并抑郁的人群相比，抑郁显著增加心血管事件风险0.511.522.533.544.550vanMelleJP,etal.PsychosomMed.2004Nov-Dec;66(6):814-22抑郁患者vs非抑郁患者非抑郁患者风险更高抑郁患者风险更高OROR(95%CI)全因死亡率2.38(1.76,3.22)心血管死亡率2.59(1.77,3.77)心血管事件发生率1.95(1.33,2.85)抑郁引起心血管事件的病理生理机制生物学机制行为机制

心脏自律性改变共同的遗传易感性

HPA轴活性增强血小板活化儿茶酚胺水平升高

5-HT水平升高炎症过程

ω-3脂肪酸水平降低精神应激引起缺血

TCA类抗抑郁药的毒性

饮食因素缺乏运动药物依从性差缺乏社会支持不健康的生活方式抑郁引起心血管事件的潜在的机制MaryA.Whooley,etal.JAMA.2006June28;295(24):2874–2881.HPA:下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴TCA:三环类抗抑郁药及早治疗抑郁更有效降低心血管死亡风险早期抑郁病症心血管死亡风险更大0.511.522.533.544.550BarthJ,etal.PsychosomMed.2004Nov-Dec;66(6):802-13抑郁患者vs非抑郁患者非抑郁患者风险更高抑郁患者风险更高OROR(95%CI)抑郁症状持续3个月至2年2.24(1.39,3.6)抑郁症状持续大于2年1.78(1.12,2.83)抑郁症持续6个月至2年2.61(1.53,4.47)国内外指南推荐用药在选择药物治疗方面，SSRIs、SNRIs及NaSSAs治疗心血管疾病伴有的抑郁障碍较为平安，尤其是SSRIs中的舍曲林江开达.中国抑郁防治指南.北京大学医学出版社.2007,6LichtmanJH,etal.Circulation.2021;118;1768-1775;NICE.2021对近期发生过心肌堵塞及不稳定型心绞痛的患者，选择舍曲林具有最正确的循证医学证据——NICE舍曲林是冠心病患者的一线抗抑郁用药——AHA&APA2021——中国抑郁障碍防治指南AHA:美国心脏病学会APA:美国精神病学会NICE:英国国家健康与临床优化研究所NaSSA:NE及特异性5-HT能抗抑郁药5-HT:5羟色胺NE:去甲肾上腺素SSRIs:选择性5-HT再摄取抑制剂SNRIs:选择性5-HT及NE再摄取抑制剂左洛复文拉法辛西酞普兰奈法唑酮帕罗西汀氟伏沙明氟西汀CYP1A2CYP2D6CYP2C9/10CYP2C19CYP3A3/4•••••+++•++++++•+++•••••—+++•••••+++++••••+++•无或极小的影响(<20%)*；+轻度影响(20%-50%)*；++中度影响(50%-150%)*；+++重大影响(>150%)**该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比％美国门诊抑郁诊治指南第二版中对于抗抑郁药对P450酶影响的比较SecondEdition:OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePrimary-CarePractitioner左洛复对P450酶的影响小，不影响合并用药•+++SADHART研究显示:左洛复是唯一具有心血管平安性循证医学证据的抗抑郁药AHA/APA对冠心病抑郁的共识SADHART研究阿司匹林91％β受体阻断剂78％他汀类85％硝酸盐类66％ACEI53％

入选患者罹患多种疾病患者同时服用多种药物既往史充血性心力衰竭12%冠状动脉搭桥术43%既往心肌梗死

43%伴发疾病高血压61%糖尿病

43%高血脂

70%平均每例患者服用11种药物，5种心血管药物GlassmanAH,etal.JAMA.2002Aug14;288(6):701-709.2008年IF31.718SADHART研究：左洛复显著改善心血管疾病患者的抑郁病症且不影响心脏功能LVEF：左心室射血分数(评价心泵血功能的重要指标)有效率§(％)左洛复在心血管病高危患者中抗抑郁疗效确切左洛复抗抑郁同时不影响心脏功能所有患者抑郁复发严重抑郁＊p=0.01p=0.003p=0.001左洛复抚慰剂§终点时CGI≤2；

＊先前2次发作且HAMD>18的患者GlassmanAH,etal.JAMA.2002Aug14;288(6):701-709.左洛复有效治疗血管疾病伴抑郁的老年患者高血压组(HTN)血管疾病组(VASC)无血管疾病组(NoVASC)4周8周12周终点有效率＊(%)＊有效:自基线HAM-D-17减分率≥50%HAM-D-17:17项汉密尔顿抑郁量表左洛复的疗效不受共病、合并用药的影响K.RANGARAMAKRISHNAN,etal.Prog.Neuro-PsychopharmacoL&BioLPsychiat.2001,Vol.25,pp.347-361HTNVASCNoVASC年龄68.668.967.3合并用药种类4.84.92.9平均剂量mg/d79.491.278.42008年IF2.638高血压组(HTN)血管疾病组(VASC)无血管疾病组(NoVASC)4周8周12周终点有效率＊(%)＊有效:CGI-I评分≤2CGI-I:临床总体印象改善度量表左洛复的疗效不受共病、合并用药的影响K.RANGARAMAKRISHNAN,etal.Prog.Neuro-PsychopharmacoL&BioLPsychiat.2001,Vol.25,pp.347-361HTNVASCNoVASC年龄68.668.967.3合并用药种类4.84.92.9平均剂量mg/d79.491.278.4左洛复有效治疗血管疾病伴抑郁的老年患者左洛复显著改善冠心病抑郁患者的抑郁病症左洛复抚慰剂基线20周BDI评分均值P＜0.001CPizzi,etal.ClinPharmacolTher.2021Nov;86(5):527-32BDI:Beck抑郁量表，共有21项条目，自我报告形式的自评量表。10≤评分≤19：抑郁病症为轻度，20≤评分≤28：抑郁病症为中度，29≤评分≤63：抑郁病症为重度。改善：患者抑郁病症评定等级下降2008年IF7.586左洛复显著改善ACS抑郁患者的抑郁病症左洛复抚慰剂所有患者抑郁复发患者P＜0.003N=186N=183N=60N=52第24周患者有效率＊(%)ACS：急性冠脉综合征，包括74%心梗及26%不稳定心绞痛患者＊有效:临床总体印象改善度量表(CGI-I)≤2P＜0.01SwensonJR,etal.AmJCardiol.2003Dec1;92(11):1271-62008年IF3.905左洛复在包括心脑血管疾病的多种躯体疾病共病抑郁的老年患者中的疗效、平安性和耐受性肯定Sheikh,etal.JAmGeriatrSoc.2004;52:86-92.研究设计多中心试验，共入选752名年龄>60岁的重症抑郁患者其中442名患者共病糖尿病、心脑血管疾病、关节炎研究结果左洛复各抗抑郁疗效指标均显著优于抚慰剂无论有无共患躯体疾病，左洛复抗抑郁的疗效相似未发现左洛复与躯体疾病治疗之间的相互干扰无论有无共患躯体疾病，不良事件和停药率低，两组之间无区别，和在年轻人中常见的不良事件类似有关老年抑郁的最大规模的抚慰剂对照试验Thelargestplacebo-controlledtrialinlate-lifedepression2008年IF3.80550607080心率(bpm)PR间期(ms)8090100110QRS持续时间(ms)400420440QTc间隔(ms)010203040VPC(室性早搏复合波)左洛复抚慰剂msVPC>100bpm百分比(%)6080100120140舒张压150160170180190200收缩压血压(mmHg)SADHART研究：左洛复对各项主要心脏平安性指标无明显影响Glassman,etal.JAMA.2002Aug14;288(6):701-709.第16周时左洛复组主要心脏平安性指标与抚慰剂组无显著差异左洛复治疗血管疾病共病抑郁患者平安性好心血管疾病共病组不良事件的严重程度，因减量或不良事件提前终止治疗与无共病组相比无明显变化K.RANGARAMAKRISHNAN,etal.Prog.Neuro-PsychopharmacoL&BioLPsychiat.2001,Vol.25,pp.347-361因不良事件终止治疗因不良事件减量严重不良事件高血压组血管疾病组无共病组患者比例(%)HarveyBH,etal.SAfrMedJ.1997;87(Suppl4):540-50,552.产生镇静作用的患者比例(%)左洛复的镇静作用较轻老年人：防止摔倒左洛复停药反响少，仅为少量眩晕JClinPsychopharmacol.1996;16:356-362.发生停药反响的患者比例(%)停药反响发生率比较(n=50)(n=45)(n=43)左洛复显著减少急性冠脉综合征后抑郁患者血小板/内皮功能的活化VictorL.Serebruany,etal.Circulation.2003;108:939-944基线第6周第16周左洛复显著减少P选择素的释放左洛复显著减少β-血小板球蛋白的释放基线第6周第16周P=0.032P=0.034P=0.013β-血小板球蛋白水平(IU/mL)P选择素水平(ng/mL)Circulation:2021年影响因子14.595左洛复抚慰剂(N=28)(N=36)左洛复显著减少冠心病抑郁患者的炎症标记物，改善血小板和内皮功能P＜0.001P＜0.001P＜0.001P＜0.001左洛复显著降低CRP水平左洛复显著降低IL-6水平左洛复显著降低纤维蛋白原水平左洛复显著升高FMD水平CRP:C反响蛋白FMD:肱动脉流量介导的舒张CRP水平(mg/dL)IL-6水平(pg/mL)纤维蛋白原水平(mg/dL)FMD水平(%)基线随访第20周基线随访第20周基线随访第20周基线随访第20周左洛复抚慰剂CPizzi,etal.ClinPharmacolTher.2021Nov;86(5):527-32左洛复可能可作为心血管常用药的辅助用药抗血小板药他汀类ACEIβ-阻滞剂左洛复(N=47)抚慰剂(N=48)患者合并用药情况患者合并用药比例(%)舍曲林的治疗效应可能可以作为心血管常见用药的辅助治疗。令人惊奇的是，舍曲林可改善单独使用他汀类药物的冠心病患者的FMD！SADHART研究:左洛复显著降低严重心血管不良事件发生危险左洛复vs抚慰剂02.52.01.50.51.0左洛复更平安抚慰剂更平安死亡心梗心绞痛慢性心衰合计相对危险度相对危险度(95%CI)0.39(0.08-1.39)0.70(0.23-2.16)0.85(0.53-1.38)0.70(0.23-2.16)0.77

(0.51-1.16)Glassman,etal.JAMA.2002Aug14;288(6):701-709.左洛复显著改善抑郁复发患者的精神和情绪状态，且有改善体力受限和总体健康的趋势左洛复显著改善ACS抑郁患者的功能状态SF-36:36项健康调查精神状态SF-36评分变化均值总体健康体力受限情绪精神健康N=56N=50N=50